Gangrena de Fournier. Caso clínico

AUTORES

1. Leticia López Sierra. Enfermera en el Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. Aragón, España.
2. María Torre Portella. Enfermera en el Hospital Lozano Blesa de Zaragoza. Aragón, España.
3. Ainhoa Baranco Ramírez. Enfermera en el Hospital Infantil de Zaragoza. Aragón, España.
4. María Marquina González. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza. Aragón, España.
5. Mireya Piñol Mendía. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza. Aragón, España.
6. Berta Artigas Lucia. Enfermera en el Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza. Aragón, España.

RESUMEN

La gangrena de Fournier es una infección necrotizante de progresión rápida, vinculada frecuentemente con comorbilidades como la diabetes y la obesidad. Su alta mortalidad, que puede superar el 40% en casos graves, resalta la importancia de un diagnóstico temprano y un manejo agresivo multidisciplinario, incluyendo desbridamiento quirúrgico y terapia intensiva, como pilares del tratamiento efectivo.

PALABRAS CLAVE

Gangrena de Fournier, mortalidad, desbridamiento.

ABSTRACT

Fournier’s gangrene is a rapidly progressing necrotizing infection often associated with comorbidities such as diabetes and obesity. Its high mortality rate, exceeding 40% in severe cases, underscores the importance of early diagnosis and aggressive multidisciplinary management, including surgical debridement and intensive care, as key elements of effective treatment

KEY WORDS

Fournier gangrene, mortality, debridement.

INTRODUCCIÓN

La gangrena de Fournier es una emergencia médico-quirúrgica que consiste en una fascitis necrosante de los genitales externos, de la región perineal y/o perianal. Se caracteriza por un enrojecimiento y dolor del escroto con rápida evolución hacia gangrena y desprendimiento del tejido. La gangrena de Fournier suele ser secundaria a infecciones subyacentes que pueden encontrarse en la región anorrectal, urogenital, o traumatismos locales y procedimientos quirúrgicos en estas áreas¹.

Se trata de una enfermedad rara que presenta < 0.02 % del total de ingresos sanitarios, pero con un índice de mortalidad alto. Esta condición afecta a ambos sexos, pero en la mayoría de los casos afecta a hombres con una proporción de 10:1 respecto a las mujeres².

La presentación es súbita. Una vez instaurada la gangrena, esta puede avanzar unos 2 – 3 cm/hora, con una gran repercusión general, y en los casos graves de evolución fulminante. Desde su punto de inicio puede progresar hacia la pared anterior del abdomen, miembros inferiores y tórax³.

Existen varios factores con tendencia al desarrollo de esta enfermedad, que tienen como causa subyacente un desequilibrio del sistema inmune como la diabetes (más frecuente), obesidad, inmunosupresión, enfermedades crónicas y lesiones en la región genital que proporcionan una puerta de entrada para las bacterias.

Según la puerta de entrada, los gérmenes aislados varían. Cuando el foco inicial es anorrectal se aíslan Clostridium; si es urinario: gramnegativos, Streptococcus y Staphylococcus; y si es cutáneo: Staphylococcus.

Los síntomas pueden incluir enrojecimiento, dolor perineogenital, ampollas, fiebre, y malestar general.

El diagnóstico se basa en los signos de alarma y observación clínica, pero puede confirmarse a través de estudios de imagen y pruebas de laboratorio.

Una vez identificada, la gangrena de Fournier es una emergencia médica y debe tratarse de inmediato.

El tratamiento se basa en dos pilares fundamentales: el tratamiento farmacológico agresivo, mediante antibióticos, y el desbridamiento quirúrgico amplio e inmediato de la lesión necrótica. Tras el desbridamiento quirúrgico inicial, es necesario una nueva revisión de la herida cada 12 o 24 h, con el fin de valorar un nuevo desbridamiento por la aparición de más necrosis.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 57 años, con antecedentes de hipertensión arterial, obesidad grado II (IMC:34) y diabetes mellitus tipo 2 descontrolada, acude a la consulta urgente por dolor en la zona perineal y escroto desde hace una semana. En la exploración, se observa edema severo y eritema en el escroto, el perineo y la región inguinal, zonas de necrosis cutánea con bordes mal delimitados y secreción purulenta con olor fétido.

Exploración Física:

Signos vitales: TA: 105/70 mmHg, FC: 120 lpm, FR: 22 rpm, T: 39,2ºC.

Pruebas complementarias:

Laboratorio

• Leucocitosis (22,000/µL) con neutrofilia.
• Glucosa elevada (320 mg/dL).
• PCR: 20 mg/dL.
• Acidosis metabólica (HCO3-:17 mmol/L).
• Función renal alterada (Cr: 2.1 mg/dL).

Tac de abdomen y pelvis:

Diagnóstico:

Gangrena de Fournier secundaria a infección necrotizante de tejidos blandos en el perineo, en un contexto de diabetes mal controlada.

Una vez realizado el diagnóstico, se solicita el ingreso del paciente a UCI por sepsis grave, se inicia tratamiento de antibioterapia de amplio espectro y se procede a bajar a quirófano para realizar desbridamiento quirúrgico inmediato y amplio de todos los tejidos necróticos.

A las 24-48 h, se realizará evaluación para nuevos desbridamientos en quirófano según necesidad.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación: El paciente depende de ventilación mecánica por intubación endotraqueal debido a la sepsis grave en la que se encuentra y las posibles complicaciones postoperatorias. Se realizará aspiración de secreciones según necesidad.
2. Necesidad de nutrición e hidratación: Imposibilidad de alimentación oral debido a la intubación. Nutrición enteral o parenteral requerida. Vigilar tolerancia digestiva y nivel de glucosa.
3. Necesidad de eliminación: Alterado debido a la inmovilidad y estado crítico. Uso de sonda vesical y control estricto de diuresis.
4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: Inmovilidad total por sedación e intubación. Cambios posturales cada 2 horas, colchón antiescaras y movilización pasiva para mantener circulación y prevenir complicaciones.
5. Necesidad de dormir y descansar: Se proporciona sedación adecuada según protocolo médico.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Dependencia total del equipo de salud para el manejo de ropa y cobertores.
7. Necesidad de mantener temperatura corporal: Riesgo de fiebre por infecciones o hipotermia por procedimientos quirúrgicos recientes. Monitorización constante de la temperatura y uso de antipiréticos o mantas térmicas según el caso.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal: Necesidad de cuidado intensivo debido a la inmovilidad, heridas quirúrgicas y el uso de dispositivos invasivos.
9. Necesidad de evitar peligros y entorno: Riesgo de infecciones nosocomiales y complicaciones asociadas a la ventilación mecánica, dispositivos invasivos o inmovilidad.
10. Necesidad de comunicarse: Limitación total para la comunicación verbal debido a la intubación y sedación.
11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: El estado crítico puede generar preocupación espiritual o emocional en el paciente y su familia.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Estado crítico limita toda actividad laboral y recreativa.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Imposibilidad de realizar actividades recreativas debido a su estado.
14. Necesidad de aprendizaje: En el estado actual, el paciente no puede participar activamente en su proceso de aprendizaje. Informar y educar a la familia sobre la situación clínica.

PLAN DE CIUDADOS. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁴

[00205] RIESGO DE SHOCK R/C INFECCIONES M/P SEPSIS.

NOC: [0802] Signos vitales.

Indicadores:

• [80201] Temperatura corporal.
• [80203] Frecuencia del pulso radial.
• [80210] Ritmo respiratorio.
• [80205] Presión arterial sistólica.

NIC: [6550] Protección contra las infecciones.

Actividades:

• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria.
• Mantener la asepsia para el paciente en riesgo.
• Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.

[00007] HIPERTERMIA R/C SEPSIS M/P PIEL CALIENTE AL TACTO.

NOC: [1922] Control del riesgo: hipertermia.

Indicadores:

• [192203] Identifica problemas de salud que aceleran la producción de calor.
• [192202] Identifica signos y síntomas de la hipertermia.
• [192201] Reconoce los factores de riesgo personales de la hipertermia.

NIC: [3786] Tratamiento de la hipertermia.

Actividades:

• Colocar un acceso intravenoso.
• No administrar aspirina u otro antipirético.
• Obtener los valores de laboratorio de los electrolitos séricos, análisis de orina, enzimas cardíacas, enzimas hepáticas y hemograma completo, monitorizando los resultados.
• Monitorizar la diuresis.

[00132] DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVOS M/P DESESPERANZA.

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

• [110111] Perfusión tisular.
• [110116] Lesiones de la mucosa.
• [110123] Necrosis.
• [110121] Eritema.

NIC: [3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

• Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).
• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
• Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

CONCLUSIÓN

La recuperación del paciente dependerá de un seguimiento estrecho, tanto en la unidad de cuidados intensivos como en el período de transición hacia un estado más estable. Es fundamental que el equipo de salud trabaje de manera coordinada para garantizar que las necesidades básicas sean atendidas de manera integral y personalizada, considerando la gravedad del cuadro clínico y las particularidades individuales del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gangrena de Fournier [Internet]. National Organization for Rare Disorders. [citado el 15 de diciembre de 2024]. Disponible en: https://rarediseases.org/es/rare-diseases/fournier-gangrene/
2. Flores-Galván KP, Aceves Quintero CA, Guzmán-Valdivia GG. Gangrena de Fournier. Cirujano General [Internet]. 2021 [citado el 15 de diciembre de 2024]; 43(2):107–14. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-00992021000200107
3. Melgar Borrego AB, López Moreda M, Martín Méndez L, Julián Viñals R. Gangrena de Fournier. A propósito de un caso. Semergen [Internet]. 2006 [citado el 15 de diciembre de 2024]; 32(9):464–7. Disponible en:
4. https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-gangrena-fournier-a-proposito-un-13094225
5. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 11 de diciembre de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/