Hemorragia digestiva por hipertensión portal segmentaria tras cirugía pancreática: resolución mediante TIPS

AUTORES

1. Ainara Baines García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Reina Sofía de Tudela. Navarra. España.
2. Mercedes Vicente de Vera Bueno. Médico en Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona. España.
3. Javier Merino Matute. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
4. Julia García García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
5. Miguel Cova Chinea. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife. España.
6. Maria Vega Catalina Rodríguez. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

RESUMEN

La hipertensión portal segmentaria es una complicación vascular creciente tras cirugías pancreáticas complejas. Presentamos el caso de un varón de 62 años intervenido mediante duodenopancreatectomía cefálica por adenocarcinoma de páncreas, que desarrolló hemorragias digestivas recurrentes por colaterales yeyunales no identificadas por endoscopia. La TC abdominal mostró trombosis portal con cavernomatosis y un fragmento de prótesis biliar impactado en la vía biliar, considerado origen de la trombosis. Pese al control inicial con somatostatina, las recidivas hemorrágicas imposibilitaron suspender el tratamiento. Se descartó la extracción quirúrgica del cuerpo extraño y se optó por la colocación de un TIPS entre la porta izquierda y la vena suprahepática derecha, con resolución completa del sangrado. Este caso pone de manifiesto la importancia del abordaje multidisciplinar y del TIPS como alternativa terapéutica eficaz ante sangrados refractarios de origen venoso no accesible por vía endoscópica.

PALABRAS CLAVE

Neoplasias pancreáticas, hipertensión portal, hemorragia gastrointestinal, derivación portosistémica intrahepática transyugular.

ABSTRACT

Segmental portal hypertension is an increasingly recognized vascular complication following complex pancreatic surgeries. We report the case of a 62-year-old man who underwent cephalic duodenopancreatectomy for pancreatic adenocarcinoma and subsequently developed recurrent gastrointestinal bleeding from jejunal venous collaterals not identified on endoscopy. Abdominal CT revealed portal vein thrombosis with cavernomatosis and a migrated biliary stent fragment, presumed to be the thrombosis trigger. Although somatostatin therapy achieved temporary control, bleeding recurred upon discontinuation. Surgical removal of the foreign body was ruled out, and a transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) was placed between the left portal vein and the right hepatic vein, achieving complete resolution of bleeding. This case highlights the relevance of multidisciplinary management and the role of TIPS as an effective therapeutic alternative for venous bleeding inaccessible via endoscopy.

KEY WORDS

Pancreatic neoplasms, hypertension, portal, gastrointestinal haemorrhage, portosystemic shunt, transjugular intrahepatic.

INTRODUCCIÓN

Los avances recientes en el abordaje multidisciplinar del adenocarcinoma de páncreas han permitido tratar tumores localmente avanzados mediante combinación de quimioterapia neoadyuvante, cirugía compleja y, en algunos casos, reconstrucciones vasculares. Sin embargo, estas técnicas agresivas, aunque mejoran la resecabilidad, pueden generar complicaciones tardías como trombosis del eje esplenoportal o estenosis de vasos mesentéricos, con la consiguiente aparición de hipertensión portal segmentaria. Esta entidad puede provocar hemorragias digestivas recurrentes de difícil manejo, especialmente cuando se originan en localizaciones no accesibles por vía endoscópica convencional^1,2.

La hemorragia por colaterales venosas ectópicas postquirúrgicas constituye un reto terapéutico creciente, cuya incidencia aumenta en paralelo a la complejidad de las cirugías oncológicas abdominales. Su diagnóstico requiere un alto grado de sospecha clínica, y su tratamiento debe individualizarse, habitualmente con un enfoque multidisciplinar que incluya cirugía, radiología intervencionista y gastroenterología³.

A continuación, se describe un caso de hemorragia digestiva oculta secundaria a hipertensión portal segmentaria, en contexto de trombosis venosa portal tras duodenopancreatectomía cefálica por adenocarcinoma de páncreas, con resolución mediante colocación de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS).

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 62 años diagnosticado de adenocarcinoma de páncreas de resecabilidad borderline, que fue tratado inicialmente con quimioterapia neoadyuvante. Durante el estudio prequirúrgico se precisó drenaje biliar mediante colocación de prótesis endoscópica. Posteriormente se realizó duodenopancreatectomía cefálica con intención curativa, sin incidencias postoperatorias inmediatas.

Cuatro meses después, el paciente acude a urgencias por cuadro de melenas e hipotensión arterial, con descenso de hemoglobina y necesidad de transfusión urgente. Se realizan gastroscopia, colonoscopia y cápsula endoscópica, sin hallazgos relevantes. Ante la sospecha de sangrado de origen venoso no identificado, se solicita una tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste.

La TC revela trombosis completa de la rama portal derecha, con formación de cavernomatosis y progresión hacia la vena esplénica y mesentérica superior. Se observan abundantes colaterales venosas en torno a la hepático-yeyunostomía. Además, se identifica un cuerpo extraño compatible con un fragmento de prótesis biliar endoscópica impactado entre la vía biliar y la vena porta derecha, considerado el factor desencadenante de la trombosis.

Se inicia tratamiento con análogos de somatostatina, con buena respuesta inicial. No obstante, el paciente presenta recidivas hemorrágicas severas al suspender el tratamiento farmacológico, con nuevos episodios de descompensación hemodinámica. Tras valoración en comité multidisciplinar, se descarta la extracción quirúrgica o abordaje endovascular del cuerpo extraño por el elevado riesgo de complicaciones vasculares y biliares.

Se decide como alternativa realizar una revascularización portal mediante colocación de un TIPS entre la vena suprahepática derecha y la rama izquierda de la porta intrahepática. El procedimiento se realiza sin incidencias, consiguiéndose la desaparición de las colaterales perianastomóticas y el cese del sangrado. Esto permite iniciar tratamiento anticoagulante oral para prevenir la progresión de la trombosis. En el seguimiento posterior, el paciente no presenta nuevos episodios de hemorragia ni signos de disfunción del shunt.

DISCUSIÓN

La hipertensión portal segmentaria es una entidad infraestimada que puede desarrollarse tras cirugías pancreatobiliares complejas, especialmente en presencia de trombosis venosa portal parcial o completa – ya sea secundaria a manipulación quirúrgica, sepsis, cuerpos extraños o compresión extrínseca. La aparición de colaterales peribiliares o yeyunales puede dar lugar a hemorragias de localización poco habitual, a menudo inaccesibles por vía endoscópica convencional⁴.

En este caso, el hallazgo de un fragmento de prótesis biliar en contacto con la rama derecha portal refuerza la hipótesis de trombosis inflamatoria local. Esta situación, junto a la cavernomatosis y las colaterales ectópicas, condiciona un fenotipo clínico grave, con hemorragias digestivas recurrentes de difícil control.

El tratamiento de estas hemorragias requiere estrategias individualizadas. Aunque la somatostatina puede ser útil inicialmente, en casos refractarios debe contemplarse la opción de derivaciones portosistémicas. El TIPS, tradicionalmente reservado para hipertensión portal cirrótica, ha demostrado utilidad creciente en pacientes con hipertensión portal no cirrótica, incluyendo casos postquirúrgicos o trombóticos^3,5.

En este caso, el TIPS logró redirigir el flujo portal hacia el sistema sistémico, reduciendo la presión en las colaterales sangrantes y permitiendo un manejo más seguro de la anticoagulación. Además, evitó procedimientos de alto riesgo como la explantación del cuerpo extraño o la resección quirúrgica de colaterales venosas⁴.

En conclusión, la aparición de hemorragia digestiva recurrente tras cirugía pancreática debe hacer sospechar hipertensión portal segmentaria, especialmente en presencia de trombosis venosa o cuerpos extraños. El diagnóstico requiere estudios de imagen avanzados y una elevada sospecha clínica. La colocación de un TIPS puede representar una solución eficaz y segura en casos seleccionados, y debe considerarse dentro del arsenal terapéutico multidisciplinar en centros con experiencia.

BIBLIOGRAFÍA

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