Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.81.50.002
AUTORES
- Carlos Iniesta Cavero. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Universitario del Sureste. Arganda del Rey. España.
- Manuel Martínez Canedo. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
- Andrea Pozo Zorita. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
- Rafael Marrero Díaz. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
- Javier Merino Matute. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
RESUMEN
La alteración aguda de las pruebas de función hepática constituye un motivo frecuente de consulta y representa un desafío diagnóstico debido al amplio espectro etiológico implicado. Presentamos el caso de una mujer de 24 años que consultó en Urgencias por epigastralgia e ictericia, objetivándose una elevación significativa de aminotransferasas, hiperbilirrubinemia a expensas de bilirrubina conjugada y coagulopatía leve. Las pruebas de imagen descartaron obstrucción biliar y las serologías virales frente a virus hepatotropos resultaron negativas. Ante la persistencia de la alteración analítica y la presencia de hipergammaglobulinemia, se completó el estudio con autoinmunidad y biopsia hepática. El examen histológico mostró hepatitis crónica activa con hepatitis de la interfase y necrosis lobulillar, hallazgos compatibles con hepatitis autoinmune. La paciente presentó una rápida mejoría clínica y bioquímica tras el inicio de corticoterapia.
Este caso permite revisar el enfoque diagnóstico sistemático de la alteración del perfil hepático, destacando los hallazgos clínicos, analíticos, radiológicos e histológicos que orientan hacia las principales etiologías. A su vez, resalta la importancia de la biopsia hepática en situaciones de incertidumbre diagnóstica y la necesidad de instaurar tratamiento precoz para prevenir la progresión a insuficiencia hepática.
PALABRAS CLAVE
Hepatitis autoinmune, ictericia, diagnóstico diferencial, pruebas de función hepática, biopsia hepática.
ABSTRACT
Abnormal liver function tests are a common clinical finding and often represent a diagnostic challenge because of their broad differential diagnosis. We present the case of a 24-year-old woman admitted with abdominal pain and jaundice, showing marked aminotransferase elevation, conjugated hyperbilirubinemia and mild coagulation impairment. Imaging studies ruled out biliary obstruction, while viral serologies were negative. Due to persistent liver enzyme abnormalities and hypergammaglobulinemia, an autoimmune workup and liver biopsy were performed. Histology revealed chronic active hepatitis with interface hepatitis and lobular necrosis, findings consistent with autoimmune hepatitis. The patient experienced rapid clinical and biochemical improvement after corticosteroid therapy.
This case provides an opportunity to review the diagnostic approach to abnormal liver biochemical tests, emphasizing the clinical, laboratory, imaging and histological findings that help differentiate major etiologies. It also highlights the role of liver biopsy in diagnostically challenging cases and the importance of early treatment to prevent progression to liver failure.
KEY WORDS
Autoimmune hepatitis, jaundice, differential diagnosis, liver function tests, liver biopsy.
INTRODUCCIÓN
La alteración de las pruebas de función hepática es un hallazgo frecuente tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados. El primer paso en la evaluación consiste en identificar el patrón predominante de lesión hepática: hepatocelular, colestásico o mixto. Esta clasificación permite orientar el estudio etiológico y seleccionar las pruebas complementarias más apropiadas.
La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad inflamatoria crónica mediada por inmunidad, caracterizada por elevación de aminotransferasas, hipergammaglobulinemia, presencia de autoanticuerpos específicos e histología compatible. Aunque habitualmente presenta un curso insidioso, hasta una cuarta parte de los pacientes puede debutar como una hepatitis aguda grave con ictericia e incluso insuficiencia hepática aguda.
El diagnóstico exige la exclusión de otras causas potencialmente frecuentes de alteración del perfil hepático, incluyendo hepatitis víricas agudas, obstrucción biliar, enfermedades metabólicas y lesión hepática inducida por fármacos. Presentamos un caso clínico que ilustra el proceso diagnóstico secuencial ante una paciente joven con hepatitis aguda e ictericia.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 24 años, sin antecedentes médicos relevantes ni tratamiento habitual, que consultó por dolor abdominal inespecífico de tres semanas de evolución, irradiado a región lumbar y tórax, acompañado de náuseas e ictericia progresiva. Negaba consumo reciente de fármacos, productos de herbolario, suplementos nutricionales o tóxicos.
A la exploración física destacaba ictericia escleral y dolor a la palpación epigástrica, sin signos de encefalopatía hepática ni datos de irritación peritoneal. Las constantes mostraban taquicardia sin repercusión hemodinámica.
La analítica inicial evidenció un patrón predominantemente hepatocelular, con alanina aminotransferasa (ALT) 471 U/L, aspartato aminotransferasa (AST) 382 U/L y bilirrubina total 9,1 mg/dL, a expensas fundamentalmente de la fracción conjugada (7,1 mg/dL). La fosfatasa alcalina se encontraba discretamente elevada y la proteína C reactiva era normal. Durante la hospitalización se objetivó elevación progresiva de transaminasas hasta ALT 537 U/L y AST 444 U/L, con bilirrubina máxima de 10 mg/dL.
La ecografía abdominal previa y la tomografía computarizada abdominal descartaron dilatación de la vía biliar, lesiones focales hepáticas o signos de obstrucción extrahepática.
Ante una paciente joven con hepatitis aguda e ictericia, se planteó inicialmente un diagnóstico diferencial amplio. Las hepatitis víricas constituyeron la primera posibilidad diagnóstica; sin embargo, las serologías para virus hepatotropos resultaron negativas. Asimismo, la ausencia de datos radiológicos de obstrucción descartó razonablemente una etiología biliar.
Un hallazgo relevante fue la presencia de hipergammaglobulinemia con elevación tanto de inmunoglobulina (Ig) G como de Ig M. Este dato, junto con el predominio hepatocelular de lesión y la ausencia de otras causas evidentes, incrementó la sospecha de hepatitis autoinmune.
Debido a la persistencia de la alteración analítica y a la necesidad de alcanzar un diagnóstico definitivo, se realizó biopsia hepática percutánea. El estudio anatomopatológico mostró inflamación portal marcada, hepatitis de la interfase intensa, necrosis lobulillar moderada y ausencia de fibrosis significativa. El diagnóstico fue de hepatitis crónica activa con hepatitis de la interfase y necrosis lobulillar. La presencia de eosinófilos obligó a considerar una posible lesión hepática inducida por fármacos, aunque la paciente negó reiteradamente exposición medicamentosa relevante.
Con la sospecha clínica e histológica de hepatitis autoinmune se inició tratamiento con metilprednisolona 60 mg diarios, seguido de prednisona oral. Tras el tratamiento se observó una rápida mejoría bioquímica, con descenso progresivo de bilirrubina, transaminasas y normalización del INR, permitiendo el alta hospitalaria con seguimiento estrecho en consultas de hepatología.
DISCUSIÓN
La evaluación de un paciente con alteración del perfil hepático debe seguir una estrategia estructurada basada en la identificación del patrón lesional predominante.
En nuestro caso, el marcado aumento de ALT y AST frente a una elevación discreta de la fosfatasa alcalina orientó hacia una lesión hepatocelular. En este contexto, las principales entidades a descartar incluyen hepatitis víricas, hepatitis autoinmune, lesión hepática inducida por fármacos, enfermedad de Wilson, hepatitis isquémica y causas metabólicas menos frecuentes.
Las hepatitis víricas agudas representan una de las primeras posibilidades diagnósticas. Habitualmente se acompañan de elevaciones significativas de aminotransferasas y requieren estudio serológico específico. La negatividad de las serologías redujo considerablemente esta posibilidad diagnóstica.
Las enfermedades obstructivas biliares suelen manifestarse con elevaciones predominantes de fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transferasa (GGT) junto con dilatación de la vía biliar en las pruebas de imagen. Tanto la ecografía como la tomografía computarizada descartaron estos hallazgos.
La lesión hepática inducida por fármacos constituye probablemente el principal diagnóstico diferencial de la hepatitis autoinmune aguda. Ambas entidades pueden compartir manifestaciones clínicas, alteraciones analíticas e incluso características histológicas. La presencia de eosinófilos en la biopsia obliga a considerar esta posibilidad. Sin embargo, la ausencia de exposición farmacológica relevante y la respuesta favorable a la corticoterapia apoyaron el diagnóstico de hepatitis autoinmune.
La hipergammaglobulinemia, especialmente a expensas de IgG, constituye uno de los hallazgos analíticos más característicos de la hepatitis autoinmune. Cuando este dato se asocia a autoanticuerpos positivos e histología compatible, la probabilidad diagnóstica aumenta significativamente.
La biopsia hepática desempeñó un papel fundamental en este caso. La hepatitis de la interfase, la inflamación portal intensa y la necrosis lobulillar constituyen hallazgos clásicos de hepatitis autoinmune. Además, la ausencia de fibrosis significativa sugirió una enfermedad en fase inicial con elevada probabilidad de respuesta al tratamiento inmunosupresor.
Desde un punto de vista práctico, la secuencia diagnóstica ante un paciente con hepatitis aguda debería incluir: identificación del patrón de lesión hepática, exclusión de causas obstructivas mediante ecografía, estudio de virus hepatotropos, revisión exhaustiva de medicaciones y tóxicos, determinación de inmunoglobulinas y autoanticuerpos y, cuando persistan dudas diagnósticas, realización de biopsia hepática.
La rápida respuesta bioquímica tras el inicio de corticosteroides constituye un argumento adicional a favor del diagnóstico de hepatitis autoinmune y es un factor asociado a mejor pronóstico.
CONCLUSIONES
La hepatitis autoinmune debe incluirse siempre en el diagnóstico diferencial de pacientes jóvenes con hepatitis aguda e ictericia.
La combinación de patrón hepatocelular, hipergammaglobulinemia, exclusión de hepatitis víricas y hallazgos histológicos compatibles orienta fuertemente al diagnóstico.
La biopsia hepática continúa siendo una herramienta esencial cuando persisten dudas diagnósticas, especialmente para diferenciar hepatitis autoinmune y lesión hepática inducida por fármacos.
La instauración precoz de tratamiento corticoideo puede lograr una rápida remisión bioquímica y prevenir la progresión hacia insuficiencia hepática.
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