Indicaciones actualizadas de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica vs. cirugía

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.61.94.002

AUTORES

1. Andrés Camilo Rojas Gómez. Médico General, Médico Hospitalario Hospital Universitario Nacional de Colombia, https://orcid.org/0009-0007-3217-2586, Bogotá Colombia.
2. María Camila Cardoso Ríos. Médica Cirujana, Universidad El Bosque, Médica Hospitalaria Cirugía Gastrointestinal, https://orcid.org/0009-0006-0688-5796, Ibagué, Tolima, Colombia.

RESUMEN

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) constituye actualmente la técnica de primera línea en la mayoría de las patologías benignas y malignas de la vía biliar y pancreática que requieren intervención. Las guías europeas (ESGE 2022-2025) y americanas (ASGE 2023-2025) han actualizado las indicaciones priorizando la CPRE sobre la cirugía en coledocolitiasis, colangitis aguda litiásica, fugas biliares postoperatorias y estenosis benignas de vía biliar. Asimismo, el drenaje biliar guiado por ecoendoscopia (EUS-BD) se ha consolidado como la principal técnica de rescate tras CPRE fallida. Sin embargo, la cirugía (abierta, laparoscópica o robótica) mantiene indicación primaria en tumores periampulares resecables, pancreatitis crónica con ducto dilatado y masa cefalopancreática, y en la reconstrucción de lesiones iatrogénicas complejas. Esta revisión narrativa compara las indicaciones actuales, tasas de éxito, complicaciones y resultados a largo plazo de ambas estrategias.

PALABRAS CLAVE

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, coledocolitiasis, colangitis aguda, estenosis biliar maligna, EUS-BD, cirugía biliar, guías ESGE.

ABSTRACT

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) currently represents the first-line technique for most benign and malignant biliary and pancreatic diseases requiring intervention. European (ESGE 2022–2025) and American (ASGE 2023–2025) guidelines have updated indications, prioritizing ERCP over surgery in choledocholithiasis, acute lithiasic cholangitis, postoperative bile leaks, and benign biliary strictures. Moreover, endoscopic ultrasound-guided biliary drainage (EUS-BD) has been established as the main rescue technique after failed ERCP. However, surgery (open, laparoscopic, or robotic) remains the primary approach for resectable periampullary tumors, chronic pancreatitis with a dilated duct and cephalic pancreatic mass, and for the reconstruction of complex iatrogenic injuries. This narrative review compares current indications, success rates, complications, and long-term outcomes of both strategies.

KEY WORDS

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, choledocholithiasis, acute cholangitis, malignant biliary stricture, EUS-BD, biliary surgery, ESGE guidelines.

DESARROLLO DEL TEMA

Desde su introducción en 1968, la CPRE ha revolucionado el tratamiento de las enfermedades biliopancreáticas. Las mejoras tecnológicas recientes, como los duodenoscopios con elevadores desechables para reducir infecciones, la colangioscopia digital directa (SpyGlass DS III™) y la litotricia láser, han incrementado las tasas de éxito técnico por encima del 95-98% en centros de alto volumen. Paralelamente, la profilaxis sistemática con AINES rectales e hidratación agresiva ha estabilizado la incidencia de pancreatitis post-CPRE.

No obstante, la cirugía mínimamente invasiva (laparoscópica y robótica) ha reducido drásticamente la morbilidad postoperatoria. El desafío actual reside en seleccionar la modalidad terapéutica que ofrezca la mejor relación coste-efectividad y calidad de vida para el paciente oncológico y benigno.

Entidades Clínicas:

Coledocolitiasis y colangitis aguda litiásica:

Las guías actuales de la ESGE y ASGE coinciden en el abordaje secuencial o combinado («Rendez-vous»).

Tratamiento de elección: CPRE con esfinterotomía ± esfinteroplastia (balón de gran diámetro) es el estándar de oro (Grado A)¹².

Timing de la Colecistectomía: Se ha modificado la recomendación clásica. Actualmente, se indica colecistectomía laparoscópica durante el mismo ingreso (dentro de las 72 h post-CPRE) o en un intervalo máximo de 2 semanas. Retrasar la cirugía > 4 semanas aumenta el riesgo de eventos biliares recurrentes en un 20%¹.

Pacientes de Alto Riesgo (ASA IV): En pacientes «no fit» para cirugía, la colecistostomía percutánea ha sido desplazada en centros expertos por el drenaje de vesícula guiado por ecoendoscopia (EUS-GBD) utilizando prótesis de aposición luminal (LAMS), mostrando menores tasas de reingreso y dolor³.

Estenosis biliares malignas irresecables:

El manejo paliativo depende de la localización de la estenosis y la expectativa de vida.

Colangiocarcinoma distal / Ca. Páncreas: La CPRE con prótesis metálica autoexpandible (SEMS) es superior a la plástica en permeabilidad (> 6-8 meses vs. 3 meses) y coste-efectividad si la supervivencia esperada es > 4 meses⁴.

Metaanálisis 2025: La CPRE presenta menor estancia hospitalaria (4 vs. 11 días) comparada con el drenaje percutáneo, con supervivencia global similar⁵.

Colangiocarcinoma hiliar: El drenaje es técnicamente más complejo. El uso de colangioscopia para guiar guías hidrofílicas permite el drenaje bilateral selectivo (stent-in-stent), que ha demostrado mejorar la supervivencia (mediana 13 meses) frente al drenaje unilateral en estenosis Bismuth III-IV⁶.

Tumores periampulares potencialmente resecables:

En pacientes candidatos a Duodenopancreatectomía Cefálica (DPC) con intención curativa:

Drenaje Biliar Preoperatorio (PBD): NO se recomienda de rutina⁷. El estudio multicéntrico europeo 2024 confirmó que el PBD rutinario incrementa la morbilidad postoperatoria global debido a infecciones por gérmenes multirresistentes⁸.

Indicaciones exclusivas de PBD:

• Colangitis aguda activa.
• Bilirrubina > 15-20 mg/dL con previsión de cirugía retrasada > 2 semanas (neoadyuvancia).
• Necesidad de optimización nutricional severa prequirúrgica.

Si se requiere drenaje, se prefiere CPRE con SEMS corto totalmente cubierto o drenaje nasobiliar.

Fugas biliares post-colecistectomía:

Basado en la clasificación de Estrasburgo y actualizaciones 2024:

Fugas del muñón cístico o conductos de Luschka (Tipo A): La CPRE con esfinterotomía y/o prótesis plástica (10 Fr) resuelve el cuadro en > 95% de los casos al disminuir la presión intraductal⁹.

Lesión mayor de vía biliar (Tipo C/D/E): Requiere manejo multidisciplinar. Si hay continuidad, el abordaje combinado (Rendez-vous radiológico-endoscópico) es preferible. Si hay sección completa, la reconstrucción quirúrgica (hepaticoyeyunostomía en Y de Roux) es mandatoria.

Pancreatitis crónica dolorosa:

Existe un cambio de paradigma reforzado por el seguimiento a largo plazo del estudio ESCAPE¹⁰.

Primera línea: Tratamiento médico y litotricia extracorpórea (ESWL) si hay calcificaciones grandes.

Rol de la CPRE: Indicada si hay estenosis única dominante o cálculos pequeños removibles.

Rol de la Cirugía: En pacientes con dolor refractario, ducto dilatado (> 6-7 mm) y fracaso de un primer intento endoscópico, la cirugía de descompresión precoz (técnica de Frey o Izbicki) ofrece mejor control del dolor a largo plazo y menor número de reintervenciones que la endoscopia repetida.

Situaciones de Fallo de CPRE: El auge de la Ecoendoscopia (EUS):

Cuando la CPRE falla (tasa < 3-5% en expertos), el drenaje percutáneo (PTBD) ha dejado de ser la única opción. Las guías de 2025 posicionan al Drenaje Biliar guiado por EUS (EUS-BD) (coledocoduodenostomía o hepaticogastrostomía) como técnica de rescate preferente en centros con experiencia, debido a una menor tasa de eventos adversos y mejor confort para el paciente (sin drenajes externos)¹.

CONCLUSIONES

1. La CPRE es el estándar de oro (Grado A) para coledocolitiasis y colangitis, recomendándose la colecistectomía temprana (< 2 semanas) tras el procedimiento.
2. El drenaje biliar preoperatorio en tumores resecables debe evitarse salvo colangitis o neoadyuvancia prolongada.
3. En estenosis malignas irresecables, la CPRE con prótesis metálicas (SEMS) es superior a la cirugía paliativa.
4. La cirugía mantiene su supremacía en la patología tumoral resecable y en la pancreatitis crónica dolorosa refractaria («Surgery Early» concept).
5. El EUS-BD se establece como la principal técnica de rescate ante el fallo de la CPRE, desplazando progresivamente a la radiología intervencionista a un rol de tercera línea.

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