Heridas y formas de desbridamiento para enfermería

AUTORES

1. Ángel Laín Baile. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Carla Del Val Clariana. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Gloria Colás Velilla. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Lucía Bercero Murillo. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Marta García García. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Adrián Domingo Hurtado. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

Las heridas y úlceras son un ámbito con el que la enfermería está muy familiarizada y que, a su vez, genera grandes problemas de morbilidad en los pacientes. A continuación, se explica qué son las heridas, como se produce su cicatrización y diversos tipos de desbridamiento para facilitar la curación de las mismas.

PALABRAS CLAVE

Desbridamiento, heridas y lesiones, cicatrización de heridas, enzima.

ABSTRACT

Wounds and ulcers are an area with which nursing is very familiar and which, in turn, generates major morbidity problems for patients. Following in this article, it’s explained what wounds are, how they heal and various ways of debridement to facilitate their healing.

KEY WORDS

Debridement, wounds and injuries, wound healing, enzyme.

DESARROLLO DEL TEMA

Las heridas y úlceras son lesiones de la integridad cutánea que generan un problema a la atención de la salud, generando una disminución de la calidad de vida y aumento de la morbilidad y costes de vida de las personas que las sufren; más aún cuando estas heridas se vuelven crónicas. Las heridas y úlceras crónicas suponen además un desafío a los profesionales sanitarios ya que en los últimos años han aumentado los métodos de tratamiento. Para conseguir la cicatrización de la herida, el personal sanitario debe tener en cuenta las causas de esa herida y las preocupaciones del paciente para abordarlas, llevando a cabo un cuidado local de esa lesión para controlar la inflamación, infección y dolor ¹.

La cicatrización de la herida consta de varias fases, siendo la primera de ellas la coagulación que ocurre en el preciso momento en el que se produce la perdida de integridad cutánea cuyo objetivo es detener la hemorragia; la segunda fase se denomina fase defensiva o inflamatoria en la que se eliminan residuos y patógenos que se encuentren en la lesión con el objetivo de preparar el lecho de la misma para la siguiente fase y suele durar entre cuatro y seis días; la tercera fase se conoce como proliferación cuyo objetivo es generar nuevo tejido y cubrir la herida, primero cubriendo el lecho de la herida de tejido de granulación, un tejido de color rojo intenso, para después aproximar los bordes de la lesión hasta que se termina produciendo la epitelización de la herida, durando esta fase entre cinco y treinta dias dependiendo de las características de la lesión. La última fase corresponde con la maduración del nuevo tejido generado para que este obtenga fuerza y flexibilidad. El proceso completo es muy variable y susceptible a cambios según las características de cada individuo y lesiones, ya que influyen en este proceso las condiciones de la herida como humedad, infección o maceración o factores del propio individuo como edad, patologías vasculares periféricas o el estado nutricional ².

En el año 2000, mediante la creación del acrónimo TIME, se establece un criterio a la hora de valorar las heridas, identificar los posibles problemas que impiden la cicatrización de esa herida y actuar sobre esos problemas ³. (Tabla 1).

El desbridamiento se define como el proceso de eliminar tejido o material indeseado de una lesión que impide o retrasa la generación de tejido de granulación, generalmente tejido esfacelado, necrótico o infectado, para facilitar la limpieza de la herida con el objetivo de facilitar el crecimiento del tejido de granulación y reducir el tiempo de cicatrización de la lesión ⁴. Existen varias técnicas para desbridar una herida como el desbridamiento quirúrgico, mecánico, autolítico, biológico o desbridamiento enzimático. El desbridamiento se considera muy necesario en diversas heridas, especialmente en aquellas que son crónicas, que han quedado estancadas en la fase de inflamación y no consiguen limpiar la herida por completo para comenzar el proceso de granulación.

Tipos de desbridamiento:

La elección del tipo de desbridamiento depende del tipo y estado de la herida, la presencia de infección, la cantidad de tejido no viable y la experiencia y preferencia del equipo médico. Un desbridamiento adecuado es esencial para facilitar el proceso de curación y reducir el riesgo de complicaciones en pacientes con heridas crónicas o graves.

Existen varias formas de desbridamiento que pueden ser usadas con el objetivo de limpiar la herida:

• El desbridamiento autolítico se basa en el uso de la propia capacidad del cuerpo para eliminar tejido muerto. Se aplica un apósito o vendaje especial que mantiene el área húmeda y promueve la acción de enzimas naturales del organismo para degradar el tejido no viable. Es un proceso lento, pero menos invasivo, adecuado para heridas poco contaminadas y sin infección activa ⁵.
• El desbridamiento quirúrgico se centra en la eliminación del tejido dañado mediante instrumentos médicos por medio de un cirujano y esterilidad controlado, realizándose generalmente en medios hospitalarios. Se trata de un método rápido y eficaz de eliminar lesiones que cuentan con una necrosis o infección grave y pueden poner en peligro la viabilidad de una extremidad o de la propia vida ⁶.
• El desbridamiento biológico es también conocido como terapia larval, en el que se usan larvas estériles de moscas que se dejan sobre el lecho de la herida a limpiar durante unas 48-72h generalmente para que se alimenten del tejido muerto. Aunque suene poco convencional, es común y ha resultado eficaz en ciertos casos ⁷.
• El desbridamiento mecánico se realiza usando técnicas y procesos físicos como podría ser la irrigación a presión para arrastrar aquella suciedad o tejidos que se desean eliminar del lecho de la herida, o apósitos y vendajes que, una vez colocados, se adhieren al tejido que se desea eliminar para que en el momento de retirarlos arrastran esos tejidos no viables ⁷.
• El desbridamiento enzimático se usa en solitario o en combinación con otros tipos de desbridamiento, como el quirúrgico, para eliminar el tejido necrótico y esfacelado. Puede usarse en heridas que están infectadas y pacientes anticoagulados. Se aplican directamente sobre el lecho de la herida o tejido a limpiar, con una frecuencia de 24 o 48 horas, y se cubren con apósitos secundarios para mantener la humedad. Como enzimas podemos destacar la plasmina, colagenasa o proteasa. Es un método que sigue el principio del desbridamiento autolítico, pero es más rápido al aumentar la cantidad de enzimas que trabajan en el lecho de la herida ^1,8.

En lo referente a las proteasas, se tratan de enzimas que degradan las proteínas del tejido no viable y de esta forma facilitar su disolución. Durante la fase inflamatoria el propio organismo secreta proteasas para realizar la limpieza de la herida. En caso de añadir productos que contengan proteasa al lecho de la herida, hay que tener en cuenta el equilibrio de creación y degradación que existe en el medio, ya que un exceso de proteasa podría causar la degradación de tejido de granulación y enlentecer el proceso de cicatrización.

La Colagenasa es una enzima que degrada los enlaces peptídicos del colágeno que se encuentra en el tejido necrótico y esfacelado, facilitando su eliminación. Se obtiene del cultivo del Clostridium hystolyticum. Está indicado en úlceras y heridas dérmicas, y se encuentra contraindicado en casos de sensibilidad y tratamiento con determinados antibióticos como las tetraciclinas.

La plasmina es una enzima proteolítica que actúa sobre el fibrinógeno y sobre el coágulo de fibrina que se encuentran presentes en tejido necrótico o costras, colaborando a su desintegración. La plasmina de forma natural la encontramos como una proenzima llamada plasminógeno, la cual se convierte en plasmina tras su activación por medio de activadores como la uroquinasa ⁹. Tradicionalmente, se ha indicado en el tratamiento de tromboembolismos o trombosis, administrar una dilución de uroquinasa de forma intravenosa directamente en el trombo favorece la activación de la plasmina para disolver el trombo. Recientemente se ha demostrado que el uso de uroquinasa para el desbridamiento de heridas con fibrina es eficaz, ya que la aplicación de uroquinasa en el lecho de estas heridas favorece la activación de la plasmina para eliminar la capa de fibrina que impide la formación de tejido de granulación ¹⁰.

CONCLUSIÓN

Las heridas suponen un aumento de la morbilidad y del gasto sanitario, más aún cuando estás se han cronificado. Es importante saber identificar las características de una lesión y conocer el momento de la fase de cicatrización en la que se encuentra, ya que en heridas que se observa un estancamiento en la fase de inflamación hay que estimular la limpieza de la herida con el tipo de desbridamiento que proceda. Para la elección del tipo de desbridamiento es importante conocer las diversas técnicas, con sus indicaciones, y conocer las posibilidades para dar al paciente un tratamiento individualizado y acorde a sus lesiones y su situación.

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