Impactación condral tras caída de altura. Descripción del caso clínico y objetivos terapéuticos

29 diciembre 2023

 

AUTORES

Mario Muñoz Ranz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La articulación del tobillo desempeña un papel crucial en la locomoción y la estabilidad, no obstante, esta región abarca una amplia gama de patologías entre las cuales señalamos en este artículo, a través de un caso clínico, las lesiones condrales, caracterizadas por el daño al cartílago articular y con una considerable menor incidencia en comparación con lesiones ligamentosas o fracturas, aunque con un impacto clínico que no debe subestimarse. El caso clínico expuesto trata de un hombre de 35 años que sufrió una caída mientras escalaba resultando en un impacto en el tobillo derecho. Se realizó una evaluación fisioterapéutica que reveló restricción de movimiento, atrofia muscular, degeneración tendinosa y dolor articular, que junto a las pruebas médicas apuntaban a un diagnóstico fisioterapéutico de lesión condral por impactación con componente de tendinosis. En esta línea, los objetivos terapéuticos incluyen reducir el dolor en carga, corregir la biomecánica y postura, disminuir la impactación articular, fomentar la regeneración de tejidos blandos y lograr la recuperación funcional. Para alcanzar estos objetivos, se emplearán diversas técnicas terapéuticas, como electroterapia, tracciones articulares y ejercicios terapéuticos entre otros.

PALABRAS CLAVE

Terapia manual, fisioterapia, tobillo, lesión condral.

ABSTRACT

The ankle joint plays a crucial role in locomotion and stability, however, this region covers a wide range of pathologies among which we point out in this article, through a clinical case, chondral lesions, characterized by damage to the articular cartilage and with a considerably lower incidence compared to ligamentous injuries or fractures, although with a clinical impact that should not be underestimated. The clinical case presented is about a 35-year-old man who suffered a fall while climbing resulting in an impact on the right ankle. A physiotherapeutic evaluation was performed that revealed restriction of movement, muscle atrophy, tendon degeneration and joint pain, which together with the medical tests pointed to a physiotherapeutic diagnosis of chondral injury due to impaction with components of tendinosis. Along these lines, therapeutic objectives include reducing pain during loading, correcting biomechanics, and posture, reducing joint impaction, promoting soft tissue regeneration, and achieving functional recovery. To achieve these objectives, various therapeutic techniques will be used, such as electrotherapy, joint tractions, and therapeutic exercises, among others.

KEY WORDS

Manual therapy, physiotherapy, ankle, chondral injury.

INTRODUCCIÓN

El complejo anatómico que constituye la articulación del tobillo desempeña un papel trascendental en el sistema musculoesquelético humano, siendo esencial para la locomoción y la estabilidad. Compuesta por la articulación talocrural, la subtalar y la tibioperoneoastragalina, esta articulación interviene en prácticamente todas las actividades cotidianas y deportivas por lo que su correcto funcionamiento y la integridad de sus componentes son de vital importancia para el bienestar y la calidad de vida de los individuos.

Las lesiones del tobillo abarcan una amplia gama de patologías, que pueden manifestarse desde esguinces leves hasta fracturas complejas. En este contexto, las lesiones condrales en el tobillo han surgido como un campo de interés significativo en la ortopedia y la traumatología, no obstante, a pesar de que estas lesiones constituyen una entidad menos frecuente que las lesiones ligamentosas o fracturas, su impacto clínico no debe ser subestimado1. Las lesiones condrales, en términos generales, se caracterizan por el daño o la pérdida del cartílago articular que reviste las superficies óseas en las articulaciones2. Cuando este proceso afecta la articulación del tobillo, se manifiesta a través de una serie de síntomas debilitantes que incluyen dolor, inflamación, limitación en la movilidad y, en fases avanzadas, la pérdida de la función articular. Estas lesiones pueden ser de origen traumático variado, ya bien sea producto de un esguince severo de tobillo o caída entre otros, o degenerativas, en el contexto de enfermedades crónicas como la osteoartritis.

A pesar de la importancia innegable de las lesiones condrales en el tobillo, este tema ha recibido una atención relativamente limitada en comparación con las lesiones condrales en otras articulaciones, como la rodilla y la cadera. Esta disparidad de atención podría atribuirse a la menor incidencia de lesiones condrales en el tobillo en comparación con otras articulaciones de carga más predominantes3. Sin embargo, las consecuencias de estas lesiones en términos de dolor y discapacidad son significativas y requieren una abordaje clínico y terapéutico meticuloso. En esta línea, se expone a continuación el caso clínico de un paciente con lesión de tobillo, con importante componente de lesión condral, con el objetivo de ampliar la bibliografía y conocimiento al respecto de estos casos para su futuro mejor abordaje terapéutico.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Anamnesis:

Se trata de un hombre de 35 años con buenas condiciones sociales, que acude a consulta tras referir una caída y traumatismo en el pie hace 4 semanas mientras realizaba escalada. Describe que no le aseguraron bien con la cuerda y cayó impactando con el pie derecho sin referir que el tobillo sufriera torsión o torcedura, no obstante, fue inmovilizado. Actualmente, se encuentra de baja laboral. Respecto a su sintomatología actual, señala principalmente dolor en la parte anterior y lateral del tobillo, que parece ascender ligeramente por la cara anterior de la tibia, siendo capaz de realizar apoyo, pero con un dolor en la escala visual analógica (EVA) de 5, especialmente al realizar flexión dorsal; no obstante, no refiere dolor en reposo y no tiene variación nocturna, además, refiere una mejoría progresiva pero lenta desde el momento del accidente. Respecto a las pruebas médicas hasta el momento, se le realizó una radiografía el día del traumatismo que descartó lesiones óseas. Además, desde el primer momento se le inmovilizó el tobillo con una venda y férula plantar, le indicaron el uso de bastones ingleses, crioterapia, elevación y le prescribieron AINES. A las tres semanas le quitaron la inmovilización. En suma, su traumatólogo le ha propuesto hacer una resonancia magnética y se le ha recetado una tobillera, hacer baños de contraste y marcha progresiva.

En términos generales, el paciente tiene buen estado de salud, buenos hábitos nutricionales y no tiene consumo de tóxicos. Además, no posee antecedentes médicos relevantes ni familiares.

Inspección:

En primer lugar, es destacable ver que el paciente entra cojeando en la consulta cargando su peso sobre el lado sano en una posición antiálgica. Respecto a la inspección estática, no observamos cambios en el trofismo ni coloración de la piel, además no se aprecia la existencia de hinchazón o edema ni en el tobillo ni en el pie. Centrándonos en los aspectos más posturales vemos que el paciente presenta un pie cavo y pronado con tendencias a dedos en garra siendo estos aspectos considerablemente diferentes al lado no afectado que se encuentra en una posición más neutra. Además, observamos también una cierta tendencia al valgo en su rodilla derecha.

Valoración funcional:

Comenzaremos valorando el movimiento activo del paciente; en este caso, el paciente presenta una limitación de movimiento en todos los sentidos respecto al lado sano, sin embargo, esta es especialmente considerable hacia la flexión dorsal y movimientos compuestos de eversión del tobillo.

En cuanto al movimiento pasivo, vemos de nuevo una restricción en todos los movimientos siendo de nuevo considerable la flexión dorsal en la que obtendría una flexión de 10 grados mediante goniometría con una sensación terminal vacía debida al dolor como ocurre de igual modo en el movimiento de eversión. Además, posee una flexión plantar de 40 grados con una sensación terminal firme +, como posible derivación de la prolongada inmovilización. Se valoro de igual forma el juego articular viendo que este se encontraba limitado tanto en el movimiento anteroposterior de la tibio-astrágalo-peronea como en el movimiento laterolateral percibiendo una sensación en ambos casos de fricción y cierta crepitación característica de la lesión condral.

Respecto a la realización de diferentes test ortopédicos, tras analizar la movilidad limitada del paciente, su juego articular, así como su mecanismo lesional que no conllevo inestabilidad del tobillo, se descarta la lesión ligamentosa por esguince de tobillo por lo que no será necesaria la realización de cajones. Si realizaremos ante la sospecha de lesión condral una ligera compresión articular pudiendo observar como este aumenta el dolor mientras que al realizar una tracción grado dos de prueba el paciente no percibe sensación de dolor e incluso llegar a ser aliviante para el mismo. Otras pruebas funcionales fueron descartadas ante la imposibilidad de carga indolora del paciente y la posibilidad de sensibilizar al mismo con la realización de estas.

También realizamos la valoración muscular del paciente separado en 4 bloques funcionales, flexión plantar, flexión dorsal, eversión e inversión. Encontramos una fuerza normal en todos estos bloques, sin embargo, para la flexión dorsal y eversión esta pudo ser testada únicamente en los primeros grados de movimiento siendo una valoración más isométrica para evitar provocar el dolor del paciente con una mayor impactación articular.

Finalmente realizaremos la palpación estructural. Encontramos en esta palpación una fibrosis y engrosamiento del conjunto ligamentoso externo que no presenta dolor a la palpación. Además, encontramos una musculatura anterior del tobillo, así como la eversora ligeramente atrofiada respecto al lado sano pero que no es apreciable visualmente. En suma, encontramos en esta musculatura una mayor adherencia entre sus tabiques tanto en el conjunto de los músculos extensores tanto del tobillo como de los dedos, así como el conjunto de eversores. En este caso la palpación muscular cercana a la interlínea articular anterior si era ligeramente dolorosa.

Otras pruebas complementarias:

En este caso la resonancia magnética recomendada por el traumatólogo sería una prueba complementaria de gran ayuda para confirmar una lesión de tejidos blandos por impactación articular al sospechar del mismo tras la valoración fisioterápica con una posible afectación cartilaginosa y tendinosa de la musculatura flexora dorsal del tobillo. Una vez obtenida esta prueba y con toda la información obtenida anteriormente, así como la inexistencia de hallazgos en la radiografía nos permitirán dar lugar al siguiente diagnóstico fisioterápico.

 

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO

El paciente sufre restricción de movimiento a la flexión dorsal y eversión con aparición de dolor por síndrome de impactación por lesión condral tras caída de altura. Por otro lado, el paciente sufre de ligera atrofia muscular encargada de las funciones anteriormente mencionadas, así como ligera degeneración tendinosa. Además, posee un pie cavo y pronado con tendencia a garra de dedos que favorece una mayor sobrecarga articular e impactación articular.

 

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Tras la presentación del caso clínico en profundidad, será básico plantear los objetivos terapéuticos, así como los medios y técnicas principales empleados para su éxito. Serán principalmente los siguientes:

  • Reducir el dolor en carga, para ello será de gran utilidad el uso de TENS entre otras técnicas de electroterapia, así como también tracciones articulares grado 2.
  • Corrección biomecánica y postural del paciente. El uso de vendajes funcionales y plantillas según necesidad, así como trabajo de la musculatura vencida serán necesarios.
  • Disminuir la impactación articular. Nuevamente el uso de tracciones articulares podrán aportar un gran beneficio.
  • Favorecer la regeneración de los tejidos blandos afectados, ya bien mediante electroterapia, ultrasonidos o masoterapia entre otras.
  • Recuperación funcional mediante la realización progresiva de ejercicio terapéutico.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Guilodo Y, Varache S, Saraux A. Value of ultrasonography for detecting ligament damage in athletes with chronic ankle instability compared to computed arthrotomography. Foot Ankle Spec. 2010; 3: 331–4.
  2. Buda R, BaldassarriM, Parma A, Cavallo M, Pagliazzi G, Castagnini F, et al. Arthoscopic treatment and prognostic classification o anterior soft tissue impingement of the ankle. Foot Ankle Int. 2016; 37 (1): 33-9.
  3. Dubrana F. Instabilité chronique autour de la cheville. Symposium. Rev Chir Orthop. 2006; 92:1 11–40.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos