Hemoptisis. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Esther Marín Jerez. Diplomada Universitaria de Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de la Salud.
2. María Sainz de Medrano Moreno. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de la Salud.
3. Eduardo Herrero Ayuso. Graduado en Enfermería y Técnico superior de radiodiagnóstico. Enfermero del Servicio Valenciano de la Salud.
4. Carmen Jimeno García. Grado medio de Técnicos de Cuidados Auxiliares de Enfermería. TCAE del Servicio Aragonés de Salud.
5. Adrián Muñoz López. Graduado en Enfermería. Enfermero del Servicio Aragonés de la Salud.

RESUMEN

La hemoptisis es una situación clínica habitual en los servicios sanitarios, siendo esencial por parte de sus profesionales, una correcta diferenciación de la hematemesis y una confirmación de su diagnóstico.

Por lo tanto, ante su sospecha, ésta debe ser verificada y clasificada según su gravedad, el origen, y la causa que determina el sangrado. La radiografía de tórax posteroanterior y lateral, es la primera prueba de imagen que debe realizarse, aunque la existencia de una radiografía de tórax normal no excluye la posibilidad de malignidad u otra patología de base. Debe realizarse el TAC multidetector (TCMD) de tórax en todos los pacientes con hemoptisis franca, consiguiendo detectar la presencia, el origen, el número y el trayecto de las arterias sistémicas torácicas y de las arterias pulmonares que pueden ser fuente del sangrado.

El tratamiento más seguro y eficaz para detener el sangrado en la mayoría de los casos de hemoptisis masiva o recurrente es la embolización endovascular. Esta técnica está indicada en todos los pacientes con hemoptisis amenazante o recurrente en los que se detectan arterias patológicas en la angio-TCMD.

PALABRAS CLAVE

Hemoptisis, broncoscopia, prevención y control.

ABSTRACT

Hemoptysis is a common clinical situation in health services, being essential on the part of its professionals a correct differentiation of hematemesis and a confirmation of its diagnosis.

Therefore, when suspected, it must be verified and classified according to its severity, the origin, and the cause that determines the bleeding. The posteroanterior and lateral chest X-ray is the first imaging test to be performed, although the existence of a normal chest X-ray does not exclude the possibility of malignancy or other underlying pathology. Multidetector CT (MDCT) of the chest should be performed in all patients with frank hemoptysis, being able to detect the presence, origin, number, and course of the systemic thoracic arteries and pulmonary arteries that may be the source of bleeding.

The safest and most effective treatment to stop bleeding in most cases of massive or recurrent hemoptysis is endovascular embolization. This technique is indicated in all patients with recurrent or threatening hemoptysis in whom pathological arteries are detected on angio-MDCT.

KEY WORDS

Hemoptysis, bronchoscopy, prevention and control.

DESARROLLO DEL TEMA

La hemoptisis es un tipo de esputo con sangre procedente del árbol traqueobronquial. El sangrado suele originarse en la circulación bronquial, siendo su origen más habitual concretamente las arterias bronquiales^{1, 2}.

Las causas y etiologías de hemoptisis se clasifican en:

1. Patología de la vía aérea: Enfermedades inflamatorias (bronquiectasias y bronquitis crónica), neoplasias (más frecuente el carcinoma broncogénico), otros (cuerpos extraños, traumatismos, fístulas del árbol traqueobronquial, arteria bronquial anormal…).
2. Patología del parénquima pulmonar infecciones (neumonía, TBC, infecciones fúngicas, absceso pulmonar), enfermedades inflamatorias o inmunológicas (poliarteritis, lupus…), coagulopatías (trombocitopenias, fármacos anticoagulantes o antiagregantes…), complicaciones de técnicas como la biopsia transbronquial o PAAF, miscelánea (hemoptisis catamenial, inhalación de cocaína…).
3. Patología de los vasos pulmonares: Mismas causas que en parénquima pulmonar, patología intrínseca de los vasos pulmonares (embolismo pulmonar, aneurismas, malformaciones arteriovenosas…), aumento de la presión capilar pulmonar, perforación de arteria pulmonar al colocar catéter Swang-Ganz.

De todas estas causas, las más frecuentes son: bronquiectasias, bronquitis crónica, carcinoma broncogénico^{3, 4}.

La hemoptisis se puede clasificar según su cuantía en:

• Esputo hemoptoico: < 15 ml/día, se incluye aquí el esputo con estrías de sangre.
• Hemoptisis leve: <30 ml/día, escasa cantidad de sangre con el esputo.
• Hemoptisis moderada: 30-200 ml/día, emisión únicamente de sangre (franca), no se compromete la situación cardiorrespiratoria del paciente ni hemodinámica.
• Hemoptisis severa: >200-600 ml/día, sangre fresca en cantidad importante, puede suponer riesgo para la vida del paciente.
• Hemoptisis masiva: >600 ml/día, sangre fresca en cantidad importante, puede llevar al paciente a un riesgo inmediato vital.

Se recomienda usar el concepto de hemoptisis amenazante, que tiene en cuenta el estado basal del paciente como criterio para determinar la gravedad del sangrado y el riesgo que puede suponer ésta para la vida del paciente. Las variables o criterios que se valoran son: el volumen de sangre expectorado en un determinado periodo de tiempo (200-600 ml/24h o >600 ml/24h), la velocidad de la hemorragia (>100-150 ml/h), la capacidad funcional del paciente (capacidad de expectorar, si existe insuficiencia respiratoria, obstrucción vía aérea, o inestabilidad hemodinámica) ^2,3.

Realizar una correcta valoración de la situación del paciente, dependerá de una correcta evaluación inicial de los siguientes aspectos:

• Reconocer y confirmar: Mediante una observación directa del sangrado o lo referido por el paciente, distinguiendo si la sangre procede de la vía superior (fosas nasales, cavidad oral…) o si se trata de una hematemesis. Es importante la confirmación de la procedencia subglótica del sangrado. Para ello se pueden precisar procedimientos como rinolaringoscopias, gastroscopias o broncoscopias.
• Establecer la gravedad: Cuantificando el sangrado, distinguiendo entre expectoración hemoptoica, hemoptisis franca, moderada o masiva, hemoptisis amenazante.
• Localizar el origen: La localización del sangrado se puede realizar durante el control del sangrado o más tarde, por evaluación diagnóstica.
• Determinar la causa: incluso cuando la hemorragia haya cesado, para poder instaurar un tratamiento adecuado.

El diagnóstico de la hemoptisis se realiza:

• Con la evaluación inicial: A través de los aspectos indicados anteriormente.
• Con la historia clínica; anamnesis médica se estudian los antecedentes del paciente:
• Familiares: neoplasias, coagulopatías, hemoptisis, aneurismas cerebrales, epistaxis,hemorragias digestivas…

• Traumáticos: aspiraciones de cuerpos extraños, traumatismos de tórax, manipulación diagnóstico sobre vía aérea/pulmón…
• Personales: coagulopatías, TEP previos, cardiopatías, anticoagulación, AINE, inmunodepresión, enfermedad renal, digestiva, hematológica, autoinmune…
• Epidemiológicos: viajes, parásitos, contacto/riesgo TBC….
• Neumológicos: tos, tabaquismo, TBC, expectoración, disnea, hemoptisis previas, Epoc,bronquiectasias, neumonía, neoplasia.

La historia clínica y la exploración física nos facilitarán la información necesaria para obtener una orientación etiológica inicial, para valorar la gravedad de la hemoptisis, decidir qué medidas diagnósticas y terapéuticas hay que realizar. También nos aportarán información sobre la gravedad del sangrado, la cantidad, la velocidad del mismo y el tiempo de evolución. El origen de la hemorragia se puede identificar durante los esfuerzos iniciales para controlar el sangrado o bien más tarde, durante la evaluación diagnóstica una vez que el paciente se haya estabilizado.

• Con la exploración física completa:
• Valorar compromiso respiratorio: frecuencia respiratoria, tiraje, cianosis, entre otros aspectos.
• Valorar compromiso hemodinámico: frecuencia cardíaca, tensión arterial, signos de insuficiencia cardíaca.
• Auscultación cardíaca y respiratoria
• Descartar sangrado otorrinolaringológico, hematemesis.
• Valorar signos TVP, TEP, EEII.
• Con la exploración complementaria:
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, coagulación.
• Pulsioximetría o gasometría arterial (oxigenación y ventilación).
• ECG si se sospecha TEP o cardiopatía.
• Esputo para su estudio citológico y microbiológico.
• Mantoux en pacientes con sospecha de TBC.
• Hemocultivos y serologías ante sospecha de patología infecciosa.
• Espirometría en sangrado controlado. La hemoptisis activa es una contraindicación absoluta para realizar espirometría.
• Ecocardiograma transtorácico: endocarditis, estenosis mitral, hipertensión pulmonar…
• Rx tórax anteroposterior y lateral: orienta sobre la localización del sangrado y etiología.
• Fibrobroncoscopia para localizar el sangrado también y para el control de la hemorragia. La broncoscopia será precoz en hemoptisis no amenazante debiendo realizarse dentro de las primeras 24-48 horas del ingreso del paciente.
• Tomografía computarizada multidetector (TCMD) de tórax: en pacientes con esputo hemoptoico, sospecha de bronquiectasias, con factores de riesgo de carcinoma broncogénico, y en los que tienen radiografía tórax patológica.
• Angio-TCDM en pacientes con hemoptisis amenazante y sangrado activo, susceptibles de tratamiento con embolización. La angio-TCDM ha sustituido a la arteriografía como método diagnóstico de las arterias que son fuente de sangrado en las hemoptisis. Actualmente, la arteriografía se realiza únicamente como procedimiento previo a la embolización de las arterias patológicas detectadas con angio-TCDM^{4, 5}.

El tratamiento de la hemoptisis y el lugar donde se realizará el mismo, va a depender del volumen y de la progresión del sangrado, de la causa desencadenante y del estado hemodinámico del enfermo y la situación cardiorrespiratoria previa.

• Si la hemoptisis es leve y el paciente tiene buen estado general, el tratamiento se puede realizar de forma ambulatoria, iniciando el estudio diagnóstico para instaurar la terapia específica.

Deberá recomendarse reposo relativo, abstención tabáquica, antitusígenos si el paciente padece tos molesta o si ésta agrava el sangrado y tratamiento antibiótico si se sospecha infección.

• Ante hemoptisis moderada está indicado el ingreso hospitalario, con vigilancia de su evolución, dado que puede pasar a ser amenazante en cualquier momento.

Las medidas generales recomendadas son:

• Reposo absoluto
• Decúbito ipsilateral al lugar del origen del sangrado, si es que este dato se conoce.
• Dieta absoluta por posibles actuaciones diagnósticas o terapéuticas.
• Cateterización de vía venosa y reserva de sangre.
• Cuantificación del volumen del sangrado.
• Cuando la hemorragia cursa con una insuficiencia respiratoria debe recurrirse al tratamiento con oxígeno suplementario.

• Ante hemoptisis masiva o si es amenazante los objetivos primordiales del tratamiento son:
• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la oxigenación.
• Lograr la estabilidad hemodinámica.
• Localizar y detener el sangrado.
• Identificar y tratar la causa de la hemoptisis.

En ocasiones puede ser necesario ingresar al paciente en algún servicio de atención especializada, incluso a la unidad de cuidados intensivos. En alguna ocasión es necesaria la intubación orotraqueal, para la que debe utilizarse un tubo de diámetro amplio por el que pase sin problemas el fibrobroncoscopio.

Si la hemoptisis es amenazante pero el paciente está estable hemodinámicamente:

• Se aplicará tratamiento médico farmacológico.
• Se realizará angio-TAC urgente.
• Arteriografía y embolización de arterias patológicas. Si hubiese recurrencia o no se controla la hemoptisis se podría reembolizar o recurrir a la cirugía.

En hemoptisis amenazante y ante un paciente hemodinámicamente inestable:

• Colocar al paciente en posición de seguridad.
• Asegurar la vía aérea y el intercambio gaseoso.
• Localizar y controlar la hemorragia: mediante tratamiento endoscópico y/o arteriografía y embolización. Si no se controla el sangrado o hay recurrencia: reembolización o bien cirugía según sea el caso.

Cuando se decida llevar a cabo la técnica de embolización, se llevará a cabo a través del servicio de radiología intervencionista. Es el procedimiento más seguro y eficaz. Las arterias más embolizadas son las bronquiales. El catéter en este procedimiento se introducirá por vía transfemoral a través de la técnica de Seldinger.

El tratamiento quirúrgico es la opción elegida en hemoptisis amenazante, la cirugía de urgencia (resección pulmonar) es única alternativa cuando:

• Es imposible realizar una embolización efectiva.
• Existe recurrencia del sangrado dentro de las primeras 72 h a pesar de haber completado el procedimiento.
• El paciente cuenta con Hª reciente de hemoptisis amenazante, previamente embolizados.
• Contraindicaciones: tuberculosis activa, enfermedad pulmonar grave, enfermedad pulmonar difusa y la hemorragia alveolar difusa.
• La cirugía realizada de forma urgente en fase aguda tiene un alto índice de mortalidad (30-40%)^2-6.

BIBLIOGRAFÍA

1. Normativa SEPAR 69 [Internet]. Issuu.com. [citado el 28 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://issuu.com/separ/docs/normativa_69?e=3049452/38088838
2. García López P. Manejo del paciente con hemoptisis [Internet]. Neumosur.net. [citado el 28 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.neumosur.net/files/EB04-19%20Hemoptisis.pdf
3. Pons LR, A-OLivé2- IG, Ano3-5. JRM. hemoptisis: actualización en diagnóstico y tratamiento [Internet]. Neumologiaysalud.es. [citado el 28 de septiembre de 2021]. Disponible en: http://www.neumologiaysalud.es/descargas/R9/R92-5.pdf
4. Jaime C.Peñafiel.Algoritmos en Neumología 3ª ed.
5. Cordovilla R, Bollo de Miguel E, Nuñez Ares A, Cosano Povedano FJ, Herráez Ortega I, Jiménez Merchán R. Diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis. Arch Bronconeumol. 2016;52(7):368.
6. Spiro S, Silvestri G, Agusti A. Clinical Respiratory Medicine. 4. ª ed. Elsevier; 2012.