Leiomiosarcoma hepático primario de alto grado: hallazgo incidental en explante y supervivencia libre de recurrencia a 9 años tras trasplante hepático

AUTORES

1. Elena Martínez Crespo. Facultativo Especialista de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Enrique Ceamanos Ibarra. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. Mónica Llorente Barrio. Facultativo Especialista de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

El leiomiosarcoma hepático primario es una neoplasia mesenquimal extremadamente infrecuente, con escasos casos descritos en la literatura y pronóstico generalmente desfavorable. Su diagnóstico es habitualmente tardío y el tratamiento de elección es la resección quirúrgica cuando es posible. La experiencia con trasplante hepático en este contexto es excepcional.

Presentamos el caso de un hallazgo incidental de leiomiosarcoma hepático primario de alto grado en el explante de un paciente trasplantado por hepatocarcinoma sobre cirrosis, con supervivencia libre de recurrencia durante 9 años.

PALABRAS CLAVE

Leiomiosarcoma, neoplasias hepáticas, trasplante hepático, supervivencia libre de enfermedad, carcinoma hepatocelular.

ABSTRACT

Primary hepatic leiomyosarcoma is an extremely rare mesenchymal neoplasm, with only a limited number of cases reported in the literature and a generally poor prognosis. Diagnosis is often delayed, and surgical resection represents the treatment of choice when feasible. Experience with liver transplantation in this setting is exceptional.

We report the case of an incidental high-grade primary hepatic leiomyosarcoma identified in the explanted liver of a patient who underwent transplantation for hepatocellular carcinoma in the setting of cirrhosis, with nine years recurrence-free survival.

KEY WORDS

Leiomyosarcoma, liver neoplasms, liver transplantation, disease-free survival, hepatocellular carcinoma.

INTRODUCCIÓN

El trasplante hepático constituye el tratamiento de elección para el hepatocarcinoma en estadios precoces dentro de criterios establecidos, al permitir tratar simultáneamente el tumor y la enfermedad hepática subyacente¹. La estandarización de los criterios de selección se consolidó tras la publicación de los criterios de Milán en 1996, que demostraron una supervivencia postrasplante comparable a la obtenida en indicaciones no oncológicas cuando se respetaban límites estrictos de tamaño y número tumoral².

En las últimas dos décadas, el campo de la oncología del trasplante ha experimentado una progresiva expansión de indicaciones en casos seleccionados. Diversos grupos han explorado la ampliación controlada de criterios para hepatocarcinoma más allá de Milán, así como la indicación de trasplante con metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos^3,4. Más recientemente, estudios prospectivos han evaluado el trasplante hepático en metástasis hepáticas irresecables de cáncer colorrectal en protocolos específicos, mostrando resultados de supervivencia que han reavivado el debate sobre indicaciones oncológicas expandidas⁵.

En paralelo, los datos nacionales publicados por la Organización Nacional de Trasplantes reflejan una mejora sostenida en la actividad trasplantadora y una optimización de la gestión de listas de espera, lo que ha reabierto el debate sobre indicaciones oncológicas en escenarios cuidadosamente seleccionados⁶.

En este contexto, los tumores hepáticos primarios no epiteliales siguen siendo entidades excepcionales. El leiomiosarcoma hepático primario es una neoplasia mesenquimal extremadamente infrecuente que representa menos del 1% de los tumores malignos primarios hepáticos⁷. Desde su primera descripción a mediados del siglo XX, se han comunicado escasos casos en la literatura, la mayoría como reportes aislados o pequeñas series⁸. Su origen se atribuye a células musculares lisas de estructuras vasculares intrahepáticas o del árbol biliar. El diagnóstico exige confirmación histológica e inmunohistoquímica junto con la exclusión de un tumor primario extrahepático, dado que el hígado constituye un sitio frecuente de metástasis de leiomiosarcomas gastrointestinales o retroperitoneales⁹.

El pronóstico es generalmente desfavorable, con elevada tasa de recurrencia incluso tras resección completa y supervivencia media limitada en la mayoría de las series publicadas, que oscila entre 12 y 36 meses, dependiendo del grado histológico y la resecabilidad tumoral⁷. Entre los factores pronósticos descritos se incluyen el tamaño tumoral, el grado histológico, el índice mitótico, la presencia de necrosis y la invasión vascular¹⁰. La experiencia con trasplante hepático en esta patología es anecdótica y no constituye una indicación establecida de tratamiento.

Presentamos el caso de un paciente trasplantado por hepatocarcinoma sobre cirrosis hepática en cuyo explante se identificó de forma incidental un leiomiosarcoma hepático primario de alto grado, con supervivencia libre de recurrencia tumoral a los 9 años.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 68 años exfumador (hábito tabáquico 20 cigarrillos/día durante 40 años) y consumo de riesgo de alcohol, con antecedentes de hipertensión arterial y fibrilación auricular por la que se encontraba anticoagulado con sintrom. Es diagnosticado de cirrosis hepática por alcohol, compensada, con hipertensión portal, y hepatocarcinoma uninodular de 20 mm en segmento III, en estadio A de la clasificación BCLC¹.

Se realizan dos sesiones de quimioembolización transarterial (TACE) con intervalo de 12 semanas, objetivando respuesta completa. Un año más tarde presenta recidiva con un nódulo de 12 mm en la misma localización hepática con AFP de 4,47 µg/L. En ese momento ha cesado el consumo de alcohol de forma sostenida. El caso es valorado por comité multidisciplinar, que decide iniciar valoración pretrasplante. En ausencia de contraindicaciones, se realiza trasplante ortotópico hepático con donante isogrupo.

El explante mostró hepatocarcinoma trabecular moderadamente diferenciado dentro de criterios de Milán, con satelitosis e invasión microvascular. Adicionalmente, se identificó una lesión de 25 mm de localización hiliar, no encapsulada y con invasión venosa. El estudio histológico reveló proliferación de células fusiformes con alto índice mitótico. En el análisis inmunohistoquímico, actina y vimentina resultaron intensamente positivas, miosina focalmente positiva, Ki67 aproximado del 60%, todo ello compatible con leiomiosarcoma de alto grado (G3).

Tras este resultado se realizó estudio de extensión (TC toracoabdominopélvico, PET-TAC, gastroscopia y colonoscopia) que no evidenció tumor primario extrahepático, estableciéndose el diagnóstico de leiomiosarcoma hepático primario.

Como incidencias en el periodo postoperatorio inmediato cabe destacar el desarrollo de diabetes mellitus insulinodependiente, neurotoxicidad por tacrolimus (sustituido por everolimus) y fuga biliar resuelta mediante CPRE con prótesis biliar.

Durante el seguimiento ambulatorio posterior se realizaron controles clínicos, analíticos y radiológicos periódicos, sin objetivar recurrencia del hepatocarcinoma ni del leiomiosarcoma.

A los 9 años del trasplante, el paciente fue diagnosticado de adenocarcinoma gástrico antral con células en anillo de sello. Fue intervenido mediante gastrectomía subtotal con linfadenectomía (pT3 pN3b). Tras la cirugía presentó deterioro funcional progresivo (ECOG 2-3) que impidió el inicio del tratamiento adyuvante.

En el seguimiento posterior se evidenció progresión hepática radiológica sugestiva de diseminación metastásica del adenocarcinoma gástrico en el contexto clínico descrito. El paciente falleció semanas más tarde.

DISCUSIÓN

El diagnóstico de leiomiosarcoma hepático primario se estableció tras la confirmación histológica e inmunohistoquímica y exclusión de localización primaria extrahepática, requisito indispensable para el diagnóstico dado que el hígado constituye una localización frecuente de metástasis de leiomiosarcomas gastrointestinales o retroperitoneales^7,9. En nuestro caso, el estudio de extensión completo (TC toracoabdominopélvico, PET-TAC, endoscopia digestiva alta y colonoscopia) fue negativo. Asimismo, la revisión retrospectiva de las pruebas de imagen pretrasplante no evidenció lesión radiológicamente identificable, apoyando el carácter incidental del hallazgo.

El leiomiosarcoma hepático primario es una entidad excepcional, que representa menos del 1% de los tumores malignos primarios hepáticos. La mayoría de los casos descritos presentan comportamiento agresivo, con elevada tasa de recurrencia precoz incluso tras resección completa (tratamiento estándar cuando la enfermedad está confinada al hígado). La experiencia con trasplante hepático no constituye indicación establecida, en parte por el riesgo teórico de recurrencia bajo inmunosupresión. En nuestro paciente concurrían varios factores de mal pronóstico: tumor de alto grado (G3), Ki67 elevado (60%) e invasión venosa, por lo que la supervivencia observada resulta especialmente destacable. El trasplante fue indicado por hepatocarcinoma dentro de criterios de Milán^1,2, siendo el leiomiosarcoma un hallazgo incidental en el explante. La resección completa del parénquima hepático potencialmente afecto pudo haber contribuido al prolongado control oncológico observado.

Por otro lado, en este caso existían criterios de mal pronóstico del hepatocarcinoma, con lesiones satélites e invasión microvascular como factores de riesgo de recurrencia. Pese a ello, se constató una supervivencia libre de enfermedad durante 9 años. Además, cabe destacar que el fallecimiento del paciente vino determinado por una neoplasia de novo (adenocarcinoma gástrico avanzado), sin evidenciar recurrencia del sarcoma ni del hepatocarcinoma durante todo el seguimiento.

Las neoplasias de novo constituyen una causa relevante de morbimortalidad en pacientes trasplantados. La incidencia acumulada de cáncer de novo tras trasplante hepático oscila entre el 8% y 15% a los 5-10 años, siendo superior a la de la población general ajustada por edad^10,11. Entre los factores implicados se incluyen la inmunosupresión crónica, que reduce la vigilancia inmunológica antitumoral y el antecedente o persistencia de factores carcinogénicos clásicos como el tabaquismo y el consumo previo de alcohol¹². En este contexto, interpretamos el desarrollo de neoplasia gástrica en nuestro paciente dentro del riesgo aumentado de malignidad de novo en receptores de trasplante, más que como relación con el leiomiosarcoma previo.

Las lesiones hepáticas evidenciadas en la fase final de la evolución no fueron biopsiadas; sin embargo, el contexto clínico y oncológico (adenocarcinoma gástrico avanzado sin tratamiento sistémico) fue altamente sugestivo de progresión metastásica del carcinoma gástrico.

En conclusión, el leiomiosarcoma hepático primario es una neoplasia extraordinariamente infrecuente y habitualmente de mal pronóstico. La supervivencia libre de recurrencia durante 9 años observada en este caso, pese a tratarse de un tumor de alto grado, resulta excepcional. Actualmente no existen guías clínicas que establezcan recomendaciones específicas sobre el trasplante hepático en esta entidad por la escasa evidencia disponible. Sin embargo, este caso sugiere que, en situaciones extraordinarias de enfermedad confinada al hígado, podría alcanzarse un control oncológico prolongado. La rareza del hallazgo incidental en el explante y la evolución clínica posterior confieren a este caso un interés singular dentro del ámbito de la oncología del trasplante. Se requieren estudios adicionales y series más amplias que permitan definir mejor el papel potencial del trasplante en esta entidad.

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