Implicación de los estiramientos en el tratamiento de la espasticidad.

AUTORES

1. Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia en la Universidad de Granada. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
2. Rita Elena Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
3. Andrea Blas Martínez. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
4. Adrián Jaime Sánchez. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
5. Elena Villaroya Bielsa. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
6. Elena Padilla Quero. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Jaén. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.

RESUMEN

La espasticidad es una alteración que afecta al sistema músculo-esquelético ^1,3,6,7, donde encontramos disminución de la longitud del músculo y rigidez en las articulaciones, afectando al rango de movimiento, generando contracturas y disminución de la función motora^2,3,6,7,8.

Objetivo: Valorar la eficacia de los estiramientos en la musculatura espástica.

Metodología: Se realizó una búsqueda bibliográfica consultando las bases de datos Cochrane Original, Medline/Pubmed, Cinahl y Scopus en abril y mayo de 2021. Se han incluido 7 artículos publicados en los últimos 5 años, en inglés y/o español.

Resultados: Los artículos seleccionados obtuvieron beneficios en la aplicación de un programa de estiramientos en pacientes con espasticidad, aunque debido a la calidad de los estudios, proponen desarrollar investigaciones de mayor calidad para apoyar estos resultados.^{1,2,3,4,5,6,7}

Conclusión: Un programa de estiramientos puede mejorar la movilidad, las contracturas, el rango de movimiento, la función motora y puede contribuir al retraso de la cirugía en pacientes con espasticidad.

PALABRAS CLAVE

Estiramiento, espasticidad.

ABSTRACT

Spasticity is an alteration that affects the musculoskeletal system^1,3,6,7, where we find a decrease in the length of the muscle and stiffness in the joints, affecting the range of motion, generation of contractures and decreased motor function^2,3,6,7,8.

Objective: To assess the effectiveness of stretching in the spastic muscles.

Methodology: A bibliographic search was carried out consulting the Cochrane Original, Medline / Pubmed, Cinahl and Scopus databases in April and May 2021. 7 articles published in the last 5 years, in English and / or Spanish, have been included.

Results: The selected articles obtained benefits in the application of a stretching program in patients with spasticity, although due to the quality of the studies, they propose to develop higher quality investigations to support these results.^{1,2,3,4,5,6,7}

Conclusion: A stretching program can improve mobility, contractures, range of motion, motor function and can contribute to the delay of surgery in patients with spasticity.

KEY WORDS

Stretching, spasticity.

INTRODUCCIÓN

La espasticidad es un trastorno motor caracterizado por una hipertonía o aumento de la resistencia al estiramiento muscular, que varía en función de la velocidad con que se realice el estiramiento, al incrementar la velocidad de desplazamiento, la resistencia aumenta. Se asocia a un aumento de los reflejos musculares profundos (hiperreflexia) y a un aumento de excitabilidad del reflejo de estiramiento. Este aumento de resistencia a la movilización activa y pasiva, produce una limitación en el movimiento con disminución del rango de movimiento de las articulaciones, conlleva patrones de posturas anormales, impide la función, genera dolor y contracturas³ e impacta física y psicológicamente. Es una de las deficiencias motoras más comunes tras un accidente cerebrovascular^2,5, pero también la encontramos en la parálisis cerebral^6,7.

La cuantificación de la espasticidad es muy importante para examinar la progresión de la enfermedad y evaluar intervenciones terapéuticas en rehabilitación. Las pruebas de reflejo tendinoso, escala de Tardieu y escala de Ashworth modificada (MAS) se suelen utilizar para el diagnóstico de espasticidad. La disminución de la longitud muscular y la rigidez de las articulaciones, se tratan frecuentemente de manera conservadora mediante fisioterapia con ejercicios de estiramiento³, cuyo objetivo es mejorar la función, retrasar el desarrollo de contracturas y la necesidad de cirugía⁶. Sin embargo, la efectividad de las intervenciones basadas en estiramientos para mejorar la función, gracias al aumento de la longitud del fascículo muscular, no está clara^1,3.

OBJETIVO

Valorar la eficacia de los estiramientos en la musculatura afectada por la espasticidad y su efecto a largo y corto plazo en lo que se refiere a la mejora de la funcionalidad, la reducción de los síntomas, el aumento la calidad de vida de estos pacientes y la prevención de complicaciones musculoesqueléticas.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica consultando las bases de datos Cochrane Original, Medline/Pubmed, Cinahl y Scopus en abril y mayo de 2021. Se han incluido 7 artículos publicados en los últimos 5 años, en inglés y/o español, realizados en pacientes con espasticidad y que utilicen el estiramiento de la musculatura espástica como herramienta para mejorar la funcionalidad, la sintomatología y para prevenir complicaciones. Los descriptores en ciencias de la salud (DeCS) fueron stretching, spasticity.

RESULTADOS

En la revisión sistemática de Salazar et al.¹ compararon la efectividad del estiramiento estático con ortesis de posicionamiento, o posicionamiento simple combinado con otras terapias, para el tratamiento de la espasticidad y movilidad en pacientes de entre 36 y 75 años que habían sufrido un accidente cerebrovascular. Tres estudios (57 participantes) evaluaron el efecto del estiramiento estático con ortesis de posicionamiento sobre la espasticidad de los flexores de la muñeca en comparación con ningún tratamiento y mostraron reducción en la espasticidad (DM = −1,89; IC del 95%: −2,44 a −1,34; I2 79%, P <0,001). Las pruebas encontradas fueron de muy baja calidad. Finalmente sugirieron que los protocolos de estiramiento estático con dispositivos de mano en posición neutral o extendida de la muñeca, podrían ser mejores que ninguna terapia para reducir la espasticidad de los flexores de la muñeca.

Por otro lado, siete estudios (210 participantes), analizaron el efecto del estiramiento estático con posicionamiento simple, combinado o no con otras terapias, para prevenir la pérdida de movilidad de la rotación externa del hombro, la flexión del hombro y la extensión de la muñeca. Estos mostraron, que dicha intervención, tuvo efectos similares a la fisioterapia convencional sobre la movilidad del hombro. Pero la evidencia fue de baja calidad y la duración y frecuencia de la intervención fueron bastante variadas entre los estudios. Teniendo en cuenta la heterogeneidad de los estudios incluidos en el metanálisis, fue imposible llegar a resultados concluyentes. Tampoco realizaron un seguimiento de los efectos porque el tiempo varió mucho entre los estudios.

Ghasemi et al.² analizaron el impacto de los ejercicios de estiramiento funcional en treinta pacientes con accidente cerebrovascular. Estos fueron divididos en dos grupos al azar. Las evaluaciones se realizaron con la Escala de Ashworth Modificada (MMAS), la prueba Timed Up and Go (TUG) y la prueba Timed 10-Meter Walk Test (WTT). Cuando compararon ambos grupos, el grupo experimental mostró diferencias significativas en las puntuaciones de MMAS (p = 0,002), WTT (p <0,001) y TUG (p <0,001).

Sin embargo, las puntuaciones del grupo control no fueron significativamente diferentes en las diferentes etapas de evaluación. Por lo que concluyeron que según los resultados del estudio, se puede sugerir que los protocolos de ejercicios de estiramiento funcional pueden mejorar los resultados en este tipo de pacientes.

Según la revisión de Kalkman et al.³, en la cual evaluaron el efecto del estiramiento sobre las propiedades de los músculos y los tendones en niños con parálisis cerebral, gran cantidad de estudios muestran el efecto positivo de los estiramientos en el rango de movimiento, pero no ocurre lo mismo en los parámetros de la marcha, la velocidad de ésta y la función motora gruesa, que rara vez mejoran. En su conclusión exponen que, aunque el estiramiento puede ser beneficioso para prevenir las contracturas musculares, no mejoran la función muscular ni la movilidad en estos niños. Por lo que sugieren la necesidad de estudios que analicen los cambios en la estructura de las fibras musculares después de los estiramientos, enfoques alternativos que mejoren la eficacia de estos estiramientos y el efecto a largo plazo.

Pradines et al.⁴ realizaron un estudio en el que participaron 27 pacientes con paresia espástica crónica. Su objetivo fue evaluar los cambios en la extensibilidad en algunos de los músculos de las extremidades inferiores. Para ello desarrollaron un programa de auto-estiramiento diario realizado en el domicilio durante al menos un año. Sus resultados reflejaron una mejora significativa en la musculatura que había participado en los auto-estiramientos frente a la no estirada, con la consiguiente repercusión en la deambulación que resultó, en más de la mitad de los pacientes, ser de mayor calidad funcional.

En la revisión de Kerr et al.⁵ examinaron la evidencia de la efectividad de los estiramientos para reducir la espasticidad de las extremidades superiores en adultos después de un accidente cerebrovascular. Para ello analizaron once artículos, tras lo cual concluyeron que para disminuir la espasticidad, el uso de entablillados estáticos tiene una baja evidencia, los dispositivos de estiramientos reflejaban una alta evidencia que respaldan su uso y en cuanto al uso de técnicas dinámicas de entablillado, encontraron una evidencia baja. Finalmente no se encontró evidencia que apoyara el uso de estiramiento manual para combatir la espasticidad. Sí encontraron mejoras significativas a nivel de la función de la mano y para la realización de tareas funcionales después de las intervenciones citadas.

En otro estudio de Kalkman et al.⁶ compararon dos intervenciones, un programa de estiramientos combinados con un programa de entrenamiento de la resistencia, y un programa de estiramientos sin ninguna otra intervención. Para ello participaron 16 niños con parálisis cerebral. El objetivo de esta investigación fue comprobar cuál de las dos fórmulas era la más efectiva. La duración fue de 10 semanas. El músculo evaluado mediante dinamometría y ecografía, fue el gastrocnemio medial. Al final de este estudio expusieron que con la intervención combinada de estiramientos pasivos y el entrenamiento de la resistencia, obtuvieron mejores resultados, en cuanto al aumento de la rigidez del tendón y de la longitud del fascículo muscular, en comparación con únicamente el estiramiento pasivo. Por ello, afirman que, como consecuencia de esta remodelación en la estructura muscular, observaron un aumento de la amplitud de movimiento de la articulación, mejorando de esta manera la función. Además, este cambio en la longitud del fascículo puede prevenir la aparición de contracturas y retrasar la cirugía.

Lee et al.⁷ llevaron a cabo un programa de entrenamiento de control neuromuscular y de estiramiento con un dispositivo robótico de tobillo y/o rodilla durante seis semanas (3 sesiones semanales de 45 a 60 minutos cada una) en ocho niños con parálisis cerebral y compararon esta intervención con un estudio anterior en el que también participaron ocho niños con parálisis cerebral, pero en este caso sólo realizaron un entrenamiento de control neuromuscular. Estos concluyeron que el programa que propusieron, mejoró la marcha, disminuyó la rigidez de la rodilla, aumentó la fuerza, el rango de movilidad articular, el equilibrio, la propiocepción y el control neuromuscular, en comparación con el estudio que realizó únicamente un entrenamiento de control neuromuscular. Aunque admitieron la falta de homogeneidad entre los grupos de estudio.

CONCLUSIÓN

Los hallazgos de este estudio sugieren que el uso de intervenciones de estiramientos, en cualquiera de sus modalidades, puede mejorar los resultados funcionales en pacientes con espasticidad^{1,2,3,4,5,6,7} pero, debido a la escasa evidencia científica de su efecto beneficioso, la baja calidad de los estudios y la falta de enfoques alternativos, no podemos recomendarla como una de las principales opciones de tratamiento. Se necesitan futuras investigaciones^1,3 que analicen los efectos a largo plazo, los cambios asociados a la morfología muscular, la combinación con otro tipo de técnicas y la mejora a nivel de función muscular y calidad de vida de estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Salazar AP, Pinto C, Ruschel Mossi JV, Figueiro B, Lukrafka JL, Pagnussat AS. Effectiveness of static stretching positioning on post-stroke upper-limb spasticity and mobility: Systematic review with meta-analysis. Annals of physical and rehabilitation medicine. 2019;62(4): 274-282.
2. Ghasemi E, Khademi-Kalantari K, Khalkhali-Zavieh M, Rezasoltani A, Ghasemi M, Baghban AA, Ghasemi M. The effect of functional stretching exercises on functional outcomes in spastic stroke patients: A randomized controlled clinical trial. Journal of bodywork and movement therapies. 2018;22(4):1004-1012.
3. Kalkman BM, Bar-On L, O’Brien TD, Maganaris CN. Stretching Interventions in Children With Cerebral Palsy: Why Are They Ineffective in Improving Muscle Function and How Can We Better Their Outcome?. Frontiers in physiology. 2020;11:131.
4. Pradines M, Baude M, Marciniak C, Francisco G, Gracies JM, Hutin E, Bayle N. Effect on Passive Range of Motion and Functional Correlates After a Long-Term Lower Limb Self-Stretch Program in Patients With Chronic Spastic Paresis. The journal of injury, function and rehabilitation. 2018;10(10):1020-1031.
5. Kerr L, Jewell VD, Jensen L. Stretching and Splinting Interventions for Poststroke Spasticity, Hand Function, and Functional Tasks: A Systematic Review. The American journal of occupational therapy: official publication of the American Occupational Therapy Association. 2020;74(5):7405205050p1-7405205050p15.
6. Kalkman BM, Holmes G, Bar-On L, Maganaris CN, Barton GJ, Bass A, Wright DM, Walton R, O’Brien TD. Resistance Training Combined With Stretching Increases Tendon Stiffness and Is More Effective Than Stretching Alone in Children With Cerebral Palsy: A Randomized Controlled Trial. Frontiers in pediatrics. 2019;7:333.
7. Lee SJ, Jin D, Kang SH, Gaebler-Spira D, Zhang LQ. Combined Ankle/Knee Stretching and Pivoting Stepping Training for Children With Cerebral Palsy. IEEE transactions on neural systems and rehabilitation engineering: a publication of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. 2019;27(9):1743-1752.
8. Macias L, Fagoaga J. Fisioterapia en pediatría. Editorial médica panamericana. 2018.