Hemorragia obstétrica y atonía uterina. Un enfoque integral

 

AUTORES

1. David Guallar García. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Nuria Céspedes Fanlo. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Lorien Bovio Albasini. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Laura Herrero Martin. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Ani Khachatryan Sirakanyan. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Marta Mur Irízar. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La hemorragia posparto (HPP) es una de las principales causas de mortalidad materna a nivel mundial, responsable de más del 25 % de las muertes relacionadas con el parto. Se define como la pérdida de 500 ml o más de sangre en las primeras 24 horas tras el parto, y su forma más severa, asociada a la atonía uterina, implica una falla en la contracción miometrial que dificulta la hemostasia adecuada. Factores como la multiparidad, cesáreas previas, partos prolongados y deficiencias en el uso de uterotónicos incrementan el riesgo de HPP.

La atonía uterina, como principal causa de HPP, resulta de una combinación de factores, incluidos el agotamiento muscular del útero, el exceso de distensión y la disminución de la respuesta hormonal. Además, la hemorragia masiva puede desencadenar coagulopatías que agravan la situación clínica.

Desde un enfoque anestésico, el manejo efectivo incluye la estabilización hemodinámica inicial mediante monitoreo avanzado, administración de fluidos y vasopresores, así como el uso de anestesia neuroaxial o general según la complejidad del caso. Las técnicas quirúrgicas, como la colocación de balones intrauterinos, y el manejo farmacológico con oxitocina, carbetocina y ácido tranexámico, han demostrado reducir significativamente las tasas de morbimortalidad asociadas.

El enfoque multidisciplinario es crucial, permitiendo la integración de obstetras, anestesiólogos y neonatólogos en centros especializados con recursos para el manejo de emergencias obstétricas. A pesar de los avances, la HPP continúa siendo un desafío global, especialmente en contextos de bajos recursos, donde la falta de acceso a uterotónicos y atención especializada limita los resultados.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia posparto, atonía uterina, anestesia obstétrica, uterotónicos, monitoreo hemodinámico.

ABSTRACT

Postpartum hemorrhage (PPH) is one of the leading causes of maternal mortality worldwide, accounting for more than 25% of childbirth-related deaths. It is defined as the loss of 500 ml or more of blood within the first 24 hours after delivery. Severe cases, often associated with uterine atony, result from a failure of myometrial contraction, which compromises adequate hemostasis. Factors such as multiparity, previous cesarean deliveries, prolonged labor, and inadequate use of uterotonics increase the risk of PPH.

Uterine atony, the primary cause of PPH, arises from a combination of factors, including uterine muscle exhaustion, excessive distension, and reduced hormonal response. Massive hemorrhage can also trigger coagulopathies, further complicating the clinical scenario.

From an anesthetic perspective, effective management includes initial hemodynamic stabilization through advanced monitoring, fluid resuscitation, and vasopressor administration, as well as the use of neuroaxial or general anesthesia depending on the complexity of the case. Surgical techniques, such as intrauterine balloon tamponade, combined with pharmacological management using oxytocin, carbetocin, and tranexamic acid, have significantly reduced PPH-related morbidity and mortality.

A multidisciplinary approach is critical, enabling the integration of obstetricians, anesthesiologists, and neonatologists in specialized centers equipped for obstetric emergencies. Despite advancements, PPH remains a global challenge, particularly in low-resource settings, where limited access to uterotonics and specialized care hampers outcomes.

KEY WORDS

Postpartum hemorrhage, uterine atony, obstetric anesthesia, uterotonics, hemodynamic monitoring.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia obstétrica y la atonía uterina son dos de las complicaciones más graves del parto, representando desafíos significativos para la salud materna. La identificación temprana, el manejo adecuado y la intervención rápida son esenciales para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas. Este artículo explora en profundidad las definiciones, causas, factores de riesgo, manejo y tratamientos disponibles¹.

La hemorragia postparto inmediata (HPP) es la causa más común de hemorragia obstétrica, una complicación con alta incidencia mundial y la principal causa de mortalidad materna. Se clasifica en tres niveles¹:

1. HPP Moderada: Pérdida de ≥500 ml en las primeras 24 horas tras el parto.

2. HPP Grave: Pérdida de ≥1000 ml acompañada de hipovolemia evidente (hipotensión arterial, taquicardia).

3. HPP Masiva: Pérdida >2500 ml o shock hipovolémico que amenaza la vida.

La incidencia global de HPP es del 6-11%, con el 1-3% correspondiendo a casos graves.

Las causas más comunes de hemorragia postparto incluyen:

• Atonía uterina: Principal causa, responsable del 70% de los casos.

• Lesiones del canal del parto: Laceraciones, hematomas.

• Anomalías placentarias: Acreta, íncreta o pércreta.

• Coagulopatías: Condiciones que afectan la capacidad de coagulación sanguínea.

Los factores de riesgo asociados incluyen:

• Antecedentes de HPP.

• Multiparidad.

• Macrosomía fetal.

• Gestación múltiple.

• Cesáreas previas o partos prolongados.

Se pueden ver con más detalle en la Tabla 1 en el apartado Anexos, más adelante.

 

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar la epidemiología y fisiopatología de la hemorragia posparto (HPP) y la atonía uterina, destacando su impacto en la morbimortalidad materna y los factores de riesgo asociados. Además, se busca explorar el rol del manejo anestésico en la estabilización y tratamiento de estas condiciones, enfatizando las estrategias basadas en evidencia para optimizar la atención clínica. A través de un enfoque multidisciplinario, se pretende proporcionar una visión integral que contribuya al desarrollo de protocolos efectivos para mejorar los resultados maternos y neonatales en casos de HPP.

 

METODOLOGÍA

Este artículo se desarrolló como una revisión narrativa, basada en la recopilación y análisis de literatura científica actualizada sobre la hemorragia posparto (HPP) y la atonía uterina, con un enfoque particular en el manejo anestésico. Se incluyeron fuentes relevantes obtenidas de bases de datos internacionales como PubMed, MEDLINE y Cochrane, además de protocolos específicos, como los de la Sociedad Española de Anestesia y Reanimación (SEDAR) y las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Criterios de inclusión:

1. Publicaciones en inglés y español entre 2015 y 2024.
2. Estudios relacionados con la fisiopatología, epidemiología y manejo clínico de la HPP.
3. Artículos que aborden el manejo anestésico en el contexto de hemorragias obstétricas severas.
4. Guías y protocolos nacionales e internacionales relevantes.

 

Criterios de exclusión:

1. Estudios con información incompleta o limitada sobre el manejo anestésico.
2. Publicaciones con datos desactualizados previos a 2015.

 

El análisis incluyó estudios descriptivos, revisiones sistemáticas y casos clínicos relevantes para ilustrar escenarios específicos de manejo. Se priorizaron investigaciones que incluyeran datos sobre el uso de uterotónicos, monitoreo hemodinámico avanzado, técnicas anestésicas y tecnologías de soporte como dispositivos de salvamento celular.

RESULTADOS

El manejo de la atonía uterina exige un abordaje sistemático y multidisciplinario que integre intervenciones médicas, quirúrgicas y anestésicas². El enfoque ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) permite una evaluación y tratamiento integral de la paciente, garantizando la estabilización hemodinámica y el control de la hemorragia. Además, las estrategias terapéuticas incluyen el uso de uterotónicos, medidas mecánicas y quirúrgicas, así como la incorporación del factor VII recombinante (rFVIIa) en casos refractarios.

1. Manejo inicial: el enfoque ABCDE^3,4:

1. A (Airway) y B (Breathing): Garantizar una vía aérea permeable y una adecuada oxigenación. En pacientes con hemorragia masiva, la intubación endotraqueal puede ser necesaria para prevenir hipoxemia.
2. C (Circulation):
   • Monitorización hemodinámica avanzada: Uso de catéter arterial y vía central.
   • Reposición de volumen: Administración de cristaloides balanceados y transfusiones sanguíneas guiadas por clínica, hemoglobina y lactato.
   • Uso de vasopresores: Norepinefrina para mantener una presión arterial adecuada.
   • Uso de ácido tranexámico: Inhibe la activación del plasminógeno a plasmina, reduciendo la fibrinólisis y promoviendo la estabilidad del coágulo. Las guías recomiendan iniciar su dosificación con la administración de 1 gr intravenoso en bolo, administrado en 10 minutos, que puede repetirse si persiste el sangrado. Tiene un uso coadyuvante con uterotónicos para controlar hemorragias graves y reducir la necesidad de transfusiones.
3. D (Disability): Evaluación neurológica rápida para identificar hipoperfusión cerebral.
4. E (Exposure): Identificar la fuente de sangrado mediante exploración física, ultrasonografía y evaluación quirúrgica cuando sea necesario.

 

La transfusión masiva es un pilar crítico en el manejo de la hemorragia posparto severa, definida como la pérdida de más de 2500 ml de sangre o la necesidad de transfundir más de 10 unidades de glóbulos rojos (CH) en 24 horas. Este abordaje busca restaurar la oxigenación tisular y corregir coagulopatías asociadas a la hemorragia masiva y su manejo³.

Componentes sanguíneos utilizados en TM:

1. Concentrados de hematíes (CH):
   • Objetivo: Mantener una hemoglobina ≥7 g/dL en pacientes hemodinámicamente estables.
   • Se prioriza la sangre de grupo específico o sangre «desesperada» en emergencias.
2. Plasma fresco congelado (PFC):
   • Indicaciones: TP, INR y/o TTPa >1.5 veces el valor normal.
   • Dosificación: 15-20 ml/kg.
   • Función: Restaurar factores de coagulación para corregir coagulopatías dilucionales o de consumo.
3. Plaquetas:
   • Indicaciones: Plaquetas <75,000/mm³.
   • Dosis: Una unidad de plaquetas por cada 10 kg de peso puede incrementar 30,000-50,000/mm³ el conteo plaquetario.
4. Fibrinógeno:
   • El fibrinógeno es el primer componente que cae en la coagulopatía. Se administra temprano si sus niveles son <2 g/L.

 

Los tests viscoelásticos, como el ROTEM (Rotational Thromboelastometry) y el TEG (Thromboelastography), proporcionan una evaluación en tiempo real de la coagulación, permitiendo un manejo más dirigido y eficiente.

Ventajas de los tests viscoelásticos:

1. Identifican alteraciones específicas de la coagulación (hipofibrinogenemia, coagulopatías de consumo, hiperfibrinólisis).
2. Permiten optimizar el uso de hemoderivados, evitando la sobrecarga con fluidos innecesarios.
3. Reducen los tiempos de respuesta para decisiones terapéuticas críticas.

 

Interpretación en ROTEM:

• EXTEM: Evalúa la vía extrínseca de la coagulación. Alteraciones indican déficits de factores VII o fibrinógeno.
• FIBTEM: Mide la formación de coágulos dependiente del fibrinógeno. Indicado para guiar la reposición de fibrinógeno.
• APTEM: Detecta hiperfibrinólisis y guía el uso de antifibrinolíticos como el ácido tranexámico​.

 

La integración de tests viscoelásticos en protocolos de transfusión masiva ha mostrado reducir la mortalidad asociada a HPP al facilitar una reanimación hemostática más precisa. Por ejemplo:

• Hiperfibrinólisis: Tratada eficazmente con ácido tranexámico en dosis de 1 g inicial, repetida según necesidad.
• Hipofibrinogenemia: Manejada con fibrinógeno concentrado o crioprecipitados en casos extremos.

 

2. Tratamiento específico de la atonía uterina:

a. Uterotónicos:

Los uterotónicos constituyen la base del tratamiento farmacológico para la atonía uterina y la hemorragia posparto (HPP). Cada agente tiene propiedades farmacológicas únicas, así como diferencias en su dosificación, mecanismo de acción, y perfil de efectos secundarios. A continuación, se describen los uterotónicos más utilizados en la práctica clínica:

• Oxitocina:
• Mecanismo de acción: Estimula los receptores de oxitocina en el miometrio, provocando contracciones rítmicas y sostenidas que facilitan la hemostasia en el sitio de inserción placentaria.
• Dosificación:
  • Bolo inicial IV: 10 UI administradas lentamente (durante 1-2 minutos para evitar hipotensión o taquicardia).
  • Infusión continua: 20-40 UI en 500-1000 ml de solución cristaloide, administrada a una velocidad de 10-20 mU/min.
• Efectos secundarios: Hipotensión, taquicardia, náuseas, vómitos y, en raros casos, intoxicación hídrica debido a la similitud estructural con la vasopresina.
• Indicaciones: Primera línea para prevenir y tratar la atonía uterina.
• Carbetocina:
• Mecanismo de acción: Análogo sintético de la oxitocina con una vida media más prolongada, lo que permite una administración en bolo único.
• Dosificación: 100 µg administrados lentamente durante 1 minuto.
• Efectos secundarios: Similares a los de la oxitocina, aunque menos frecuentes debido a su farmacocinética estable.
• Indicaciones: Profilaxis en cesáreas electivas y atonía uterina refractaria a oxitocina. Su mayor estabilidad la hace útil en contextos de recursos limitados.
• Misoprostol:
• Mecanismo de acción: Análogo sintético de la prostaglandina E1 que induce contracciones miometriales al interactuar con receptores prostanoides.
• Dosificación:
  • Vía oral o sublingual: 400-600 µg.
  • Vía rectal: 800-1000 µg en casos de hemorragia severa.
• Efectos secundarios: Fiebre, escalofríos, náuseas, diarrea y, en ocasiones, dolor abdominal.
• Indicaciones: Alternativa en contextos donde la oxitocina no está disponible o en entornos de atención primaria.
• Ergometrina/metilergometrina:
• Mecanismo de acción: Actúa como un agonista parcial de los receptores α-adrenérgicos y serotoninérgicos en el miometrio, induciendo contracciones sostenidas.
• Dosificación: IM/IV: 0.2 mg. Puede repetirse cada 2-4 horas si es necesario, hasta un máximo de 5 dosis.
• Efectos secundarios: Náuseas, vómitos, hipertensión, cefalea y vasoespasmo.
• Contraindicaciones: Hipertensión, preeclampsia y enfermedades cardiovasculares.
• Indicaciones: Útil como segunda línea, especialmente en ausencia de hipertensión.

 

b. Medidas mecánicas:

• Compresión bimanual del útero: Técnica manual inmediata para reducir la pérdida sanguínea.
• Balón de Bakri: Método eficaz para tamponar la hemorragia intrauterina.
• Pinzamiento arterial: Ligadura de arterias uterinas o hipogástricas en escenarios quirúrgicos.

 

c. Técnicas quirúrgicas:

• Suturas hemostáticas (B-Lynch): Útil en úteros que no responden a uterotónicos.
• Histerectomía: Última opción en casos de hemorragia refractaria, indicada tras el fallo de todas las intervenciones previas.

 

3. Papel del factor VII recombinante (rFVIIa)⁶:

En pacientes con hemorragias severas refractarias a uterotónicos y medidas quirúrgicas, el rFVIIa es una herramienta prometedora. Según el consenso de expertos europeos:

• El rFVIIa debe considerarse antes de la histerectomía en pacientes con sangrado no controlado, tras optimizar parámetros hematológicos (fibrinógeno >1 g/L, plaquetas >50,000/mm³, pH >7.2)​.
• Puede reducir la necesidad de intervenciones invasivas adicionales, preservando la fertilidad en algunos casos.
• No se asocia a un mayor riesgo de eventos tromboembólicos en su uso para HPP severa​.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La hemorragia obstétrica es una emergencia médica que sigue siendo la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo. Entre las principales causas de esta destaca la atonía uterina ya que supone el 70% de las HPP, por lo que es imprescindible estar atento a los factores de riesgo para poder prevenirla, teniendo en cuenta que también puede suceder en su ausencia.

Los objetivos del tratamiento de una hemorragia son mantener la oxigenación tisular materno-fetal, detener el sangrado y evitar la triada mortal. Para ello resulta fundamental la comunicación en equipo, una correcta monitorización y anticiparse al sangrado.

La resucitación guiada por test viscoelásticos está ganando importancia en los últimos años, ya que nos permite ver en tiempo récord las necesidades a nivel de coagulación de nuestro paciente.

Así mismo, conocer los fármacos uterotónicos disponibles y su uso correcto (dosis, momento y contraindicaciones) es de vital importancia para el cese de la atonía. Como novedad destaca el papel del factor VII recombinante (rFVIIa) que, respaldado por evidencia reciente, ofrece una opción prometedora en casos refractarios.

En definitiva, la coordinación interdisciplinaria, valorando incluso la necesidad de tratamiento post-HPP en una unidad de cuidados críticos, consigue optimizarlos resultados materno-fetales.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

• Tabla 1: Factores de riesgo de atonía uterina.

 

RIESGO BAJO	RIESGO MEDIO	RIESGO ALTO
Ausencia de cesáreas previas	Cesárea o Qx uterina previa	Placenta previa o de inserción baja
Gestación única	Gestación múltiple	Placenta ácreta
No historia HPP previa	HPP previa	> 1 episodio de HPP
< 4 partos vaginales	> 4 partos vaginales	Abruptio placentae o sangrado activo
Ausencia alteraciones de coagulación	Corioamnionitis	Coagulopatía conocida
	Plaquetas 50000-100000	Plaquetas < 50000
	Hb < 10 g/dl o Hto < 30%	Hb < 8 g/dl o Hto < 24%
	Edad gestacional < 37s o > 41s
	Polihidramnios	Muerte fetal
	Preeclampsia	Sd HELLP
	Parto prolongado (> 24 h)	> 2 factores de riesgo intermedio
	Fibromas uterinos grandes

• Tabla 2: Principales fármacos uterotónicos.