Terapia endoscópica de vacío y colocación de prótesis de forma secuencial en una fuga compleja tras gastrectomía tubular: a propósito de un caso

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.44.73.001

AUTORES

1. Rafael Marrero Díaz. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
2. Javier Merino Matute. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
3. Carlos Iniesta Cavero. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Universitario del Sureste. Arganda del Rey. España.
4. Manuel Martínez Canedo. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
5. Andrea Pozo Zorita. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

RESUMEN
Las fugas de la línea de grapado tras gastrectomía tubular constituyen una complicación grave, asociada a elevada morbimortalidad. La terapia endoscópica de vacío permite el drenaje activo de cavidades contaminadas y favorece la cicatrización de los defectos. Presentamos un caso tratado mediante una estrategia endoscópica secuencial con terapia de vacío y prótesis metálica.

Una mujer de 62 años con obesidad mórbida acudió a Urgencias cuatro días después de una gastrectomía tubular laparoscópica por malestar general, fiebre e hipotensión. La tomografía computarizada abdominal mostró neumoperitoneo y abundante líquido libre alrededor de la línea de grapado, compatibles con dehiscencia y perforación. Ante el deterioro clínico y el desarrollo de fracaso multiorgánico, se realizó cirugía urgente, que evidenció peritonitis generalizada. Se evacuó el contenido purulento y se efectuó lavado peritoneal, sin identificar el defecto responsable.

La gastroscopia intraoperatoria mostró un defecto gástrico de aproximadamente 12 mm próximo al ángulo de His, comunicado con la cavidad peritoneal y con abundantes detritus y tejido desvitalizado. Se inició terapia endoscópica de vacío mediante “EsoSponge”. Tras la colocación inicial, se realizaron tres recambios, con necesidad de colocar tres esponjas simultáneamente en una sesión. Los controles endoscópicos mostraron reducción progresiva de la cavidad, formación de tejido de granulación y disminución del defecto. Tras esta mejoría, se retiró el dispositivo y se colocó una prótesis metálica para favorecer el cierre residual. Dos meses después, la retirada de la prótesis confirmó la cicatrización completa, sin fuga residual.
La terapia endoscópica de vacío seguida de prótesis metálica puede constituir una opción terapéutica en pacientes seleccionados con fugas complejas tras gastrectomía tubular. El drenaje inicial de la cavidad y la formación de tejido de granulación pueden facilitar el cierre posterior mediante prótesis. Este caso ilustra la utilidad potencial de una estrategia secuencial adaptada a la evolución del defecto.
Staple-line leaks after sleeve gastrectomy are a serious complication associated with substantial morbidity and mortality. Endoscopic vacuum therapy enables active drainage of contaminated cavities and promotes defect healing. We report a case treated using a sequential endoscopic strategy combining vacuum therapy and metal stent placement.

PALABRAS CLAVE

Terapia de presión negativa para heridas, complicaciones posoperatorias, gastrectomía.

ABSTRACT
A 62-year-old woman with morbid obesity presented to the emergency department four days after laparoscopic sleeve gastrectomy with malaise, fever, and hypotension. Abdominal computed tomography revealed pneumoperitoneum and extensive free fluid around the staple line, consistent with dehiscence and perforation. Given progressive clinical deterioration and multiorgan failure, emergency surgery was performed, revealing generalized peritonitis. Purulent material was evacuated and peritoneal lavage was performed, but the defect responsible for the leak could not be identified.

Intraoperative gastroscopy revealed an approximately 12-mm gastric defect near the angle of His, communicating with the peritoneal cavity and containing abundant debris and devitalized tissue. Endoscopic vacuum therapy was initiated using the “EsoSponge” system. Following initial placement, three device exchanges were performed, with three sponges placed simultaneously during one session. Follow-up endoscopies showed progressive cavity shrinkage, granulation tissue formation, and reduction in defect size. Following this improvement, the device was removed and a metal stent was placed to facilitate closure of the residual defect. Two months later, stent removal confirmed complete healing, with no evidence of a residual leak.

Endoscopic vacuum therapy followed by metal stent placement may represent a therapeutic option for selected patients with complex leaks after sleeve gastrectomy. Initial cavity drainage and granulation tissue formation may facilitate subsequent closure with a stent. This case illustrates the potential value of a sequential strategy tailored to the evolution of the defect.

KEY WORDS

Negative-pressure wound therapy, postoperative complications, gastrectomy.

INTRODUCCIÓN

La cirugía bariátrica es un tratamiento eficaz para la obesidad mórbida¹, y sigue siendo de las técnicas quirúrgicas más empleadas. Aunque tiene un perfil de seguridad favorable², no está exento de complicaciones, siendo la fuga de la línea de grapado una de las complicaciones más graves, con una incidencia variable según las series y una importante morbimortalidad asociada.

La reintervención quirúrgica es el tratamiento más frecuentemente realizado, sin embargo, esto conlleva una mayor hospitalización y alta tasa de complicaciones tempranas y tardías³. Recientemente el abordaje endoscópico se ha posicionado como una alternativa posible en el tratamiento de las fugas anastomóticas, gracias a su menor grado de invasividad. De entre estos abordajes, destaca la terapia endoscópica de vacío, que permite el tratamiento de los defectos de pared en el tracto gastrointestinal superior.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Una mujer de 62 años con obesidad mórbida fue sometida a una gastrectomía tubular laparoscópica. Cuatro días después de la intervención, acudió al servicio de Urgencias de nuestro centro por malestar general y fiebre. A su llegada, presentaba una marcada hipotensión arterial, que respondió inicialmente a la administración de fluidoterapia intravenosa y antibioterapia empírica. En la analítica destacaba una importante elevación de los reactantes de fase aguda.

Ante la sospecha de una complicación postquirúrgica, se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal, que mostró un neumoperitoneo superior al esperado para el tiempo transcurrido desde la intervención, asociado a abundante líquido libre en torno a la línea de sutura quirúrgica. Estos hallazgos eran compatibles con una dehiscencia de la línea de sutura y perforación de víscera hueca.

Dada la evolución desfavorable, con desarrollo de fracaso multiorgánico y deterioro clínico progresivo, se realizó una intervención quirúrgica urgente, objetivándose una peritonitis generalizada de los cuatro cuadrantes que requirió de evacuación del contenido purulento y lavado de la cavidad peritoneal. Sin embargo, no fue posible identificar intraoperatoriamente el defecto responsable de la fuga.

Por este motivo, se realizó una gastroscopia intraoperatoria, en la que se identificó un defecto de aproximadamente 12 mm en la pared gástrica, localizado en el fundus, próximo al ángulo de His, con comunicación directa con la cavidad peritoneal. El defecto presentaba abundantes detritus y tejido esfacelado en su interior. Ante estos hallazgos, se decidió iniciar tratamiento mediante terapia endoscópica de vacío, utilizando el sistema “EsoSponge”.

En las sucesivas endoscopias de control se objetivó una evolución favorable, con reducción progresiva de la cavidad, aparición de tejido de granulación en sus bordes y cierre progresivo de la dehiscencia. Tras la colocación inicial, se realizaron un total de tres recambios posteriores del dispositivo, siendo necesario, en una de las sesiones, colocar hasta tres esponjas de forma simultánea en el interior de la cavidad.

Ante la marcada mejoría del defecto, se decidió completar el tratamiento retirando el dispositivo y colocando una prótesis endoscópica para conseguir el cierre del defecto residual.

Finalmente, dos meses después de su colocación, se realizó la retirada de la prótesis, objetivando una completa cicatrización del defecto, sin evidencia de fuga residual.

DISCUSIÓN

Las dehiscencias postquirúrgicas tras las cirugías del tracto gastrointestinal superior suponen una complicación con una elevada morbimortalidad. En el contexto de la cirugía bariátrica, ocurre con una prevalencia entre el 0,4 y el 5,6 % tras un bypass gástrico en Y de Roux, y entre el 0,4 y el 2,3 % tras una gastrectomía vertical laparoscópica⁴. En la gastrectomía vertical, la localización más frecuente de las fugas de la línea de grapado es cerca de la unión esofagogástrica⁵

La terapia de vacío endoluminal es una herramienta endoscópica emergente utilizada en el tratamiento de los defectos murales del tracto digestivo superior. La evidencia publicada con respecto a esta técnica se centra principalmente en el tratamiento de las fugas anastomóticas tras resecciones oncológicas del tracto gastrointestinal superior y procedimientos bariátricos, así como en las perforaciones iatrogénicas.

Su mecanismo de acción consiste en la aplicación de presión negativa uniforme en la cavidad a tratar, lo que promueve la formación de tejido de granulación, eliminación de detritus y cierre de la cavidad. Para ello se colocan de manera endoscópica un material poroso formado por esponjas de poliuretano, conectado a través de un tubo de plástico externalizado a una bomba de presión negativa.

La principal ventaja de esta técnica frente a otros procedimientos endoscópicos como la utilización de prótesis metálicas autoexpandibles es que un drenaje activo de la cavidad, mientras que las prótesis únicamente excluyen el defecto de la pared. Se ha observado que la terapia endoscópica de vacío presenta un mayor éxito en el cierre de las dehiscencias anastomóticas, menor mortalidad y una reducción en el tiempo de tratamiento en comparación con la colocación de prótesis^{6, 7}.

En nuestro caso, la presencia de una cavidad peritoneal contaminada y de tejido desvitalizado hacía poco probable que la simple exclusión del defecto mediante una prótesis constituyera por sí sola una estrategia óptima. La utilización inicial de EVT permitió controlar la cavidad y favorecer la formación de tejido de granulación, tras lo cual se procedió al cierre definitivo mediante prótesis.

CONCLUSIONES

La terapia endoscópica de vacío puede constituir una alternativa terapéutica de utilidad en el manejo de las dehiscencias complejas de la línea de grapado tras gastrectomía tubular, especialmente cuando existe una cavidad contaminada asociada. En nuestro caso, la utilización inicial de EVT permitió el control progresivo de la cavidad y favoreció la formación de tejido de granulación, facilitando posteriormente el cierre definitivo del defecto mediante una prótesis. Esta estrategia endoscópica secuencial podría ser una opción terapéutica en pacientes seleccionados con fugas complejas tras cirugía bariátrica.

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