Hepatitis autoinmune de presentación aguda grave con insuficiencia hepática fulminante

AUTORES

1. Sergio García Mateo. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
2. María Escuin Sanmartín. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
3. Guillén Bernal Bandrés. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
4. Enrique Ceamanos Ibarra. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
5. Marta Latre Santos. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
6. María Ortiz de Sorlozano Reig. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo, Hospital de Barbastro, Sector de Barbastro, España.

RESUMEN

La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad inflamatoria crónica del hígado mediada por mecanismos inmunitarios, que habitualmente se presenta con un curso insidioso. Sin embargo, en un porcentaje reducido de pacientes puede debutar como un cuadro agudo grave o incluso con insuficiencia hepática fulminante, lo que plantea un desafío diagnóstico y terapéutico. Presentamos el caso de una mujer joven sin antecedentes médicos relevantes que consultó por ictericia progresiva, coluria y astenia de una semana de evolución. En Urgencias se objetivó insuficiencia hepática aguda con INR >2, encefalopatía grado II y elevación marcada de transaminasas. Los estudios virales y metabólicos fueron negativos. Las inmunoglobulinas mostraron hiper-IgG y se detectaron autoanticuerpos ANA y ASMA positivos. La biopsia hepática, realizada de forma urgente, evidenció necrosis hepatocelular en puente con inflamación linfoplasmocitaria, compatible con hepatitis autoinmune. Se inició tratamiento con prednisolona intravenosa (1 mg/kg/día), observándose mejoría clínica y bioquímica progresiva, con resolución de la encefalopatía y descenso del INR. La paciente fue dada de alta con pauta descendente de corticoides y planificación de tratamiento de mantenimiento con azatioprina. Este caso ilustra la importancia de considerar la hepatitis autoinmune en el diagnóstico diferencial de las hepatitis agudas graves, dado que constituye una causa potencialmente reversible con inmunosupresión precoz, en contraste con otras etiologías que conducen al trasplante hepático urgente.

PALABRAS CLAVE

Hepatitis autoinmune, insuficiencia hepática aguda, glucocorticoides, inmunosupresión.

ABSTRACT

Autoimmune hepatitis (AIH) is a chronic inflammatory liver disease mediated by immune mechanisms, usually with an insidious course. However, a small subset of patients may present with an acute severe form or even acute liver failure, posing diagnostic and therapeutic challenges.

We report the case of a young woman without relevant medical history presenting with progressive jaundice, dark urine, and asthenia for one week. Laboratory evaluation revealed acute liver failure with INR >2, grade II encephalopathy, and markedly elevated transaminases. Viral and metabolic studies were negative. Immunoglobulin analysis showed hyper-IgG and positive ANA and ASMA autoantibodies. Urgent liver biopsy demonstrated bridging necrosis and lymphoplasmacytic infiltrates consistent with autoimmune hepatitis. Treatment with intravenous prednisolone (1 mg/kg/day) was initiated, with progressive clinical and biochemical improvement, resolution of encephalopathy, and normalization of INR. The patient was discharged on tapering corticosteroids and planned azathioprine maintenance therapy. This case underscores the importance of considering autoimmune hepatitis in the differential diagnosis of acute severe hepatitis, as it represents a potentially reversible cause with prompt immunosuppressive therapy, in contrast to other etiologies often requiring urgent liver transplantation.

KEY WORDS

Autoimmune hepatitis, acute liver failure, glucocorticoids, immunosuppression.

INTRODUCCIÓN

La hepatitis autoinmune (HAI) es una hepatopatía inflamatoria crónica de etiología desconocida caracterizada por la presencia de autoanticuerpos séricos, hipergammaglobulinemia y respuesta favorable a la inmunosupresión¹. Su incidencia en Europa se estima entre 0,8 y 2 por 100 000 habitantes/año, con predominio en mujeres y un patrón bimodal de edad al diagnóstico².

Si bien el curso habitual es insidioso, hasta un 25 % de los pacientes pueden debutar de forma aguda, y en un subgrupo más reducido la presentación corresponde a una hepatitis aguda grave o incluso insuficiencia hepática fulminante^3,4. En este contexto, la distinción respecto a otras etiologías, como hepatitis viral, tóxica o indeterminada, resulta crucial debido a que la HAI constituye una de las pocas causas de insuficiencia hepática aguda potencialmente reversibles con tratamiento inmunosupresor precoz⁵.

El diagnóstico se basa en una combinación de criterios clínicos, serológicos e histológicos, integrados en los sistemas de puntuación simplificados de la International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG)⁶. Las guías de práctica clínica de la AASLD y las más recientes recomendaciones de la EASL insisten en considerar la HAI en todo paciente con hepatitis aguda grave de origen incierto, dado que la administración temprana de corticoides puede evitar la progresión a trasplante hepático^1,7.

A continuación, se describe el caso de una paciente con HAI de debut agudo grave, que requirió ingreso hospitalario y respondió favorablemente al tratamiento con glucocorticoides.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 28 años, sin antecedentes médicos de interés, no fumadora ni consumidora de alcohol, que acudió a Urgencias por ictericia progresiva de una semana de evolución, acompañada de coluria, anorexia y marcada astenia. En la exploración física llamaba la atención la intensa ictericia mucocutánea, hepatomegalia dolorosa de aproximadamente 3 cm bajo reborde costal derecho y la presencia de un discreto asterixis compatible con encefalopatía hepática grado II. La presión arterial era de 110/70 mmHg, frecuencia cardíaca 96 lpm y temperatura 37,2 °C.

El estudio analítico inicial evidenció un perfil de insuficiencia hepática aguda, con transaminasas muy elevadas (AST y ALT superiores a 2 000 U/L), bilirrubina total de 18 mg/dL, INR de 2,3 e hipoalbuminemia. Se objetivó además una marcada elevación de inmunoglobulina G, con valor de 2 300 mg/dL (VN: 700–1 600). Las serologías frente a virus hepatotropos (A, B, C y E) y otros virus potencialmente implicados (CMV, EBV, VIH) fueron negativas, al igual que los estudios metabólicos de enfermedad de Wilson, déficit de alfa-1 antitripsina y sobrecarga férrica. Ante la sospecha de etiología autoinmune, se completó el estudio inmunológico, detectándose anticuerpos antinucleares (ANA) en título 1/160 y anticuerpos antimúsculo liso (ASMA) positivos, con anticuerpos anti-LKM1 negativos.

Durante las primeras 24 horas la paciente presentó empeoramiento clínico, con progresión de la encefalopatía y deterioro del perfil de coagulación, cumpliendo criterios de insuficiencia hepática aguda grave. Se decidió la realización de una biopsia hepática transyugular, que mostró necrosis hepatocelular en puente junto con infiltrado inflamatorio portal y lobulillar rico en linfocitos y células plasmáticas, hallazgos compatibles con hepatitis autoinmune en fase de actividad intensa.

Ante este diagnóstico, se inició tratamiento con prednisolona intravenosa a dosis de 1 mg/kg/día. La respuesta clínica fue evidente: en la primera semana se observó desaparición de la encefalopatía, descenso progresivo de la bilirrubina y del INR, así como mejoría general del estado clínico. Tras dos semanas de ingreso, la paciente fue dada de alta en buen estado, con pauta descendente de prednisona y azatioprina como tratamiento de mantenimiento, estableciéndose seguimiento estrecho en consultas de Hepatología.

DISCUSIÓN

La HAI puede presentarse con un curso fulminante, responsable de hasta un 5 % de los casos de insuficiencia hepática aguda en series occidentales (3). La mortalidad sin tratamiento es elevada, con necesidad de trasplante hepático en un alto porcentaje de pacientes. Sin embargo, a diferencia de otras etiologías de insuficiencia hepática aguda, la HAI responde en un subgrupo relevante de pacientes a la inmunosupresión con corticoides^5,7.

El diagnóstico requiere excluir otras causas de hepatitis aguda. La presencia de hiper-IgG, autoanticuerpos (ANA, ASMA, anti-LKM1) y los hallazgos histológicos (infiltrado linfoplasmocitario, necrosis en puente) son característicos¹. El sistema simplificado de la IAIHG puede aplicarse incluso en escenarios de presentación aguda, aunque con menor sensibilidad⁶.

Las guías AASLD 2020 y EASL 2025 recomiendan iniciar tratamiento con prednisona o prednisolona a dosis de 1 mg/kg/día en pacientes con HAI de debut agudo, incluyendo aquellos con insuficiencia hepática grave sin contraindicaciones absolutas^1,7. La respuesta clínica y bioquímica en la primera semana es el principal predictor de supervivencia sin trasplante^7,8. En pacientes no respondedores, debe considerarse precozmente la derivación a trasplante hepático urgente y la aplicación de criterios pronósticos como los de King’s College⁹.

En el caso presentado, la paciente respondió favorablemente a la corticoterapia, evitando la progresión a trasplante. Este desenlace resalta la importancia de mantener un alto índice de sospecha de HAI en pacientes con hepatitis aguda grave de etiología indeterminada, especialmente mujeres jóvenes, dada la posibilidad de reversibilidad con tratamiento inmunosupresor precoz.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mack CL, Adams D, Assis DN, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis in adults and children: 2019 practice guidance and guidelines from the AASLD. Hepatology. 2020;72(2):671-722. doi:10.1002/hep.31065
2. Terziroli Beretta-Piccoli B, Mieli-Vergani G, Vergani D. Autoimmune hepatitis: standard treatment and systematic review of alternative treatments. Cell Mol Immunol. 2022;19:158-176.
3. Czaja AJ. Clinical features, differential diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis in the elderly. Drugs Aging. 2008;25(3):219-239.
4. Liberal R, Vergani D, Mieli-Vergani G. Update on autoimmune hepatitis. J Clin Transl Hepatol. 2015;3(1):42-52.
5. Fujiwara K, Mochida S, Matsui A, et al. Fulminant presentation of autoimmune hepatitis: importance of corticosteroid therapy for recovery. Hepatol Res. 2001;21(3):193-201.
6. Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2008;48(1):169-176.
7. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune Hepatitis. J Hepatol. 2025;S0168-8278(25)00173-4. doi:10.1016/j.jhep.2025.03.017
8. Muratori L, Granito A, Pappas G, Muratori P. Autoimmune hepatitis: from the diagnosis to current treatment. Clin Rev Allergy Immunol. 2022;62(1):94-109.
9. O’Grady JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet. 1993;342(8866):273-275.