- Javier Sicilia Camarena. MIR Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital San Jorge Huesca . España.
- Ana Cristina Galindo García. Facultativo Especialista en Pediatría. Hospital Ernest Lluch Calatayud . España.
- Ángel Sicilia Camarena. Facultativo Especialista en Urgencias Hospitalarias. Hospital de Barbastro. España.
- Andrés Biescas Merino. Médico Facultativo Especialista de Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza . España.
- Virginia Giménez Molina. Médico Facultativo Especialista de Pediatría y sus Áreas Específicas. Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza . España.
RESUMEN
La hipoglucemia se trata de una glucosa anormalmente baja, que puede ir acompañada o no de síntomas, en el que el individuo se expone a un daño. Puede ser endógena si sucede en no diabéticos o asociada a la diabetes.
La etiología es diversa pero mayoritariamente suele suceder por una pauta excesiva de insulina o una ingesta inadecuada de carbohidratos.
La clínica de la hipoglucemia puede estar o no presente durante el episodio, dividiéndose en tres tipos de síntomas: los adrenérgicos, los colinérgicos y los neuroglucopénicos.
El diagnóstico de la diabetes se basa en la clínica, el descenso de la glucemia y la recuperación del paciente tras la normalización de la glucemia.
El tratamiento varía según si el paciente se encuentra o no consciente. Si el paciente está consciente se aportará glucosa o equivalentes por vía oral con comprobaciones posteriores de glucemia hasta la normalización de las cifras de esta, si esta inconsciente se precisara de aporte de glucosa intravenosa 30 ml en solución al 50% o de glucagón de forma intravenosa o subcutánea.
PALABRAS CLAVE
Hipoglucemia, diabetes, glucosa.
ABSTRACT
Hypoglycemia refers to an abnormally low blood glucose level, which may or may not be accompanied by symptoms, and in which the individual is exposed to potential harm. It can be endogenous if it occurs in non-diabetic individuals, or associated with diabetes.
The etiology is varied, but most often it results from an excessive insulin regimen or inadequate carbohydrate intake.
The clinical presentation of hypoglycemia may or may not be present during the episode and is classified into three types of symptoms: adrenergic, cholinergic, and neuroglycopenic.
The diagnosis of hypoglycemia is based on the clinical presentation, a decrease in blood glucose, and the patient’s recovery after blood glucose levels return to normal.
Treatment depends on whether or not the patient is conscious. If the patient is conscious, glucose or an equivalent will be administered orally, followed by subsequent blood glucose checks until levels normalize. If the patient is unconscious, intravenous glucose 30 ml of a 50% solution or intravenous/subcutaneous glucagon will be required.
Hypoglycemia, diabetes, glucose.
INTRODUCCIÓN
La hipoglucemia se define como una concentración de glucosa anormalmente baja, con o sin sintomatología acompañante, en el que el individuo se expone a un daño. Se ha de diferenciar entre hipoglucemia endógena, que es aquella que sucede en el paciente no diabéticos y con niveles de glicemia menores de 55 mg/dl siendo poco frecuente, e hipoglucemia en paciente diabético que se relaciona a niveles de glicemia menores de 70 mg/dl y que se considera un evento frecuente en esta población1,2,3.
La hipoglucemia en pacientes diabéticos se divide en tres niveles: nivel 1: glucemia menor de 70 mg/dl y mayor de 54 mg/dl, alerta a la persona para tomar acciones; nivel 2: glucemia menor de 54 mg/dl, en este punto aparecen los síntomas neuroglucopénicos y precisa de tomar acciones inmediatas; y por último, el nivel 3: hipoglucemia grave, no presenta un umbral de glucosa específico, sino que se trata de un estado con alteración física o mental que precisa de asistencia externa2.
En los pacientes diabéticos es más frecuente la hipoglucemia en los pacientes diabéticos tipo 1, al depender por completo de insulina exógena, que en los tipo 2 que no siempre precisan de un tratamiento con insulina exógena de inicio, sino que las reservas de insulina disminuyen con el tiempo hasta situarse en niveles próximos a la de tipo 14 .
La hipoglucemia presenta diversas etiologías, destacando en el paciente diabético una pauta excesiva de insulina o de medicación oral metformina, ISGLT2… para el control de la glucemia, una ingesta insuficiente de carbohidratos, efectos secundarios de medicamentos sulfonilureas que estimulan la producción de insulina en el páncreas , ingesta de alcohol, alteración de la actividad física habitual3,4.
Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia son varias y un paciente no tiene por qué presentar todas, se pueden subdividir en tres categorías: síntomas adrenérgicos: taquicardia, temblores, palidez, ansiedad; síntomas colinérgicos: sudoración, náuseas; y síntomas neuroglucopénicos: Hambre, vértigo, cefalea, debilidad, visión borrosa, disminución de la capacidad de concentración, confusión, disminución del nivel de conciencia, diplopía, convulsiones, alteración del comportamiento3,4.
El diagnóstico de la hipoglucemia suele basarse en la triada de Whipple que consiste en presentar clínica característica de hipoglucemia, acompañada de una glucemia disminuida y una desaparición de los síntomas tras la normalización de la glucemia mediante tratamiento3,4.
El tratamiento de la hipoglucemia debe realizarse incluso si solo tenemos una sospecha sintomatológica de esta siempre que no se tenga acceso a una comprobación analítica de la misma, debido a que un tratamiento precoz puede evitar diversas complicaciones derivadas de un episodio de hipoglucemia. El tratamiento va a variar en dependencia de si el paciente se encuentra o no consciente. En caso de estar consciente se aportarán 15 gramos de glucosa o un equivalente y se realizará una nueva toma de glucemia capilar pasados 15 minutos, si los niveles de glucemia son menores de 70 mg/dl se repetirá el proceso de toma de 15 gramos y toma de glucemia capilar a los 15 minutos, si los niveles de glucemia son mayores de 70 se aportará una toma de carbohidratos de absorción lenta para evitar un nuevo episodio de hipoglucemia. En caso de que el paciente se encuentre inconsciente se tratara con glucosa i.v. 30 ml en solución al 50% o en caso de no tener acceso a este con glucagón 1 mg intravenoso o subcutáneo y se repetirá la pauta hasta que el paciente sea capaz de ingerir por sí mismo, momento en el que se le se aportará una toma de carbohidratos de absorción lenta para evitar un nuevo episodio de hipoglucemia2,3,4.
En raras ocasiones se producen recurrencias en la hipoglucemia causada por insulina, pero se trata de algo más común si es causado por hipoglucemiantes orales y precisará de observación posterior al episodio. En caso de un episodio desencadenado por insulina se deberá reducir la dosis de insulina posterior a la hipoglucemia en torno a un 30%2.
La hipoglucemia puede generar diversas complicaciones a nivel neurológico, cardiovascular, psicológico…, algunas de ellas de gravedad, e incluso pudiendo derivar en la muerte en muy raras ocasiones 5.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 60 años traído al servicio de Urgencias al encontrarlo su hermano en el suelo. El paciente es trasladado al hospital en soporte vital básico y se toman constantes vitales con una tensión de 91/60, frecuencia cardiaca de 53 latidos por minuto, pupilas simétricas y reactivas y con un Glasgow de 6. Se canaliza una vía periférica e inicia sueroterapia con suero fisiológico.
A su llegada al servicio de Urgencias el paciente mantiene un Glasgow de 6, con constantes vitales similares y se le realiza una glucemia capilar con valor en ese momento de 30 mg/dl. Ante dicha cifra se inicia tratamiento con una ampolla de glucosa intravenosa solución al 50%, 30 ml.
Se investiga la historia clínica del paciente encontrando como antecedentes médicos: diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia cardiaca con FEVI conservada, fibrilación auricular y poliomielitis. En tratamiento con insulina, glargina, acenocumarol y furosemida.
A la exploración física el paciente muestra una leve palidez cutánea, sin signos de deshidratación. No presenta edema en extremidades inferiores. Tampoco se le auscultan ruidos respiratorios ni soplos cardiacos de nueva aparición.
A los pocos minutos de recibir la glucosa intravenosa el paciente recupera la consciencia y se logra realizar una correcta anamnesis al paciente. El paciente explica que suele llevar un correcto control de su glucemia y que su pauta habitual de insulina era de 22 UI en la noche, sin embargo, estos días está de vacaciones y a lo largo de la mañana y mediodía no había ingerido ningún alimento.
Se realizan pruebas analíticas al paciente y un electrocardiograma ECG . En el ECG no se aprecian alteraciones respecto a previos. Analíticamente lo único destacable es una gasometría con un pH de 7.30, una pCO2 de 32, un HCO3 de 19 y un ácido láctico de 3, indicando una acidosis metabólica, y una glucemia en ese momento de 60 mg/dl.
Se le realiza una exploración neurológica en la cual el paciente se muestra orientado en tiempo y espacio y sin signos de focalidad neurológica.
Ante la sospecha de hipoglucemia como causa del síncope se mantiene al paciente en la sala de observación del servicio de urgencias controlando las cifras de glucosa del paciente y como estas evolucionan tras la ingesta y una pauta reducida de insulina respecto a su habitual. Dada la estabilidad clínica del paciente y de sus cifras de glucemia y una normalización de su gasometría se decide alta al paciente.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
La hipoglucemia se trata de una patología que, aunque es poco frecuente en la población no diabética, se trata de un evento habitual en los pacientes afectados por la diabetes, la cual puede ocasionar clínica y complicaciones de gravedad motivo por el cual debe considerarse una urgencia1,4,5.
Su etiología es variada, aunque teniendo en cuenta que su mayor prevalencia en la población diabética habrá que sospechar de una mala pauta de insulina o una ingesta inadecuada de carbohidratos como las principales causas2,3,4.
El diagnóstico se basa principalmente en la clínica, los niveles de glucemia y la recuperación del paciente posterior al tratamiento con la normalización de su glucemia3,4.
El tratamiento preventivo de la hipoglucemia resulta de especial importancia para evitar el desarrollo de la clínica y que pueda llegar a ser de gravedad o que cause complicaciones que puedan presentar un riesgo para el paciente2,3,4,5.
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