Hemorragia tiroidea espontánea con compromiso de la vía aérea

30 abril 2024

 

AUTORES

  1. Ana Valer Martínez. Médica de Atención Primaria. Centro de Salud Tarazona, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
  2. Ana Balllesteros Abad. Médica de Urgencias y Emergencias. Hospital Royo Villanova, Zaragoza (España).
  3. Miguel Navasal Cortes. Médico de Urgencias y Emergencias 061 Aragón.
  4. Beatriz Pérez Laencina. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria.
  5. Centro de salud Miralbueno-Garrapinillos, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
  6. Laura Pérez Laencina. Médica de Atención Primaria. Centro de Salud Borja, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
  7. Lucía Ballarín Naya. Médica de Atención Primaria. Centro de Salud Tauste, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
  8. Cristina Ballarín Naya. Técnico de Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). Residencia de Personas Mayores Ciudad de Huesca. Salud. Huesca (España).

 

RESUMEN

La hemorragia tiroidea espontánea es una complicación infrecuente pero potencialmente letal. A pesar de que el curso clínico suele ser benigno, es importante evaluar al paciente de forma cuidadosa ya que, en raras ocasiones, la presencia de sangrado activo podría desencadenar la obstrucción de la vía aérea con la consecuente necesidad de una intervención quirúrgica urgente. Se presenta un caso clínico de sangrado intratiroideo que debutó como una masa cervical de crecimiento rápido en una paciente anticoagulada. La paciente presentaba clínica de carácter compresivo con afectación de la vía aérea superior por lo que se realizó un TAC cervicotorácico de carácter urgente en la se objetiva una masa que comprime y oblitera vía aérea faríngea y se extiende hasta mediastino. Dada la rápida progresión se decidió manejo quirúrgico.

PALABRAS CLAVE

Tiroides, bocio, hemorragia.

ABSTRACT

Spontaneous thyroid hemorrhage is a rare but potentially lethal complication. Although the clinical course is typically benign, it is essential to conduct a thorough evaluation due to the rare possibility of active bleeding, which could trigger airway obstruction, necessitating emergency surgical intervention. A clinical case of intrathyroidal bleeding is presented, which debuted as a rapidly growing cervical mass in a patient with anticoagulation therapy. The patient showed upper airway compressive symptoms, so an urgent cervicothoracic computed tomography scan was performed and revealed a mass that compressed and obliterated the pharyngeal airway and extended to the mediastinum. Given the rapid progression, surgical management was decided.

KEY WORDS

Thyroid gland, goiter, hemorrhage.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia tiroidea espontánea es una causa rara de aumento tamaño cervical agudo no inflamatorio, que en la mayoría de los casos es autolimitado, pero puede ser potencialmente letal1,2. La mayoría de las veces, la hemorragia aguda se presenta de forma brusca, asociada con dolor local y disconfort, seguido de una regresión rápida. Rara vez, la hemorragia intratiroidea resulta en una expansión rápida del hematoma con compromiso de vía aérea3,4.

El sangrado masivo intratiroideo puede expandirse a los espacios para y retrofaríngeos ocasionando compresión traqueal, comprometiendo de esta forma la vida. Los traumatismos son una causa de sangrado intratiroideo en los que la extensión del sangrado suele estar directamente relacionado con la severidad del accidente5. Entre las causas no traumáticas más frecuentes destacan la ruptura de un aneurisma, el esfuerzo físico o la presencia de sangrado en el contexto de alteraciones de la coagulación6,7. La hemorragia intratiroidea también puede ser espontánea y hay casos descritos en la literatura de pacientes con sangrado agudo y masivo en la glándula tiroidea sin etiología confirmada4,8.

Presentamos un caso de una paciente que presenta un sangrado intratiroideo espontáneo que progresa rápidamente y compromete vía aérea en una paciente anticoagulada.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 81 años con antecedentes de dislipemia, hipertensión arterial, obesidad, bronquitis crónica, bocio multinodular y flutter auricular, motivo por el que está anticoagulada con Apixaban. La paciente acude a urgencias por importante crecimiento en las últimas 24 horas de masa a nivel cervical junto con aparición de síntomas de carácter compresivo: disfagia, disfonía y estridor laríngeo. Niega síndrome constitucional. A la exploración la paciente presenta una masa de consistencia pétrea, adherida a planos profundos de 6x9cm que parece depender del tiroides. Se palpa, además, adenopatía supraclavicular izquierda. La paciente se encuentra hemodinámicamente estable por lo que se solicita una TAC cérvico-torácica para filiar dicha masa cervical.

El servicio de radiología informa la TAC en el que se visualiza masa laterocervical derecha de aspecto sólido, hipodenso, 60 mm x 71 mm x 90 mm craneocaudal, que se extiende desde espacio parafaríngeo derecho hasta mediastino superior y podría tener dependencia de polo superior del lóbulo tiroideo derecho. Dicha masa comprime y oblitera vía aérea faríngea desplazando la misma hacia la izquierda. No se objetiva compresión traqueal reseñable. Lateralmente presenta contacto con un arteria carótida común derecha desplazándola posterolateralmente. Adenopatía supraclavicular izquierda de 21 mm de diámetro de aspecto patológico, probablemente metastásica. Adenopatía submandibular derecha de 10mm, inespecífica (figuras 1 y 2).

Ante los hallazgos se consulta con Otorrinolaringología de guardia que objetivan mediante rinofibrolaringoscopia compresión de hemilaringe derecha con compromiso del espacio glótico. Se decide ingreso para realizar traqueotomía de urgencia y lobectomía tiroidea derecha.

El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de carcinoma papilar tiroideo con extensos fenómenos isquémicos y hemorrágicos. Además ocupa la práctica totalidad del lóbulo tiroideo derecho e infiltra, microscópicamente, el tejido extratiroideo. El desencadenante había sido una hemorragia masiva intratiroidea, condicionando aumento de volumen del bocio endotorácico, ya conocido y provocando una gran desviación traqueal, disnea asfíctica y parálisis recurrencial derecha, con cierre glótico completo.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La patología tiroidea es muy frecuente en la práctica clínica diaria, sin embargo, el hallazgo de alteraciones agudas con riesgo vital es muy poco habituales. La mayor parte de los casos responde a traumatismos, hemorragias espontáneas secundarias a tratamiento crónico con anticoagulantes, patología tiroidea maligna, maniobras que incrementan la presión (Valsalva, esfuerzos, etc.) o sangrados tras biopsias con punción-aspiración con aguja fina1. La presencia de nódulos o quistes tiroideos, tanto benignos como malignos, se considera un factor potencial de riesgo para el sangrado tiroideo7. El mecanismo descrito está posiblemente relacionado no solo con el aumento de la vascularización de la glándula por arterias lobulillares con grandes vasos, si no también con la aparición de shunts arterio-venosos en el interior de los nódulos7,9. Estos hallazgos explicarían el mayor riesgo de sangrado tras traumatismos. Sin embargo, no existe un mecanismo claro que explique la causa de una hemorragia espontánea. Se ha sugerido el incremento de la presión venosa tras maniobras de Valsalva, como la tos, la defecación o grandes esfuerzos como en el parto10 o la presencia de alteraciones hemodinámicas en el contexto de hemodiálisis11. Sin embargo, una hemorragia masiva, lo suficientemente severa como para comprometer la vía aérea es más frecuente tras un traumatismo que de forma espontánea secundaria a patología tiroidea4.

La confirmación diagnóstica se realizará mediante técnicas de imagen entre las que destacan la ecografía cervical o el TAC cervicotorácico sobre todo en casos de mayor complejidad o en procesos más extensos que puedan afectar a región torácica11. La conducta a seguir depende del estado general del paciente. Si presenta estabilidad hemodinámica sin signos de alarma se prefiere una actitud expectante y conservadora con posibilidad de intervención quirúrgica diferida, si no se evidencia resolución espontánea. Si el sangrado está acompañado de signos de compromiso vital de la vía aérea o estructuras aledañas (disnea, disfonía o disfagia) o inestabilidad hemodinámica, el manejo debe ser quirúrgico urgente12. La intubación debería ser considerada de forma preferente en los casos severos en los que se sospecha obstrucción de la vía aérea superior. Sin embargo, no podemos olvidar que existen riesgos derivados del tratamiento quirúrgico como el daño del nervio laríngeo recurrente, del nervio diafragmático o la infección de herida quirúrgica12. Existen en la literatura varios casos en los que se optó por manejo conservador13. Esta toma de decisión está supeditada a una serie de criterios como la visualización de epiglotis y cuerdas vocales sin afectación en la laringoscopia o la realización de una valoración completa del grado de disnea, la expansión del hematoma, la edad del paciente y sus condicionantes médicos, así como el uso de tratamiento anticoagulante12. Si el paciente presenta buen estado general y signos de estabilidad, incluso hematomas extensos han sido tratados de forma satisfactoria mediante manejo conservador13. En nuestro caso se valoró la posibilidad de realizar cirugía diferida ya que la paciente se encontraba anticoagulada, pero dado que presentaba un importante compromiso de signos vitales se decidió intervención quirúrgica urgente. Tras la intervención presentó parálisis de cuerda vocal derecha como secuela postquirúrgica.

 

BIBLIOGRAFÍA

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12. Lee JG, Chang YS, Kim BY. A Case of Diffuse Thyroid Hematoma after Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration. Med. 2023;59(4).

13. Huang SS, Lien WC. Successful Nonoperative Management of a Traumatic Bilateral Thyroid Hemorrhage Following Blunt Neck Trauma. J Emerg Trauma Shock [Internet]. 2022 [citado el 20 de marzo de 2024];15(4):186. Disponible en: /pmc/articles/PMC9838652/

 

ANEXOS

Figuras 1 y 2. TAC cervicotorácico axial que muestra la masa dependiente del lóbulo derecho tiroideo que provoca la compresión y obliteración de la vía aérea faríngea desplazando la misma hacia la izquierda (flecha roja).

 

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