¿Glucosuria renal o efecto glucosúrico de fármacos?

AUTORES

1. Claudia Abadía Molina. Servicio de Análisis Clínicos, Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
2. Juan José Perales Afán. Servicio de Análisis Clínicos, Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
3. Irene Aguilo Lafarga. Servicio de Farmacia, Hospital de San Jorge, Huesca, España.
4. Elena Herranz Bayo. Servicio de Farmacia, Hospital de San Jorge, Huesca, España.

RESUMEN

Los riñones son órganos esenciales que regulan el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base, la presión arterial, producen hormonas, y eliminan desechos mediante filtración, reabsorción y secreción, generando la orina. Dentro de estas funciones, también participan en la homeostasis de la glucosa, mediante la filtración y posterior reabsorción de la misma en el túbulo proximal. La glucosuria renal se define como la presencia de glucosa en orina sin hiperglucemia, y puede ser primaria, debido a mutaciones genéticas, o secundaria, debido a alteraciones a nivel de losa túbulos renales. También el tratamiento con fármacos inhibidores de SGLT2, pueden inducir glucosuria como efecto terapéutico. Estos fármacos se emplean para el tratamiento de diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal. En estos pacientes se recomienda seguimiento clínico y analítico periódico. Se presenta el caso de un paciente que presento glicosuria sin hiperglicemia y con antecedentes de hipertensión, insuficiencia mitral, dislipemia y enfermedad renal crónica. Tras revisar su medicación, se identificó la dapagliflozina, un inhibidor de SGLT2, como causa de la glucosuria sin hiperglucemia. Este caso subraya la importancia de una valoración integral, considerando resultados analíticos, contexto clínico y fármacos, para evitar diagnósticos erróneos y tratamientos innecesarios

PALABRAS CLAVE

Glucosuria renal, SGLT2, Urianálisis, efecto glucosúrico.

ABSTRACT

The kidneys are essential organs. They regulate hydroelectrolytic balance, acid-base balance and blood pressure. They produce hormones. And, they eliminate waste through filtration, reabsorption and secretion, generating urine. Within these functions, they also participate in glucose homeostasis, through filtration and subsequent reabsorption of glucose in the proximal tubule. Renal glucosuria is defined as the presence of glucose in urine without hyperglycemia. It can be primary, due to genetic mutations, or secondary, due to alterations in the renal tubules. Also, treatment with SGLT2 inhibitor drugs can induce glycosuria as a therapeutic effect. These drugs are used to treat type 2 diabetes mellitus, heart failure, or kidney failure. In these patients, it is recommended periodic clinical and analytical monitoring. It is presented the case of a patient with glycosuria without hyperglycemia and a history of hypertension, mitral regurgitation, dyslipidemia, and chronic kidney disease. After reviewing her medication, dapagliflozin, an SGLT2 inhibitor, was identified as the cause of glucosuria without hyperglycemia. This case highlights the importance of a comprehensive assessment, considering laboratory results, clinical context and medications, to avoid misdiagnoses and unnecessary treatments.

KEY WORDS

Renal glycosuria, SGLT2, Urinalysis, glucosuric effect.

INTRODUCCIÓN

Los riñones son órganos esenciales entra cuyas funciones se encuentra la regulación del equilibrio hidroelectrolítico y acido-base, la regulación de la presión arterial, la producción de hormonas y enzimas, como la vitamina D o la renina, y la más ampliamente conocida, la eliminación de productos de desecho¹. La función excretora se divide principalmente en 3 procesos: la filtración de la sangre de la sangre a través de la membrana glomerular a la capsula de Bowman a una velocidad de aproximadamente 130ml/min; la reabsorción de aproximadamente el 99% del volumen filtrado a lo largo del túbulo contorneado proximal y del asa de Henle, y la secreción de sustancias en el túbulo distal y colector². El resultado final es la orina, un ultrafiltrado de la sangre formado por un 95% de agua, otras sustancias como urea, creatinina y ácido úrico, productos finales del metabolismo de proteínas y ácidos nucleicos, y electrolitos³.

Los riñones también están implicados en la homeostasis de la glucosa a través de su filtrado y posterior reabsorción. Aproximadamente 180 g de glucosa son filtrados al día, de los cuales más del 99% son reabsorbidos por el túbulo proximal a través de un transporte activo secundario mediado por sodio conocidos como transportadores SGLT (por sus siglas en ingles Sodium-Glucose Transporters). En el segmento contorneado del túbulo proximal encontramos los SGLT2, y, es aquí donde se reabsorbe la mayor parte de la glucosa filtrada; por otro lado, en el segmento recto del túbulo proximal descendente se encuentran los transportadores SGLT1, donde se reabsorbe la glucosa de forma minoritaria⁴.

La glucosuria renal es una condición caracterizada por la excreción de glucosa en la orina en ausencia de hiperglucemia. Puede ser debida a una causa primaria, como es el caso de la glucosuria renal familiar producida por mutaciones en el gen SLC5A2, que codifica el cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) en el túbulo proximal renal⁵; o a una causa secundaria a daño tubular en diversas patologías renales como nefritis tubulointersticial aguda⁶, síndrome de fanconi⁷, glomerulopatías primarias⁸, o infecciones del tracto urinario alto con afectación renal^9,10.

Otra causa de glucosuria renal es el tratamiento con los inhibidores de SGLT2, medicamentos antihiperglucémicos cuyo mecanismo de acción consiste en bloquear la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal temprano del riñón, lo que incrementa la eliminación de glucosa a través de la orina y disminuye la cantidad de glucosa en el organismo¹¹. Estos medicamentos comenzaron a emplearse como tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), y además de sus efectos hipoglucemiantes han demostrado disminuir los eventos cardiovasculares, principalmente en pacientes con insuficiencia cardiaca, por lo que están recomendados a pacientes con esta enfermedad¹². También se ha demostrado que previenen el daño renal y la progresión de la enfermedad renal crónica¹³.

En estos pacientes está recomendado un seguimiento a intervalos no superiores a 6 meses para evaluar síntomas, frecuencia y ritmo cardíacos, presión arterial, y una evaluación de laboratorio que incluya hemograma completo, análisis de orina, electrolitos, creatinina sérica, glucosa, perfil lipídico, estudios de función hepática y del metabolismo del hierro y TSH^14,15.

En caso de que en un análisis de orina se evidencie presencia de glucosa en un rango superior al de normalidad, será preciso, primero diferenciar si se trata de hiperglucemia plasmática que deriva en excreción aumentada de glucosa en orina o, si, por el contrario, se trata de glucosuria aislada sin hiperglucemia¹⁶. En caso de tratarse de glucosuria renal, sin alteración de otros parámetros como glucosa sérica o hemoglobina glicada, es conveniente repetir la prueba para confirmar que no se trata de un error analítico o de una interferencia y confirmar el resultado con otro método analítico^17,18. Otro punto a tener en cuenta es el contexto clínico del paciente, función renal normal o alterada, presencia de tubulopatías, tratamiento farmacológico, etc.^19,20

Se presenta el caso de un paciente varón con glucosuria en ausencia de hiperglucemia.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 67 años que en analítica rutinaria de centro de salud se evidencia en tira de orina una concentración de glucosa de 500 mg/dL (rango normalidad 0-20 mg/dL), sedimento sin hallazgos patológicos. En la bioquímica en orina presentó una glucosa de 219 mg/dL (0-20 ng/dL). En bioquímica de suero una glucosa de 95 mg/dL (82-115 mg/dL), una hemoglobina glicada A1c (HbA1c) de 5,3% (4-5,6%), una HbA1c IFCC de 34 mmol/ mol, NT-proBNP 478 ng/L (0-456 ng/L) y filtrado glomerular CKD-EPI 78 mL/min/1.73 m2 compatible con ERC estadío 2.

DISCUSIÓN

Es importante reconocer que no todo resultado anómalo en parámetros de laboratorio necesariamente refleja una patología clínica. Valores fuera del rango de referencia pueden deberse a interferencias analíticas o errores de medida, variaciones biológicas individuales, condiciones temporales como estrés o ejercicio físico, o interferencia con medicamentos^21-23.

La desviación aislada de un parámetro concreto sin una patología que lo respalde puede deberse a un error analítico y el primer paso para descartarlo o confirmarlo es repetir la prueba²⁴. En el caso del paciente arriba mencionado, se repitió la prueba por otro analizador empleando la misma técnica analítica: química seca (CLINITEK Novus® Analyzer, Siemens), siendo el resultado el mismo. Pero, también se analizó empleando una técnica analítica diferente, en otro equipo diferente: reacción colorimétrica más espectofotometría (ADVIA® Chemistry XPT, Siemens) con un resultado muy inferior: 500 (tira reactiva) vs 219 (ensayo hexoquinasa), pero igualmente patológico. La repetición mediante el ensayo de hexoquinasa (ADVIA® Chemistry XPT, Siemens), método más sensible y preciso que la química seca^25,26, confirma la presencia de glucosuria.

La revisión de la analítica del paciente en su conjunto nos puede dar la pista de cuál es la etiología de la glucosuria. El paciente presentó glucosa en suero y hemoglobina glicosilada dentro de los parámetros de normalidad, por lo que, la hiperglicemia no puede ser causa de glucosuria en este caso. Sin embargo, también presentó niveles ligeramente elevados de NT-proBNP y filtrado glomerular compatible con ERC estadío 2, lo que nos hace sospechar de un paciente con posible insuficiencia cardiaca y/o insuficiencia renal.

Revisando historia clínica se comprueba que se trata de un paciente con hipertensión arterial, insuficiencia valvular mitral severa con prolapso mitral, dislipemia y enfermedad renal crónica. Y, por estas patologías recibe el siguiente tratamiento farmacológico: omeprazol, dapagliflozina, calcifediol, acenocumarol, digoxina, furosemida, eplerenona, bisoprolol, atorvastatina.

El tratamiento con dapagliflozina un inhibidor del cotransportador de sodio glucosa tipo 2 (SGLT2) sea la causa de la presencia de glucosuria sin hiperglucemia en este paciente²⁷.

CONCLUSIONES

En consecuencia, la valoración integral y correlacionada es fundamental para evitar diagnósticos erróneos y tratamientos innecesarios, lo que subraya la necesidad de criterios clínicos y bioquímicos combinados para un diagnóstico preciso.

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