Fractura, hipercalcemia y algo más

AUTORES

1. Pablo Sampietro Buil. Residente MIR Medicina Interna, Hospital Royo Villanova, Sector Zaragoza I. Aragón, España.
2. Marta Casaus Mairal. Residente MIR Medicina Familiar y Comunitaria, Sector Zaragoza II. Aragón, España.
3. Ana López Lorente. Residente MIR Medicina Familiar y Comunitaria, Sector Zaragoza II. Aragón, España.
4. Lorena Alba Hernández, FEA Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Sector Zaragoza II. Aragón, España.
5. María Alfaro Vicente. Residente MIR Medicina Familiar y Comunitaria, Sector Zaragoza II. Aragón, España.
6. Andrea Barrado Ballestero. Residente MIR Medicina Familiar y Comunitaria, Sector Zaragoza II. Aragón, España.

RESUMEN

Se presenta el caso de un varón de 78 años que acude a urgencias por dolor en extremidad superior izquierda tras esfuerzo físico, objetivándose en la radiografía una fractura patológica de húmero proximal e ingresa para estudio. Los estudios iniciales revelaron múltiples lesiones osteolíticas diseminadas altamente sugestivas de enfermedad neoplásica, sin observarse tumor primario. Se realizó biopsia ósea de la fractura resultando negativa.

El paciente presentó posteriormente un episodio de hipercalcemia grave (17,2 mg/dl), con clínica de deterioro del nivel de conciencia, que requirió tratamiento intensivo hasta lograr la normalización de los valores séricos de calcio. Se decidió ampliar estudio con PET- TC, mostrando intenso hipermetabolismo en lesiones óseas, de las que se escogió la más accesible para realizar BAG.

Finalmente, la biopsia ósea obtenida de la pala ilíaca derecha estableció el diagnóstico de linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) con positividad inmunohistoquímica para CD45, CD20, CD19, BCL6, C-MYC y translocación de BCL6.

El caso fue derivado al servicio de hematología, iniciándose tratamiento con esquema R-CHOP.

Este caso pone de manifiesto la dificultad diagnóstica de ciertos tumores de órganos no sólidos, especialmente cuando se presentan como enfermedad metastásica. Resalta la necesidad de obtener una buena muestra para biopsia, incluso tras resultados iniciales negativos, para llegar a un diagnóstico definitivo que permita instaurar tratamiento específico de forma precoz.

PALABRAS CLAVE

hipercalcemia, linfoma, neoplasia oculta.

ABSTRACT

We present the case of a 78-year-old male who was admitted to the emergency department with left upper limb pain after physical exertion, with radiography revealing a pathological fracture of the proximal humerus, leading to hospitalization for further evaluation. Initial studies showed multiple disseminated osteolytic lesions highly suggestive of neoplastic disease, without evidence of a primary tumor. An initial bone biopsy of the fracture site was negative.

The patient subsequently developed severe hypercalcemia (17.2 mg/dl) with impaired consciousness, requiring intensive treatment until normalization of serum calcium levels was achieved. Further evaluation with PET-CT revealed intense hypermetabolic activity in bone lesions, from which the most accessible site was selected for biopsy.

Ultimately, a bone biopsy from the right iliac crest confirmed the diagnosis of diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), with immunohistochemistry positive for CD45, CD20, CD19, BCL6, C-MYC, and BCL6 translocation. The case was referred to the hematology department, where treatment with the R-CHOP regimen was initiated.

This case highlights the diagnostic challenges posed by certain non-solid tumors, particularly when presenting as metastatic disease. It underscores the importance of obtaining an adequate biopsy sample, even after initial negative results, in order to establish a definitive diagnosis and enable the timely initiation of specific therapy.

KEY WORDS

Hypercalcemia, lymphoma, neoplasms, unknown primary.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 78 años que acude a urgencias por dolor en extremidad superior izquierda tras realizar esfuerzo en domicilio. En la radiografía de húmero realizada durante su estancia en urgencias se objetiva: Fractura del cuello quirúrgico del húmero proximal izquierdo no consolidada y con formación de callo óseo hipertrófico. Alteración difusa de la densidad del húmero proximal de aspecto lítico permeativo/apolillado. Hallazgos sugestivos de fractura patológica. Dados los hallazgos se decide ingreso en el servicio de medicina interna para estudio y búsqueda de posible neoplasia oculta.

Antecedentes personales:

Médicos: Hipertensión arterial. Leucemia linfocítica crónica en 2003 en seguimiento por hematología. Melanoma maligno cutáneo en oreja derecha, nivel IV de Clark en 2009. Parálisis de Bell izquierda con lagoftalmos asociado. Neurinoma del acústico en oído izquierdo con cofosis post-intervención, recuperada. Bocio multinodular. Déficit de vitamina B12.Hernia de hiato no complicada.Artritis reumatoide.

Quirúrgicos: Resección radical de neurinoma mediante abordaje microquirúrgico retrosigmoideo. Exéresis de melanoma en oreja derecha. Colocación de pesa de oro de 1,2g en el párpado izquierdo.

Valoración multidimensional:

• Cognitiva: No deterioro cognitivo.
• Funcional: Parcialmente dependiente para actividades básicas de la vida diaria camina poco (desde hace un mes previo al ingreso por lumbalgia).
• Ambiental: Vive en domicilio con esposa. Soporte de hijos de la esposa que viven en otra ciudad

Tratamiento habitual: Esomeprazol 20mg 1-0-0; Hidroferol 0,266mg cada 15 días; Bisoprolol 2,5mg 1-0-0; Amlodipino 5mg 0-0-1; Valsartán/Hidroclorotiazida 320/12,5mg 1-0-0; Alopurinol 300mg 0-0-1; Tramadol/Paracetamol 75/650mg 1-1-1; Metamizol 575mg 0-1-1.

PROCESO DIAGNÓSTICO

Al ingreso se solicitan estudios de imagen y marcadores tumorales en analítica. En TC cérvico-toraco-abdomino-pélvico se objetivan:

Al asociar cuadro confusional durante la estancia en urgencias se decide ingreso a cargo de medicina interna para búsqueda de neoplasia oculta. Durante el ingreso se realiza TAC toracoabdominal con hallazgo de: esplenomegalia con lesiones hipodensas, en probable relación con su enfermedad de base (LLC). Fractura patológica del cuello quirúrgico del húmero izquierdo. Aplastamiento del cuerpo vertebral de L1. Lesión osteolítica con masa de partes blandas asociada a nivel del hueso ilíaco derecho 19 x 8 mm, sugestiva de malignidad, en probable relación con enfermedad secundaria.

Con estos hallazgos y dado que los resultados analíticos no arrojaban más sobre el posible diagnóstico del tumor primario se contactó en un primer tiempo con el servicio de radiología intervencionista, para intentar BAG de la lesión del hueso ilíaco, pero tras la valoración del caso no la consideraban accesible, por lo que se contactó con el servicio de traumatología y se realizó biopsia intraquirúrgica ósea de la fractura de húmero.

Los resultados de esta biopsia ósea fueron negativos para la malignidad.

Posterior a esta intervención y sin desencadenante aparente el paciente comienza con deterioro del nivel de consciencia y disartria de aparición subaguda, no presente al ingreso, por lo que se realiza TC craneal urgente y analítica. Los resultados del TC son normales, por los que se descarta ACV o hemorragia cerebral, pero en la analítica urgente destaca hipercalcemia, no conocida previamente, de hasta 17.2mg/dl. Ante este hallazgo se inicia tratamiento intensivo para la hipercalcemia grave con corticoides, diuréticos, ácido alendrónico y calcitonina^1,2.

Se realiza monitorización estrecha del paciente y analíticas seriadas con mejoría de los niveles séricos de calcio hasta su normalización, recuperación del nivel de consciencia y de la disartria^1,2.

Dado que las pruebas previas no habían sido rentables en cuanto al diagnóstico se decide solicitar PET-TC donde se observaron los siguientes resultados: Hipercaptación intensa focal en fundus gástrico (SUVmáx 23.87, DS 5), en colon transverso (SUVmáx 29.63, DS 5) y en región ileocecal (SUVmáx 22.88, DS 5). Sospechosos de malignidad. Lesión en húmero proximal izquierdo, afectando desde cabeza humeral a región diafisaria, con intenso metabolismo glicídico. Se extiende de forma extensa a partes blandas y paquetes musculares deltoideo y tríceps braquial (SUVmáx 32.79, DS 5). Asocia fractura patológica. Lesión osteolítica en hueso iliaco derecho con infiltración de partes blandas y de musculatura psoas e ilíaco anteriormente, y de paquetes glúteos en posterior, donde se extiende a tejido celular subcutáneo (SUVmáx 40.03, DS 5). Genera destrucción ósea de pala iliaca derecha, ala sacra homolateral y apósfisis transversa de L5.

Con los hallazgos del PET-TC se toman varias decisiones. Se comenta el caso de nuevo con radiología intervencionista, para valorar de nuevo si es viable realizar BAG, dados los cambios que parece haber en PET-TC respecto al TC convencional; además dadas las captaciones que se observan tanto en fundus gástrico como en colon transverso se decide solicitar gastroscopia y colonoscopia.

Finalmente, en los resultados de las biopsias se obtuvo el siguiente resultado: Linfoma difuso B de célula grande NOS. Con técnicas inmunohistoquímicas las células que proliferan muestran positividad inmunohistoquímica para: CD45 (ALC)+, CD20+, MUM-1 (+) focal, CD19+, BCL6+, CD43+ y C-myc + (+en>50%). Se realiza también estudio FISH para translocación de BCL-2, BCL-6 y C-MYC, con resultado positivo para translocación para BCL-6^3,4.

Con estos hallazgos se contacta con el servicio de hematología y el paciente comienza tratamiento con esquema de quimioterapia R-CHOP^5,6.

DISCUSIÓN

Este caso clínico presenta un escenario complejo ya que a pesar de que todos los estudios iniciales realizados, radiografía, TC-body orientaban hacia malignidad como primera opción diagnóstica la biopsia realizada resultó negativa a pesar de lo patológico de la fractura. Así se ilustra la dificultad de acceder a tejido representativo en lesiones dispersas o de difícil localización, especialmente en estructuras óseas. La presentación atípica obliga a considerar fuentes no sólidas de tumor primario o enfermedades hematológicas sistémicas, lo que complica la estrategia diagnóstica.

La decisión de realizar PET-TC posteriormente resultó clave, objetivándose múltiples captaciones sospechosas y finalmente permitiendo el diagnóstico definitivo, gracias a la toma de biopsias. Sin embargo, este hecho también pone de manifiesto que incluso las técnicas invasivas pueden fallar a la hora del diagnóstico.

La aparición de la hipercalcemia, sin otros hallazgos en el TC-body ayudó a tomar más en consideración el diagnóstico de síndrome linfoproliferativo.

CONCLUSIONES

Este caso evidencia la dificultad diagnóstica de las neoplasias hematológicas que debutan con fracturas patológicas e hipercalcemia. Resalta la necesidad de obtener muestras adecuadas, incluso tras biopsias negativas, y la utilidad del PET-TC para guiar el diagnóstico. Un abordaje multidisciplinar y persistente permite alcanzar un diagnóstico precoz y aplicar el tratamiento específico con impacto pronóstico favorable.

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