Hidrocefalia crónica del adulto. Artículo monográfico

AUTORES

1. Carlos Soria Lahuerta. Enfermero Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Carolina Herrero Lobato. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Macarena García Varona. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Iris García Solanas. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Nuttanich Chompoonuch Yodsawad. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Andrea Paúl Nadal. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La hidrocefalia normotensa, también conocida como hidrocefalia crónica del adulto, se produce habitualmente en personas mayores y está causada por un aumento de líquido cefalorraquídeo en las cavidades cerebrales, sin que por lo general se produzca un aumento de la presión intracraneal, pero que puede llegar a dañar el cerebro.

Uno de los problemas que presenta esta enfermedad para establecer un diagnóstico correcto es identificar los principales síntomas que produce, frecuentes en otras enfermedades propias de las personas mayores.

Para su adecuado diagnóstico deben estar presentes al menos tres de los siguientes síntomas:

• Deterioro cognitivo con pérdida de memoria, falta de atención y apatía.
• Demencia.
• Incontinencia urinaria y fecal.
• Trastornos de la marcha¹.

Tanto la punción lumbar como el TAC y la resonancia magnética cerebral ayudan al diagnóstico y dan información relevante de cara a la elección de los pacientes subsidiarios de tratamiento quirúrgico que consiste, de forma más frecuente, en la colocación de un drenaje ventrículo peritoneal.

Es muy importante la correcta selección de los pacientes dado que es un tratamiento invasivo que puede conllevar complicaciones, si bien cuando se usa de forma adecuada puede revertir los síntomas y cambiar de forma crucial el pronóstico de los pacientes².

PALABRAS CLAVE

Hidrocefalia, derivación ventriculoperitoneal, cuidado, tratamiento.

ABSTRACT

Normal pressure hydrocephalus, also known as adult chronic hydrocephalus, usually occurs in older people and is caused by an increase in cerebrospinal fluid in the brain cavities, usually without an increase in intracranial pressure, but which may to damage the brain.

One of the problems that this disease presents to establish a correct diagnosis is to identify the main symptoms that it produces, which are frequent in other diseases of the elderly.

For proper diagnosis, at least three of the following symptoms must be present:

• Cognitive decline with memory loss, inattention, and apathy.

• Dementia.

• Urinary and fecal incontinence.

• Gait disorders.

Both lumbar puncture and CT and brain magnetic resonance aid diagnosis and provide relevant information for the choice of patients eligible for surgical treatment, which most frequently consists of placing a ventricular-peritoneal drain.

The correct selection of patients is very important since it is an invasive treatment that can lead to complications, although when used properly it can reverse symptoms and crucially change the prognosis of patients.

KEY WORDS

Hydrocephalus, ventriculoperitoneal shunt, care, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica para la cual se han determinado una serie de criterios de inclusión y utilizando palabras clave como hidrocefalia, derivación ventriculoperitoneal, neurocirugía, líquido cefalorraquídeo, en artículos de investigación, publicados entre el 2004 y 2017, en cualquier idioma, dirigidos a pacientes adultos hidrocefalia crónica.

Este síndrome, más conocido como hidrocefalia normotensiva, se caracteriza, en su forma clínica completa, por la coexistencia de alteraciones de la marcha, incontinencia de esfínteres y un deterioro cognitivo progresivo. El cuadro se asocia a una dilatación variable del sistema ventricular y a una presión de líquido cefalorraquídeo (LCR) frecuentemente normal. Las formas atípicas e incompletas son muy frecuentes.

El síndrome puede ser idiopático o secundario a otras afecciones cerebrales, como la hemorragia subaracnoidea, los traumatismos craneoencefálicos, las meningitis, etc. En ambos casos, el mecanismo fisiopatológico más aceptado es una alteración de los mecanismos de reabsorción del LCR asociado a alteraciones de las propiedades viscoelásticas del parénquima encefálico. El tratamiento habitual consiste en la colocación de un sistema de derivación de LCR ventrículo-peritoneal o ventrículo-atrial. Cuando el diagnóstico es correcto, el cuadro clínico mejora de forma parcial o total. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que mejoran después del tratamiento quirúrgico es muy variable y oscila en las series publicadas entre el 27 y el 96 % de los casos³.

La tasa de producción de LCR es de 0.3 y 0.4 ml/min. Estos valores implican una producción diaria de 400-500 ml y un recambio de la totalidad del volumen de LCR circulante en el sistema nervioso central cada 6-8 horas (3-4 veces/día). Esta tasa de producción sería, en teoría, constante e independiente de la presión intracraneal (PIC), aunque recientes trabajos parecen contradecir este punto, dejando entrever una ligera disminución de la producción de LCR ante aumentos persistentes de la PIC cuando la autorregulación cerebral se encuentra alterada.

Etiología:

En condiciones normales existe un equilibrio entre las presiones del LCR, el parénquima cerebral y el espacio subaracnoideo. Cuando aparece el obstáculo que aumenta la resistencia a la circulación, y el LCR continúa su producción y su débito, se aumenta la presión dentro de los ventrículos y se establece un gradiente de presión hacia el parénquima cerebral.
El gradiente de presión establecido origina una fuerza radial que dilata los ventrículos. El parénquima cerebral, comparado con un material viscoelástico (con la edad se torna más plástico que elástico) sufre esfuerzos tangenciales.
El espacio subaracnoideo se colapsa y se vacía, poniendo la corteza en contacto con la duramadre y la bóveda ósea, infinitamente menos compliance que el parénquima, recibiendo casi la totalidad de la fuerza radial expansiva.

La mayoría de las hidrocefalias no evolucionan hacia la hipertensión intracraneal terminal, tienden a volverse crónicas, coexistiendo una presión aparentemente normal y la dilatación. Esta evolución puede explicarse por diferentes mecanismos:

• Disminución en la producción de LCR.
• Aumento de la capacidad de absorción. La distensión ventricular origina disfunción de las células ependimarias, explicando la reabsorción transependimaria. Igualmente, a través de los espacios perivasculares y de los nervios craneanos. Estos mecanismos hacen que el gradiente y la hidrocefalia paren, la presión se torna normal, con una dilatación ventricular fija de grado variable y sobre todo, asintomática⁴.

Clínica:

Los síntomas de la HNT a menudo comienzan lentamente. Existen tres síntomas principales de la HNT:

• Cambios en la forma como una persona camina: dificultad para empezar a caminar (apraxia en la marcha), sentir como si los pies están pegados al suelo (marcha magnética).
• Reducción del funcionamiento mental: amnesia, dificultad para prestar atención, apatía o estado de ánimo indiferente.
• Problemas para controlar la orina (incontinencia urinaria) y algunas veces las heces (incontinencia intestinal)⁵.

Pruebas diagnósticas:

La identificación de pacientes con HCA que puedan beneficiarse de una intervención quirúrgica es de gran relevancia en el campo de las demencias, ya que la HCA es una de las pocas demencias potencialmente tratables y reversibles.

-La TC cerebral es un método rápido y de bajo coste económico que permite objetivar el aumento de tamaño del sistema ventricular.

-La RM permite un mayor contraste del tejido y posibilita la obtención de imágenes en cualquier plano del espacio, por lo que ofrece una serie de ventajas adicionales a la TC cerebral, como una mejor visualización del acueducto de Silvio y de las lesiones periventriculares.

-En los pacientes con una sospecha clínica y radiológica de HCA, el estudio de la dinámica del LCR puede realizarse a partir de diversos tests. Todos ellos pretenden ayudar a establecer el diagnóstico y predecir la respuesta del paciente a la colocación de una derivación de LCR. Estos tests consisten en la evacuación de LCR a través de una punción lumbar (PL) o administración de un LCR “artificial” (suero salino, Ringer Lactato) en el sistema cráneoespinal, a una velocidad y con un volumen determinado, analizando los cambios que experimenta la PIC. Posiblemente la prueba más extendida en el ámbito clínico sea el test de infusión continua de Katzman y Hussey⁶.

Tratamiento:

No existe una cura para la hidrocefalia normotensiva. Pero existe un tratamiento: implantar una derivación para drenar el líquido cefalorraquídeo excedente desde los ventrículos del cerebro. A medida que los ventrículos agrandados disminuyen su tamaño, es posible que experimentes menos síntomas.

Las derivaciones son dispositivos implantados de silicona y plástico. Estas derivaciones redirigen el líquido cefalorraquídeo hacia otra área del cuerpo. Dicha redirección permite que los ventrículos agrandados del cerebro vuelvan a su tamaño normal, para poder aliviar los síntomas de la hidrocefalia normotensiva⁷.

Actuación de enfermería:

La actuación del personal de enfermería resulta fundamental para el control clínico y sintomático del paciente con hidrocefalia crónica del adulto portador de válvula de derivación ventriculoperitoneal (DVP).

Además de las acciones propias de enfermería como administración de medicación prescrita, control del dolor, valoración de la movilidad, ingesta oral o eliminación urinaria / intestinal, actividades como valorar estado neurológico del paciente, riesgo de infección del catéter de inserción, promover el estado físico/psíquico de los pacientes resultan de gran importancia para el cuidado adecuado del paciente hidrocefálico.

Se han elegido una serie de diagnósticos enfermeros adecuados para promover el cuidado del paciente con diagnóstico de hidrocefalia crónica del adulto basados en la taxonomía NANDA, NOC, NIC^8-10.

Diagnósticos reales:

[00085] Deterioro de la movilidad física r/c deterioro cognitivo m/p limitación de las habilidades motoras.

NOC:

• Deambulación: silla de ruedas.
• Movimiento articular: activo.
• Nivel de movilidad.
• Realización del traslado.

NIC:

• Cambios posturales.
• Fomento del ejercicio: entrenamiento de extensión.
• Terapia de ejercicios: movilidad articular.
• Terapia de ejercicios: control muscular.
• Terapia de ejercicios: deambulación.
• Terapia de ejercicios: equilibrio.

[00020] Incontinencia urinaria funcional r/c alteraciones de la conciencia m/p sensación de necesidad para miccionar.

NOC:

• Continencia urinaria.
• Eliminación urinaria.
• Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC:

• Entrenamiento de hábitos urinarios.
• Evacuación inmediata.
• Manejo de la eliminación urinaria.
• Cuidados de la incontinencia urinaria.

[00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c alteración del sistema nervioso m/p dificultad para hablar o verbalizar.

NOC:

• Comunicación.
• Capacidad de comunicación.

NIC:

• Facilitar el aprendizaje.
• Escucha activa.

Diagnósticos de riesgo:

[00004] Riesgo de infección r/c procedimientos terapéuticos invasivos.

[00094] Riesgo de intolerancia a la actividad física r/c estado de desacondicionamiento.

[00155] Riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad física.

Diagnósticos de promoción de la salud:

[00182] Disposición para mejorar el autocuidado.

[00158] Disposición para mejorar el afrontamiento.

Problemas de colaboración:

Infección de la DVP, crisis comiciales, traumatismo craneoencefálico por caída, hemorragia intracraneal.

CONCLUSIÓN

La hidrocefalia normotensiva hidrocefalia crónica del adulto es una entidad poco conocida causada por un aumento de líquido cefalorraquídeo en los ventrículos o cavidades del cerebro.

Esta enfermedad, que afecta a los adultos, ocurre comúnmente en las personas ancianas y está caracterizada por muchos de los mismos síntomas asociados con otras condiciones que ocurren más a menudo en los ancianos, tales como deterioro cognitivo o demencia, trastorno patológico de la marcha e incontinencia urinaria. Por esta razón, la hidrocefalia normotensiva puede llegar a pasar desapercibida al ser confundida con otras afecciones del sistema nervioso, como el Párkinson (por la alteración de la marcha) o el Alzheimer (por la disfunción cognitiva), lo que hace imposible el tratamiento y la recuperación del enfermo.

Destacamos la relevancia del personal de la enfermería en el cuidado del paciente con hidrocefalia en acciones como valorar el estado neurológico, control del dolor, prevenir el riesgo de infección y suplir aquellas necesidades básicas que se encuentren alteradas como resultado del deterioro cognitivo que pueda generar.

BIBLIOGRAFÍA

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6. Matarin Jimenez MM, Mataró M, Poca MA. Déficit neuropsicológicos en la hidrocefalia crónica del adulto: Definición y recomendaciones para su diagnóstico. 2004 [citado el 1 de abril de 2023]. Disponible en: http://file:///C:/Users/z2ht5/Downloads/27491-Texto%20del%20art%C3%ADculo-129461-1-10-20080630.pdf
7. Medtronic. Opciones de tratamiento para la hidrocefalia normotensiva [Internet]. Medtronic.com. [citado el 1 de abril de 2023]. Disponible en: https://www.medtronic.com/es-es/tu-salud/tratamientos-y-terapias/hidrocefalia-normotensiva.html.
8. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 30 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda.
9. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 30 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/noc.
10. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 13 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nic.