Intubación urgente en el paciente crítico: revisión basada en la evidencia a propósito de un traumatismo craneoencefálico

AUTORES

1. Raquel Díez Ramírez FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
2. Carolina Hortoneda López. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias. Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
3. Alberto Carrillo Sola. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Hospital Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona). España.
4. Carmen Arto Fernández. FEA Medicina Interna, Hospital Miguel Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
5. ⁠Ana Romeo Aparicio. FEA Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Naomi Artal López. FEA Obstetricia y Ginecologia, Parc Sanitari Sant Joan de Déu (Barcelona). España.

RESUMEN

La intubación orotraqueal urgente en el paciente crítico constituye un procedimiento de alto riesgo, especialmente cuando se realiza fuera del quirófano y en contextos de agitación, hipoxemia o deterioro neurológico. Presentamos el caso de una mujer de 79 años, atendida en el medio extrahospitalario tras una caída accidental con traumatismo craneoencefálico grave. A la llegada del Soporte Vital Avanzado presentaba agitación intensa, nula colaboración, incapacidad para articular palabras, desaturación y patrón respiratorio taquipneico. Tras fracaso de la contención farmacológica inicial, se decidió realizar intubación orotraqueal como medida de control sintomático, protección de vía aérea y traslado seguro a medio hospitalario. A raíz del caso, se revisan las principales estrategias actuales de intubación urgente basadas en la evidencia: preoxigenación, ventilación con presión positiva, selección de fármacos inductores y bloqueantes neuromusculares, prevención de hipotensión, videolaringoscopia, uso de fiador o bougie y confirmación de la correcta colocación del tubo.

PALABRAS CLAVE

Intubación intratraqueal, traumatismos craniocerebrales, servicios médicos de urgencia, sedación consciente, laringoscopía, hipoxia.

ABSTRACT

Emergency tracheal intubation in critically ill patients is a high-risk procedure, particularly when performed outside the operating room and in the setting of agitation, hypoxemia, or neurological deterioration. We present the case of a 79-year-old woman, attended in the prehospital setting after an accidental fall resulting in head trauma to the left supraorbital region. On arrival of the advanced life support team, she presented with severe agitation, lack of cooperation, inability to articulate words, oxygen desaturation, and a tachypneic respiratory pattern. After unsuccessful initial pharmacological control, orotracheal intubation was performed as a symptomatic measure to secure the airway and allow safe transfer to hospital care. Based on this case, we review current evidence-based strategies for emergency tracheal intubation, including preoxygenation, positive pressure ventilation, selection of induction and neuromuscular blocking agents, prevention of hypotension, videolaryngoscopy, use of stylet or bougie, and confirmation of endotracheal tube placement.

KEY WORDS

Intratracheal intubation, craniocerebral trauma, emergency medical services, conscious sedation, laryngoscopy, hypoxia.

INTRODUCCIÓN

La intubación orotraqueal urgente es una intervención frecuente en el manejo del paciente crítico y puede ser determinante en situaciones de deterioro neurológico, insuficiencia respiratoria, agitación extrema, imposibilidad de protección de la vía aérea o necesidad de traslado seguro. A diferencia de la intubación programada en quirófano, la intubación en urgencias, UCI o medio extrahospitalario se realiza en pacientes fisiológicamente inestables, con menor margen de preparación y mayor riesgo de complicaciones¹.

En Estados Unidos, más de 1.5 millones de adultos críticos son intubados cada año en urgencias o UCI, y cerca del 40% presentan hipoxemia, hipotensión o parada cardiaca durante el procedimiento². Se identifican tres grandes grupos de decisiones que influyen en los resultados de dicha intubación 1) la estrategia de oxigenación y ventilación 2) los fármacos empleados para inducción, bloqueo neuromuscular y soporte hemodinámico, y 3) los dispositivos utilizados para la laringoscopia e intubación.

En el paciente con traumatismo craneoencefálico, agitación intensa y deterioro respiratorio, la intubación puede ser necesaria no solo por fracaso ventilatorio, sino también para proteger la vía aérea, controlar la agitación, evitar hipoxemia secundaria y facilitar el traslado a un centro con capacidad diagnóstica y terapéutica. Sin embargo, la intubación urgente debe abordarse como un procedimiento de alto riesgo, anticipando complicaciones como desaturación, broncoaspiración, hipotensión, fracaso al primer intento o intubación esofágica.

Presentamos un caso clínico de traumatismo craneoencefálico en paciente anciana con agitación grave, desaturación y fracaso de la contención farmacológica inicial, que motivó la realización de secuencia rápida de intubación en el medio extrahospitalario. A partir de este caso se revisan las principales estrategias actuales de intubación urgente basadas en la evidencia.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 79 años, dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, que durante la noche se levantó con ayuda de su andador para ir al baño y sufrió una caída accidental. Como consecuencia del traumatismo presentó lesión con gran tumefacción y hematoma en región frontal y supraorbitaria izquierda. Inicialmente fue atendida por un recurso de Soporte Vital Básico, que solicitó apoyo de Soporte Vital Avanzado por agitación intensa y dificultad para el manejo clínico de la paciente.

A la llegada del equipo de Soporte Vital Avanzado, la paciente presentaba regular estado general, agitación importante y nula colaboración. No era capaz de articular palabras de forma comprensible y presentaba desaturación en torno a SaO₂ 91%, junto con patrón respiratorio taquipneico. El cuadro clínico dificultaba la valoración neurológica completa, el manejo del traumatismo craneoencefálico y la asistencia respiratoria.

Ante la agitación intensa se intentó inicialmente contención farmacológica mediante administración de midazolam 10 mg intravenoso, sin mejoría clínica significativa. Posteriormente se administró propofol 20 mg intravenoso, igualmente sin conseguir control adecuado de la agitación. Se procedió a administrar oxigenoterapia en mascarilla tipo Ventimask a 8lpm, pero la agitación de la paciente dificultaba mucho su correcta posición y uso.

Dada la persistencia de agitación grave, que interfiere con la oxigenación adecuada, y como herramienta para evitar el daño cerebral secundario, se decide proceder al aislamiento de la vía aérea³. Se procede a SRI con Etomidato 20 mg intravenosos, por su acción de neuroprotección (disminuye el consumo metabólico de oxígeno cerebral y es un vasoconstrictor cerebral, por lo que disminuye la presión intracraneal⁴) y rocuronio 50 mg intravenosos, con introducción de tubo endotraqueal nº 7,5mm, confirmando su correcta colocación con EtCO₂.

DISCUSIÓN

La intubación urgente en el paciente crítico no debe considerarse un procedimiento aislado, sino una intervención con varias fases interdependientes: preparación, preoxigenación, inducción, bloqueo neuromuscular, laringoscopia, paso del tubo y confirmación de su correcta colocación. Se puede estructurar la intubación urgente en tres fases principales: antes de la inducción, entre la inducción y el inicio de la laringoscopia, y durante la laringoscopia e intubación traqueal – Figura 1 –⁵. En cada una de estas fases, las decisiones del equipo pueden influir en complicaciones como hipoxemia, hipotensión, parada cardiaca o fracaso de la intubación al primer intento.

En el caso presentado, la paciente reunía varios elementos de riesgo: edad avanzada, traumatismo craneoencefálico, agitación intensa, imposibilidad de colaboración, desaturación y taquipnea. La sedación aislada no consiguió controlar la situación clínica y podía aumentar el riesgo de pérdida de vía aérea o deterioro ventilatorio. Por ello, la decisión de avanzar hacia una secuencia rápida de intubación resultó coherente con una estrategia de control de vía aérea y traslado seguro.

Estrategias de preoxigenación:

La hipoxemia durante la intubación urgente es una de las complicaciones más relevantes. Según la bibliografía, la hipoxemia se produce en un 10-25% de las intubaciones urgentes y se asocia a mayor riesgo de parada cardiaca y muerte. Esta puede deberse tanto a la enfermedad crítica subyacente como al propio procedimiento, por apnea secundaria a sedación y parálisis, disminución de la capacidad residual funcional en decúbito supino, duración del procedimiento o número de intentos⁵.

La preoxigenación es la administración de oxígeno suplementario antes de la inducción a la anestesia. Se ha demostrado que reduce la hipoxemia durante la intubación. En el ensayo más extenso hecho hasta la fecha en este tema, la ventilación no invasiva redujo la incidencia de hipoxemia del 18,5% al 8,1% (diferencia absoluta de riesgo de -9,4 puntos porcentuales con IC al 95% [-13,2 a -5,6], sin aumento relevante de aspiración⁶.

En el medio extrahospitalario, esta evidencia debe adaptarse a los recursos disponibles. En una paciente agitada y no colaboradora, la ventilación no invasiva puede resultar difícil o incluso imposible si no se consigue tolerancia. En estos casos, la preoxigenación con mascarilla reservorio, bolsa-válvula-mascarilla con reservorio, cánula nasal de alto flujo si estuviera disponible, o ventilación asistida con sellado adecuado pueden ser alternativas prácticas. La clave es no iniciar la inducción sin haber optimizado al máximo la reserva de oxígeno posible.

Ventilación entre inducción y laringoscopia:

Tradicionalmente, la secuencia rápida de intubación se ha encaminado a evitar la ventilación con presión positiva entre la inducción y la laringoscopia por miedo a insuflación gástrica y aspiración. Sin embargo, la revisión del ensayo PreVent observó que la ventilación con bolsa-mascarilla entre la inducción y la laringoscopia redujo la hipoxemia del 22,8% al 10,9%, sin incremento de aspiración⁷. A partir de estos datos, se sugiere que los adultos críticos sin contraindicación específica deberían recibir oxígeno suplementario y ventilación con presión positiva desde la inducción hasta el inicio de la laringoscopia.

Este punto es especialmente relevante en pacientes que ya presentan desaturación antes de la intubación, como en el caso de nuestra paciente con TCE. En una paciente con taquipnea, agitación y reserva fisiológica limitada, el periodo de apnea tras sedación y relajación puede precipitar hipoxemia rápida. Por ello, la ventilación suave con bolsa-válvula-mascarilla, con buen sellado y evitando presiones excesivas, puede ser una estrategia razonable para reducir la desaturación periintubación^6,7.

Oxigenación apneica durante la laringoscopia:

La oxigenación apneica consiste en administrar oxígeno durante la laringoscopia mediante cánula nasal estándar o de alto flujo. El fundamento es mantener cierto aporte de oxígeno mediante difusión hasta los alveolos mientras el paciente está apneico. Sin embargo, los ensayos aleatorizados disponibles no han demostrado un beneficio claro de la oxigenación apneica con cánula nasal estándar a 15 l/min ni de la cánula nasal de alto flujo a 60 l/min durante la laringoscopia, y su efecto, si existe, parece menor que el de la preoxigenación con ventilación no invasiva y la ventilación con presión positiva entre inducción y laringoscopia ⁸.

Por tanto, en este caso, la oxigenación apneica podría considerarse una medida complementaria si está disponible, pero no debería sustituir a una preoxigenación cuidadosa ni a una estrategia activa para evitar la hipoxemia.

Medicación:

• Elección del fármaco inductor:

El etomidato y la ketamina son los inductores más utilizados en muchos entornos de urgencias y cuidados críticos, mientras que el propofol se ha asociado en estudios observacionales a mayor riesgo de hipotensión. Etomidato presenta inicio rápido, duración corta y estabilidad hemodinámica, aunque puede producir supresión adrenal transitoria. La ketamina ofrece también estabilidad relativa y puede preservar mejor el tono simpático, aunque la evidencia comparativa entre ambos no permite establecer de forma definitiva superioridad de uno sobre otro en resultados centrados en el paciente⁵.

En el caso descrito se intentó sedación inicial con midazolam y posteriormente propofol a dosis baja, sin control clínico suficiente. De cara a una secuencia rápida de intubación en una paciente anciana, con traumatismo craneoencefálico y desaturación, la elección del inductor debería valorar riesgo de hipotensión, situación neurológica, reserva fisiológica y necesidad de control rápido. No hay una recomendación absoluta entre ketamina y etomidato, pero sí refuerza la necesidad de seleccionar el fármaco anticipando la inestabilidad hemodinámica periintubación.

• Bloqueo neuromuscular: rocuronio frente a succinilcolina:

La administración de un bloqueante neuromuscular busca relajar la musculatura, facilitar la laringoscopia y aumentar la probabilidad de éxito al primer intento.

Los dos bloqueantes más utilizados son succinilcolina y rocuronio. La succinilcolina tiene una duración breve, de unos 6-10 minutos, pero puede asociarse a efectos adversos raros y graves, como hiperpotasemia, rabdomiólisis o hipertermia maligna. El rocuronio evita estos efectos, pero tiene una duración más prolongada, de 30-90 minutos, y se ha relacionado en estudios observacionales con riesgo de “awareness with paralysis” si no se mantiene una sedación adecuada tras la intubación.

En el contexto de traumatismo craneoencefálico y necesidad de traslado, el uso de rocuronio puede ser adecuado si se acompaña de sedoanalgesia posintubación suficiente y monitorización estrecha. El punto clave no es solo conseguir la intubación, sino garantizar continuidad de sedación y analgesia durante el transporte.

• Prevención de hipotensión periintubación

La hipotensión durante la intubación urgente es frecuente y clínicamente relevante. Ocurre en un 25-40% de las intubaciones urgentes y puede asociarse a parada cardiaca y muerte¹. Entre los mecanismos implicados se incluyen vasodilatación por fármacos inductores, reducción de catecolaminas endógenas tras la sedación y disminución del retorno venoso por inicio de ventilación con presión positiva.

Respecto a la administración preventiva de fluidos, no se ha demostrado que un bolo de 500 ml de cristaloide antes de la inducción prevenga la hipotensión, necesidad de vasopresores o parada cardiaca^9,10. En pacientes ancianos, esta idea es especialmente importante: el bolo de fluidos no debe usarse de forma automática como única estrategia preventiva. Puede ser más razonable utilizar vasopresores antes de la inducción para prevenir la hipotensión. Se suele usar las “push” dosis o las infusiones contínuas, pero no hay clara evidencia de que su uso disminuya la incidencia de hipotensión¹⁰.

Videolaringoscopia y éxito al primer intento:

El éxito de la intubación al primer intento es un objetivo fundamental, porque los intentos repetidos aumentan el riesgo de hipoxemia, aspiración, trauma de vía aérea y deterioro hemodinámico. La videolaringoscopia aumenta la probabilidad de intubación exitosa al primer intento frente a la laringoscopia directa¹¹. Las palas hiperanguladas del videolaringoscopio pueden ser la diferencia respecto al laringoscopio directo que lleva a mayor éxito al primer intento de intubación.

En el caso presentado, la paciente tenía factores que dificultaban el procedimiento: agitación, traumatismo facial, edad avanzada y posible necesidad de control cervical según mecanismo y exploración. Siempre que esté disponible, el videolaringoscopio debería considerarse dispositivo de primera elección en la intubación urgente del paciente crítico, especialmente si se prevé dificultad o si se busca maximizar el éxito al primer intento. En nuestro caso no fue utilizado por rotura de stock de palas que impide su uso en el momento del caso clínico.

Fiador y bougie:

Para progresar el tubo endotraqueal a través de la orofaringe, existen tres estrategias: introducir el tubo solo, tubo con fiador o bougie. En los diferentes estudios se mostró que el uso de tubo con fiador fue superior al tubo sin fiador para lograr éxito al primer intento. Por ello, se concluye que el tubo endotraqueal sin fiador generalmente no debería utilizarse en la intubación de adultos críticos si existe la posibilidad de uso con fiador. Respecto al bougie, los ensayos ofrecen resultados distintos según el contexto y la experiencia del operador. En conjunto, la revisión concluye que tanto el tubo con fiador como el bougie son estrategias iniciales razonables y no existe una clara superioridad de una de ellas frente a la otra. El bougie puede reservarse de forma segura para situaciones en las que la visión glótica sea limitada⁵.

En una paciente con traumatismo craneoencefálico y posible vía aérea difícil, la preparación previa debería incluir tubo con fiador y bougie disponible antes del primer intento, evitando improvisación si la visión glótica es subóptima. En nuestro caso, se usó laringoscopia directa con tubo con fiador y se realizó la intubación con éxito al primer intento.

Confirmación de la intubación:

Finalmente, la confirmación de la correcta colocación del tubo es una fase crítica. Los mejores métodos para confirmar la colocación traqueal correcta son mediante capnografía con onda o detección colorimétrica de dióxido de carbono espirado, además de auscultación y visión directa de paso del tubo a través de las cuerdas vocales. En el ámbito extrahospitalario, la capnografía continua no solo confirma la intubación, sino que permite monitorizar la ventilación durante el traslado y detectar desplazamientos u obstrucciones del tubo.

En el caso presentado se confirmó mediante medición de EtCO₂, que durante el traslado se mantuvo entre 35-40mmHg.

CONCLUSIONES

La intubación urgente en el paciente crítico es un procedimiento de alto riesgo y debe planificarse como una intervención secuencial, no como un acto técnico aislado.

En pacientes con traumatismo craneoencefálico, agitación grave, imposibilidad de colaboración y deterioro respiratorio, la secuencia rápida de intubación puede ser necesaria para proteger la vía aérea, optimizar la ventilación y permitir un traslado seguro.

La evidencia actual apoya la preoxigenación con ventilación no invasiva cuando sea posible, y la ventilación con presión positiva entre la inducción y la laringoscopia en pacientes sin contraindicación específica, con el objetivo de reducir la hipoxemia periintubación.

La elección del fármaco inductor debe individualizarse según el contexto clínico. Etomidato y ketamina son opciones frecuentes en pacientes críticos, mientras que el propofol debe emplearse con prudencia por su posible asociación con hipotensión. No se recomienda el uso sistemático de vasopresores ni bolos de fluidos como prevención de la hipotensión intraintubación.

El bloqueo neuromuscular facilita las condiciones de intubación, pero exige asegurar sedación posterior adecuada, especialmente cuando se utiliza rocuronio por su duración prolongada.

La videolaringoscopia, el uso de tubo con fiador o bougie, y la confirmación mediante capnografía son estrategias clave para aumentar la seguridad del procedimiento.

En el medio extrahospitalario, la decisión de intubar debe integrar el estado neurológico, respiratorio y hemodinámico del paciente, anticipando complicaciones y priorizando el éxito al primer intento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Russotto V, Myatra SN, Laffey JG, Tassistro E, Antolini L, Bauer P, et al.; INTUBE Study Investigators. Intubation practices and adverse peri-intubation events in critically ill patients from 29 countries. JAMA. 2021;325(12):1164-1172. doi:10.1001/jama.2021.1727.
2. Pfuntner A, Wier L, Stocks C. Most frequent procedures performed in US hospitals, 2010. In: Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2013 [cited 2024 Oct 14]. Statistical Brief No 149. Available from: https://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb149.jsp .
3. Carney N, Totten AM, O’Reilly C, Ullman JS, Hawryluk GWJ, Bell MJ, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, fourth edition. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15. doi:10.1227/NEU.0000000000001432.
4. Ávila Ávila M. Anestesia para el paciente con traumatismo encéfalocraneano. Rev Chil Anest. 2021;50(Número especial 1):79-89. doi:10.25237/revchilanestv50n01-07.
5. DeMasi SC, Casey JD, Semler MW. Evidence-based emergency tracheal intubation. Am J Respir Crit Care Med. 2025;211(7):1156-1164. doi:10.1164/rccm.202411-2165CI.
6. Gibbs KW, Semler MW, Driver BE, Seitz KP, Stempek SB, Taylor C, et al.; PREOXI Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. Noninvasive ventilation for preoxygenation during emergency intubation. N Engl J Med. 2024;390(23):2165–2177. doi:10.1056/NEJMoa2313680.
7. Casey JD, Janz DR, Russell DW, Vonderhaar DJ, Joffe AM, Dischert KM, et al.; PreVent Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. Bag-mask ventilation during tracheal intubation of critically ill adults. N Engl J Med. 2019;380(9):811–821. doi:10.1056/NEJMoa1812405.
8. White LD, Vlok RA, Thang CY, Tian DH, Melhuish TM. Oxygenation during the apnoeic phase preceding intubation in adults in prehospital, emergency department, intensive care and operating theatre environments. Cochrane Database Syst Rev. 2023;2023(8):CD013558. doi:10.1002/14651858.CD013558.pub2.
9. Janz DR, Casey JD, Semler MW, Russell DW, Dargin J, Vonderhaar DJ, et al.; Pragmatic Critical Care Research Group. Effect of a fluid bolus on cardiovascular collapse among critically ill adults undergoing tracheal intubation (PrePARE): a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2019;7:1039–1047. doi:10.1016/S2213-2600(19)30246-2.
10. Russell DW, Casey JD, Gibbs KW, Ghamande S, Dargin JM, Vonderhaar DJ, et al.; PREPARE II Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. Effect of fluid bolus administration on cardiovascular collapse among critically ill patients undergoing tracheal intubation: a randomized clinical trial. JAMA. 2022; 328:270–279. doi:10.1001/jama.2022.13091.
11. Prekker ME, Driver BE, Trent SA, Resnick-Ault D, Seitz KP, Russell DW, et al.; DEVICE Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. Video versus direct laryngoscopy for tracheal intubation of critically ill adults. N Engl J Med. 2023;389:418–429. doi:10.1056/NEJMoa2301601.

ANEXOS

Figura 1

DeMasi SC, Casey JD, Semler MW. Evidence-based emergency tracheal intubation. Am J Respir Crit Care Med. 2025;211(7):1156-1164. doi:10.1164/rccm.202411-2165CI.