Fuga pleuroperitoenal en paciente en programa de diálisis peritoneal. A propósito de un caso

AUTORES

1. Isabel Jiménez Gonzalo. Residente de 4º año de Neumología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
2. Humberto Rey Gutama. Residente 4º año de Cirugía Torácica en el Hospital Universitario Miguel Servet. España.
3. Luisa Margarita Cabrera Pimentel. FEA de Neumología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
4. Pablo Junior Pérez Pérez. FEA de Medicina Familiar y Comunitaria. España.
5. Laura Martín Biel. Residente de 4º año de Neumología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
6. Cristina Alexandra Romero Espinosa. Residente de 4º año de Neumología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.

RESUMEN 

La fuga pleuroperitoneal como causa de derrame pleural es una complicación rara de la diálisis peritoneal pero que puede llevar a cambios de gran trascendencia en el manejo de estos pacientes. La sospecha diagnóstica debe existir ante todo paciente en diálisis peritoneal que presente cuadro de disnea y en el que se observa derrame pleural en la radiografía de tórax. Las pruebas habitualmente usadas y que contribuyen al diagnóstico incluyen el análisis del líquido pleural y pruebas de imagen que demuestren la comunicación pleuroperitoneal, habitualmente la gammagrafía con Tc-99. El tratamiento se basa fundamentalmente en el descanso peritoneal, pasando a hemodiálisis de forma temporal o definitiva.

PALABRAS CLAVE

Fuga pleuroperitoneal, diálisis peritoneal, derrame pleural.

ABSTRACT 

A pleuroperitoneal leak as a cause of pleural effusion is a rare complication of peritoneal dialysis, but it can lead to significant changes in the management of these patients. Diagnostic suspicion should be raised in any peritoneal dialysis patient who presents with dyspnea and shows pleural effusion on chest X-ray. Commonly used tests that contribute to the diagnosis include pleural fluid analysis and imaging studies that demonstrate pleuroperitoneal communication, typically Tc-99 scintigraphy. Treatment is primarily based on peritoneal rest, with a temporary or permanent switch to hemodialysis. 

KEY WORDS

Pleuroperitoneal leak, peritoneal dialysis, pleural effusion. 

INTRODUCCIÓN 

Los derrames pleurales son frecuentes en pacientes en diálisis peritoneal (DP) y, como en todo derrame pleural de nueva aparición, el estudio de su etiología es obligado. La fuga pleuroperitoneal como causa de derrame pleural es una complicación rara de la DP, pero puede llevar a cambios de gran trascendencia en el manejo de estos pacientes, por lo que es fundamental mantener una alta sospecha de esta entidad en los que presentan clínica compatible¹.

Presentamos el caso de un paciente de 49 años con enfermedad renal crónica avanzada en tratamiento sustitutivo con diálisis peritoneal y fuga pleuroperitoneal secundaria.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO  

Paciente de 49 años con insuficiencia renal crónica avanzada secundaria a nefropatía por IgA y en tratamiento renal sustitutivo con diálisis peritoneal desde hace 6 meses, en lista de trasplante renal desde entonces. Acude a urgencias por ortopnea y disnea de 24 horas de evolución y drenajes dificultosos del catéter peritoneal, sin edemas en miembros inferiores ni otros signos de sobrecarga de volumen. Se realiza radiografía de tórax en la que se evidencia derrame pleural derecho (Imagen 1) con atelectasia pasiva del parénquima pulmonar subyacente. Con la sospecha diagnóstica de fuga pleuroperitoneal se ingresa al paciente en nefrología para continuar con el estudio. Se realiza toracocentesis diagnóstica y evacuadora (en total 1.300cc) con obtención de líquido pleural seroso y mejoría sintomática del paciente. Tanto el análisis microbiológico como citológico del líquido pleural fueron negativos, siendo el análisis bioquímico compatible con un trasudado, evidenciándose además en el mismo, una concentración elevada de glucosa en líquido pleural (ratio glucosa líquido pleural y glucosa sérica >1) compatible con fuga peritoneal. Con todos estos datos y resultados, se decide suspender el tratamiento con diálisis peritoneal e iniciar hemodiálisis, a día de hoy y tras un mes del diagnóstico, continúa sin complicaciones.

DISCUSIÓN 

La comunicación pleuroperitoneal es una complicación poco frecuente en pacientes en DP, pero que conlleva una tasa alta de abandono de la técnica. El mecanismo fisiopatológico que desencadena esta situación se relaciona con el aumento de presión intrabdominal que tiene lugar durante el procedimiento y que puede llevar a que se produzca una fuga de líquido peritoneal hacia la cavidad pleural^1-3, sobre todo en pacientes que presentan defectos estructurales pleuroperitoneales congénitos o adquiridos y/o alteraciones del drenaje linfático⁴.

La incidencia se estima en torno a un 1,6-10%, aunque puede ser mayor debido a la dificultad de diagnóstico de los hidrotórax de escasa cuantía^5,6.

La localización de la comunicación se ha descrito con mayor frecuencia en el hemitórax derecho, como en el caso descrito, siendo los derrames izquierdos y bilaterales excepcionales. Esto se debería, entre otras cosas, a que los posibles defectos del lado izquierdo quedarían cubiertos por el corazón y el pericardio, protegiéndo así contra la fuga⁷.

Con respecto al momento de aparición, la gran mayoría (en torno al 90%) suelen aparecer en el primer año desde el inicio de la diálisis peritoneal, pudiendo estar esto relacionado con la presencia de defectos diafragmáticos congénitos. La presentación tardía de la fuga pleuroperitoneal estaría, por tanto, más relacionada con defectos diafragmáticos adquiridos⁷.

La sospecha diagnóstica debe existir ante todo paciente en diálisis peritoneal que presente cuadro de disnea y en el que se observa derrame pleural en la radiografía de tórax⁴. Un análisis del líquido pleural que muestre una cifra de glucosa mayor a la plasmática resulta muy orientativo⁸ pero el diagnóstico se confirma demostrando el paso de líquido desde la cavidad abdominal hacia la cavidad pleural, habitualmente mediante gammagrafía con Tc-99⁹. En cuanto a las características bioquímicas del líquido pleural, no hay consenso sobre el límite superior del gradiente entre la glucosa en el líquido pleural y la glucosa sérica, sin embargo, existe un alto índice de sospecha de fuga de dializado peritoneal cuando el gradiente entre la glucosa en el líquido pleural y la glucosa sérica es >50 mg/dL o la ratio entre ambos valores es >1. Cabe destacar, que el gradiente de glucosa más bajo no excluye la fuga intraperitoneal de dializado porque cuando la fuga es pequeña las diferencias de concentración pueden no ser concluyentes. Además, hay que tener en cuenta que las células mesoteliales pleurales podrían metabolizar la glucosa en el líquido pleural interfiriendo sobre la composición del líquido una vez se encuentra en la cavidad pleural¹⁰. Otros factores a considerar incluyen la concentración de glucosa del dializado y la duración entre el intercambio de dializado y la recolección de la muestra de líquido pleural^11,12.

Existen diversas pruebas de imagen que se han intentado utilizar a lo largo de los años como apoyo al diagnóstico de esta entidad como la radiología convencional con instilación de contraste intraperitoneal, la RMN con administración de gadolinio intraperitoneal o la prueba de azul de metileno intraperitoneal, todas ellas con baja sensibilidad y mayor riesgo de toxicidad o complicaciones en este grupo de pacientes. En la actualidad, se considera que la prueba de elección para demostrar la presencia de comunicación pleuroperitoneal es la gammagrafía peritoneal con Tc-99. Aunque más segura que el resto, tampoco está exenta de inconvenientes, que incluyen principalmente su baja sensibilidad (sólo del 40-50%) y su limitada capacidad para localizar el punto de la comunicación entre cavidades^13-15. El diagnóstico de derrame pleural relacionado con la diálisis peritoneal en el paciente del caso expuesto fue de alta probabilidad teniendo en cuenta el contexto del paciente y los resultados de las pruebas bioquímicas, por lo que se optó por no realizar estudio de imagen adicional.

El tratamiento se basa fundamentalmente en el descanso peritoneal pasando a hemodiálisis de forma temporal o definitiva. La eliminación del gradiente de presión entre el peritoneo y la pleura puede conducir a la curación del defecto diafragmático que causa la fuga. Debido a que la interrupción temporal de la diálisis peritoneal (habitualmente de 6 a 12 semanas) no tiene riesgos, generalmente se recomienda como la opción de tratamiento de primera línea. Este enfoque da como resultado la recuperación en el 50% de los casos, pero hay una alta tasa de recurrencia. Otra opción, en caso de fracaso del tratamiento conservador, es el cierre quirúrgico del defecto que causa la fuga mediante pleurodesis convencional, toracotomía abierta o toracoscopia asistida por video (VATS), siendo la tasa de recurrencia en estos casos mucho menor y permitiendo reiniciar la diálisis peritoneal a las pocas semanas¹⁶.

CONCLUSIONES

Los derrames pleurales son comunes en pacientes en diálisis peritoneal y, aunque la fuga pleuroperitoneal es una causa rara, es fundamental sospecharla en pacientes con síntomas compatibles, puesto que puede conllevar importantes cambios en el manejo de estos pacientes.

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16. Chow K.M, Szeto C. and Li P.K. Review articles: management options for hydrothorax complicating peritoneal dialysis. Seminars in Dialysis. 2003;16: 389–394.

ANEXO

Imagen 1. Radiografía de tórax que muestra derrame pleural derecho.