Listeriosis diseminada en paciente con hemopatía: a propósito de un caso

29 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Laura Fernández Cuezva. MIR de Hematología y Hemoterapia en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Laura Villarroya Martínez. MIR de Hematología y Hemoterapia en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. María Sánchez Salamero. MIR de Medicina Familiar y Comunitaria en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  4. Diana Elena Mandu. MIR de Cirugía Ortopédica y Traumatología en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Carlos Pindado Garcia. MIR de Cirugía Ortopédica y Traumatología en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Luis Lerena Pérez-Aradros. MIR de Cirugía Ortopédica y Traumatología en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

La listeriosis es una enfermedad infectocontagiosa potencialmente grave, que habitualmente se transmite por los alimentos. Las formas clínicas de presentación pueden ser muy variadas, desde una gastroenteritis hasta una sepsis grave. Un diagnóstico e inicio de tratamiento precoces son cruciales en la evolución del cuadro.

Se expone el caso de una mujer de 65 años con antecedente de inmunosupresión celular por hemopatía maligna, que acude a urgencias por fiebre de hasta 39,5ºC de 24 horas de evolución, sin foco aparente. A través de hemocultivos se llega al diagnóstico de Listeriosis invasiva. Se realiza tratamiento con antibioticoterapia dirigida, presentando inicialmente inestabilidad hemodinámica por la sepsis, pero que posteriormente progresó a mejoría clínica, sin presencia de complicaciones ni afectación a nivel de sistema nervioso central u otros órganos durante el ingreso.

PALABRAS CLAVE

Listeriosis invasiva, listeria monocytogenes, inmunodepresión, antibioterapia.

ABSTRACT

Listeriosis is a potentially serious infectious-contagious disease, usually transmitted by food. The clinical forms of presentation can vary widely, ranging from gastroenteritis to severe sepsis. Early diagnosis and initiation of treatment are crucial in the development of the disease.

We report the case of a 65-year-old woman with a history of cellular immunosuppression due to hematologic malignancy, who came to the emergency department with fever up to 39.5ºC for the last 24 hours, without a clear infectious focus. The final diagnosis of invasive Listeriosis was made through blood cultures. The patient was treated with targeted antibiotic therapy, initially presenting hemodynamic instability due to sepsis, but later evolving towards clinical improvement, without the presence of complications, which involve the central nervous system or other organs during admission.

KEY WORDS

Invasive listeriosis, listeria monocytogenes, immunosuppression, antibiotherapy.

INTRODUCCIÓN

La listeriosis es una enfermedad infectocontagiosa grave, causada por Listeria monocytogenes, se trata de un bacilo grampositivo anaerobio. Su principal mecanismo de transmisión es a través del consumo de alimentos contaminados como productos lácteos, vegetales, carnes y pescados. A diferencia de otros patógenos alimentarios, se multiplica en alimentos refrigerados (4-10ºC), es resistente al medio ácido y a las altas concentraciones de sal1.

Generalmente, la listeriosis suele cursar de forma leve o asintomática, en forma de gastroenteritis o cuadro febril leve, en personas inmunocompetentes. Aunque en ocasiones, puede llegar a producir enfermedad grave, especialmente cuando afecta a neonatos, embarazadas, inmunodeprimidos o ancianos. Los cuadros graves más frecuentemente registrados se presentan en forma de meningoencefalitis, septicemia y aborto prematuro en embarazadas2.

La listeriosis puede ocurrir esporádicamente o en brotes, su incidencia ha ido en aumento en los últimos años, sobre todo debido al aumento de población de edad avanzada o con factores predisponentes. (3,4)

El diagnóstico es difícil si no se sospecha, por lo que es muy importante la realización de una adecuada historia clínica y exploración física, añadiendo la toma completa de muestras para cultivos microbiológicos que nos confirmen la infección. En caso de aparecer la enfermedad diseminada tiene una alta mortalidad, por lo que es crucial el inicio precoz del tratamiento5.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes:

Mujer de 65 años, sin alergias conocidas. Con antecedentes médicos de psoriasis, escoliosis congénita y cirugía de cataratas. En seguimiento por el servicio de Hematología por diagnóstico de Mieloma Múltiple en mayo de 2021; habiendo recibido tratamiento de primera línea con el esquema Bortezomib-Lenalidomida-Dexametasona (VRD) y consolidación mediante trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TAPH). En el momento actual progresión de Mieloma Múltiple a nivel medular en tratamiento de segunda línea con Daratumumab-Lenalidomida-Dexametasona (DRd).

Historia actual:

Acude a urgencias en abril de 2023 por fiebre de hasta 39,5ºC en domicilio las últimas 24 horas, asociando tiritona franca, sin otra sintomatología. Iniciado tratamiento antibiótico tres días antes con cefuroxima 250 mg cada 12 horas por infección del tracto urinario (ITU), con aislamiento de Escherichia Coli en urocultivo.

En ese momento no presentaba tos, aumento de expectoración ni disnea; tampoco clínica abdominal (náuseas, vómitos ni diarrea), asintomática desde el punto de vista de clínica miccional.

Exploración física:

TA: 110/80 mmHg. FC: 90 lpm. Tª 37,5ºC. Saturación O2 99% basal.

Regular estado general. Consciente y orientada. Palidez cutánea. Sudorosa. Normohidratada. Bien perfundida.

Auscultación cardiaca: Tonos rítmicos, sin soplos ni extratonos.

Auscultación pulmonar: Normoventilación en todos los campos pulmonares, sin ruidos patológicos sobreañadidos.

Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación ni de forma espontánea, sin signos de irritación peritoneal. Peristaltismo presente. No adenopatías ni visceromegalias palpables.

Extremidades inferiores sin edemas.

Pruebas complementarias:

  • Analítica de sangre:
    • PCR 17 mg/dL, procalcitonina 0,54 ng/mL.
    • Bioquímica: Creatinina 0,77 mg/dL, sodio 128 meq/L, potasio 3,5 meq/L, LDH 150 UI/L
    • Perfil hepático sin alteraciones.
    • Hemograma: leucocitos 400 /µl, neutrófilos 100 /µl, hemoglobina 11,1 g/dL, plaquetas 120.000 /µl.
    • Coagulación: INR 1,59, TTPa 35,5 s, fibrinógeno 6,2 g/L.
  • Analítica de orina: hemoglobina (+), nitritos negativos. Resto normal.
  • PCR COVID y gripe negativos.
  • Radiografía de tórax: No presencia de alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda

 

Evolución:

Dada persistencia de temperatura elevada en el momento de la valoración por parte de Hematología, se extraen cultivos microbiológicos (hemocultivos, urocultivo y cultivo de esputo), y se inicia antibioterapia empírica de amplio espectro vía endovenosa con Piperacilina-tazobactam 4 gramos cada 6 horas. Ante la presencia neutropenia grave post-quimioterapia, se inicia tratamiento con Filgrastim (factor estimulante de colonias de granulocitos), y se indica aislamiento inverso por neutropenia febril grave.

Pasadas cuatro horas de su llegada a urgencias, presenta inestabilidad hemodinámica consistente en hipotensión arterial de hasta 60/30 mmHg, taquicardia y disminución del nivel de consciencia, coincidiendo con nuevo pico febril de 39,7ºC. En este momento, se refuerza fluidoterapia endovenosa y se amplia cobertura antibiótica con Amikacina 1 gramo cada 24 horas. Se solicita colaboración al servicio de Cuidados Intensivos quienes, ante ausencia de clínica neurológica, adecuada perfusión y diuresis conservada decide actitud expectante.

Tras 12 horas de la llegada de la paciente a Urgencias, avisan desde el servicio de Microbiología para informar del crecimiento de Listeria monocytogenes en hemocultivos. Se inicia precozmente tratamiento intravenoso con Ampicilina 2 gramos cada 4 horas y gentamicina 240 mg cada 24 horas.

Pasadas 72 horas del inicio de tratamiento dirigido, aparece descenso de cifras de reactantes de fase aguda (PCR y procalcitonina) y recuperación de neutropenia. Sin embargo, la paciente persistía febril, con picos de fiebre diarios de hasta 38ºC y tendencia a la hipotensión bien tolerada, sin asociar clínica neurológica, respiratoria ni abdominal. Se mantuvo extracción de hemocultivos cada 48 horas y se realizó TC cerebral, torácico y abdominal además de ecocardiograma, para descartar complicaciones sépticas a otros niveles. Todas ellas resultaron compatibles con la normalidad.

Finalmente, tras dos semanas desde el inicio del tratamiento, encontrándose la paciente afebril, asintomática, sin presencia de otras complicaciones, se decide en colaboración con el servicio de PROA secuenciación de tratamiento a Amoxicilina 1 gramo cada 6 horas hasta completar tres semanas completas de tratamiento antibiótico.

 

DISCUSIÓN

La infección por Listeria monocytogenes presenta una mayor gravedad cuando afecta a personas con un estado de inmunodepresión celular como sería el caso de la paciente que se expone. Se consideran factores de riesgo para contraer la infección por L. monocytogenes: edades extremas de la vida, embarazo, inmunodepresión, enfermedades oncológicas o hematológicas, trasplantados, corticoterapia crónica, insuficiencia renal terminal, diabetes mellitus y enfermedades autoinmunes.6 Se debe prestar especial atención a aquellos casos con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave, como sería el caso de la paciente que presentamos.

La evolución clínica más frecuentemente observada es aguda o subaguda. Puede presentarse como listeriosis no invasiva o invasiva. En la listeriosis invasiva, como era el caso de nuestra paciente, las manifestaciones más frecuentes son la bacteriemia (en muchas ocasiones sin foco evidente), la infección del sistema nervioso central (SNC) o listeriosis neonatal por transmisión vertical. Siendo la endocarditis, neumonía, osteomielitis, conjuntivitis o afectación cutánea menos frecuentes.7 En el caso presentado se describe un cuadro grave por la presencia de bacteriemia en una paciente inmunodeprimida con neutropenia grave, que no presentó foco infeccioso, ni desarrollo de meningoencefalitis, neumonía, hepatitis ni osteomielitis.

La sepsis por L. monocytogenes puede llegar a ser fulminante. Un atraso en el diagnóstico o en el inicio del tratamiento, pueden suponer una alta mortalidad en este cuadro. 8 La buena evolución del caso expuesto, y la ausencia de la diseminación infecciosa con afectación de otros órganos, podrían ser consecuencia de la velocidad en el diagnóstico a través de la extracción inmediata de cultivos microbiológicos, que permitieron iniciar el tratamiento dirigido de forma precoz.

Los antibióticos de elección más recomendados en la literatura fueron los β-lactámicos, y dentro de estos la ampicilina, en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos (gentamicina). La duración es variable, en función de la clínica y el estado inmunitario del paciente9.

En el caso de enfermedad invasiva es importante comenzar el tratamiento tan pronto como sea posible, debido a la gravedad de la enfermedad y la alta mortalidad asociada9. En el caso descrito, se realizó tratamiento combinado con ampicilina y gentamicina durante dos semanas, y posteriormente se mantuvo un β-lactámico vía oral en monoterapia hasta completar tres semanas de tratamiento.

 

CONCLUSIONES

La inmunodepresión es el factor de riesgo más frecuente en pacientes con listeriosis invasiva.

La fiebre es la manifestación clínica inicial más frecuente.

Para el correcto diagnóstico de esta enfermedad se requiere una sospecha inicial, la extracción de cultivos microbiológicos precoces para confirmación, y la instauración de un tratamiento antibiótico dirigido en el menor tiempo posible.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Johnson JE, Mylonakis E. Listeria monocytogenes. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed, Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (Eds), Elsevier, 2019. p.2543.
  2. Lourenço J, Leclercq A, Lecuit M, Charlier C. Listeriosis. EMC Tratado Med (Internet). 2018 Sep 1 (cited 2022 Sep 6);22(3):1-9.
  3. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Informe epidemiológico sobre la situación de la listeriosis en España. Años 2019 y 2020.
  4. Pohl AM, Pouillot R, Bazaco MC, et al. Differences Among Incidence Rates of Invasive Listeriosis in the U.S. FoodNet Population by Age, Sex, Race/Ethnicity, and Pregnancy Status, 2008-2016. Foodborne Pathog Dis 2019; 16:290.
  5. Paciel D, Medina J. Enfermedad por Listeria monocytogenes. Minireview: Listeriosis invasiva en adultos (Internet). 2016.
  6. Rodríguez-Auad Juan Pablo. Panorama de la infección por Listeria monocytogenes. Rev. chil. infectol. [Internet]. 2018; 35(6):649-657.
  7. Suárez Rodrigo, Idiarte Leticia, Franchi Rodrigo, Pereira Laura, Darrigol Jennifer, Moraes Mariana et al. Listeriosis invasiva. Presentación de un caso clínico y revisión de la literatura. Arch. Pediatr. Urug. [Internet]. 2017 Oct [cited 2024 Jan 25]; 88(5):274-278.
  8. Paciel D, Medina J. Enfermedad por Listeria monocytogenes: minireview, listeriosis invasiva en adultos. Montevideo: UDELAR, Facultad de Medicina, Cátedra de Enfermedades Infecciosas, 2016.
  9. Thønnings S, Knudsen JD, Schønheyder HC, et al. Antibiotic treatment and mortality in patients with Listeria monocytogenes meningitis or bacteraemia. Clin Microbiol Infect 2016; 22:725.

 

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