Importancia del sueño en la infancia

 

AUTORES

1. Laura Basarte Gaspar. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Cs Oliver.
2. Raquel Refusta Ainaga. Enfermera ESAD Sector III Zaragoza.
3. Natalia Luque Gimenez. Enfermera Consultorio Cuarte de Huerva.
4. Raquel Pardos Romano. Enfermera Hospital Nuestra Señora de Gracia Zaragoza.
5. Ana Cristina Lou Moreno. Terapeuta Ocupacional. TCAE IASSS Centro Base Zaragoza.
6. Ioana Andreea Brezuleanu. Enfermera Hospital Nuestra Señora de Gracia Zaragoza.

 

RESUMEN

La alta prevalencia de los problemas del sueño constituyen una preocupación creciente para la salud pública mundial. El sueño juega un papel fundamental en el desarrollo infantil, se estima que el 25-50% de los niños presentan dificultades del sueño. Por ello es recomendable que los padres enseñen a sus hijos a dormir, proporcionándoles hábitos y rutinas adecuadas. Los problemas de sueño que no se resuelven a edades tempranas pueden continuar o agravarse en el futuro.

La prevalencia de los trastornos del sueño, hace necesario proporcionar a la población los conocimientos y herramientas adecuados para su solución. Una medida eficaz para abordar estos problemas es la higiene del sueño y las rutinas en la vida diaria. Este hecho demuestra que la enfermería en colaboración con otros profesionales tiene un papel esencial en la educación de la población y específicamente de las familias.

PALABRAS CLAVE

Sueño, hábitos, higiene, trastornos, infancia.

ABSTRACT

The high prevalence of sleep problems is a growing concern for global public health. Sleep plays a fundamental role in child development; it is estimated that 25-50% of children present with sleep difficulties. It is therefore recommended that parents teach their children to sleep, providing them with appropriate habits and routines. Sleep problems that are not solved at an early age may continue or worsen in the future.

The prevalence of sleep disorders make it necessary to provide the population with appropriate knowledge and tools for their solution. An effective measure to address these problems is the sleep hygiene and routines in daily life. This fact shows that nursing has an essential role in the population´s education and specifically of families.

KEYWORDS

Sleep, habits, hygiene, child, disorders, childhood.

INTRODUCCIÓN

El sueño es un estado fisiológico, se caracteriza por la inacción relativa, la ausencia de movimientos voluntarios y el aumento del umbral de respuesta al estímulo externos¹.

Los problemas y trastornos del sueño son cada vez más frecuentes y preocupan más a la sociedad, ya que se sabe que la falta de sueño de calidad se acompaña de repercusiones sobre la salud; daños en la motivación, la emoción y el funcionamiento cognitivo, además de un mayor riesgo de enfermedades graves como la diabetes o enfermedades cardiovasculares^1,2.

Se estima que alrededor del 30 % de los niños padecen alguna alteración relacionada con el sueño a lo largo de la infancia^1,3. Estos trastornos afectan a niños en edad preescolar entre el 25 y el 30% y hasta un 15% de niños en edad escolar⁴.

En circunstancias normales y pasados los primeros meses de vida el sueño se reparte en dos fases bien diferenciadas; el sueño NREM o sueño de ondas lentas y el sueño REM o de movimientos oculares rápidos. En niños se diferencian dos sueños equiparables con los antes nombrados para el adulto, el sueño activo y el tranquilo^5,6:

Sueño tranquilo (ST): equivale al NREM, aparece a los 40 minutos después del SA. El neonato está en reposo con pocos movimientos corporales y faciales, sin movimientos oculares rápidos y con respiración regular. Éste se divide en varios estadios ⁶.

• Estadio N1: es el más corto y abarca el sueño más superficial. Es fácil despertar al sujeto desde este estadio. Los ojos se mueven lentamente por debajo de los párpados cerrados sin ritmicidad. La respiración es calmada y la frecuencia cardíaca lenta.
• Existen algunos movimientos groseros en busca de posiciones cómodas. La situación todavía se relaciona con los problemas diurnos, aunque después de 10 minutos en este sueño no se recuerda lo que se ha escuchado, leído o preguntado justamente antes de dormirse.
• Estadio N2: supone el 50% del sueño total. En esta fase ya se aprecian ondas cerebrales típicas con los complejos K y los “husos de sueño” (a partir de los 3 meses de edad). Ausencia de movimientos oculares. Frecuencia cardíaca lenta con alguna arritmia. Los sueños son raros y no se suelen recordar.
• Estadio N3: Sueño muy profundo y reparador. Presencia de ondas delta cerebrales. Ausencia de movimientos oculares. Frecuencias cardíacas y respiratorias muy lentas. Ausencia de sueños ^(4-6).

 

Sueño activo (SA): se corresponde al sueño REM del adulto. Presencia de movimientos oculares rápidos (Rapid Eye Movements). Se caracteriza por⁶:

1. Frecuencia cardíaca y respiración irregulares.
2. Cuerpo “paralizado” a excepción de pequeños músculos periféricos
3. y pequeñas sacudidas.
4. Presencia de sueños emocionales activos.
5. Es más frecuente al final de la noche.

 

La duración del sueño disminuye desde las 16-17 horas del neonato, hasta las 8-7 horas del adolescente. A partir de la 30ª semana de gestación el feto inicia la diferenciación de sueño/vigilia^1,2,5.

El sueño activo es el mayoritario en los recién nacidos (17 horas) desciende de manera gradual hasta los 2-3 años para mantenerse prácticamente estable toda la vida del sujeto. A los 2-3 meses ya se pueden diferenciar todas las fases del sueño. El lactante pasa de la fase de vigilia al sueño activo directamente. Comienzan a disminuir las horas de sueño y se inician cambios relacionados con la maduración de los sistemas endógenos del sueño (sistema homeostático y circadiano). Hasta los 3 meses el bebé distribuye el sueño en periodos de 2-3 horas de manera aleatoria entre día y noche (patrón polifásico). A partir de los 3 meses el niño duerme unas 15 horas repartidas en 4-5 períodos de sueño-vigilia, duermen más de la mitad de las horas del sueño por la noche ^1,2,5.

A los 6 meses se establece el ritmo circadiano gracias a la maduración del núcleo supraquiasmático del hipotálamo y se establece el patrón de sueño con predominancia nocturna (patrón monofásico). El 40% de los niños continúan con despertares nocturnos hasta los 3 años ya que es un patrón que tardan en adquirir^1,2,5.

A los 12 meses, la media de sueño es de 12-13 horas al día siendo un 30% de este sueño REM o activo. Las siestas son recomendables hasta los 3-4 años de edad, ya que la suspensión temprana conlleva somnolencia diurna^1,2.

El buen dormir está relacionado con la edad y con el neurodesarrollo, independientemente de que en cada etapa del ciclo del sueño adquieren características particulares. Los problemas del sueño en niños tendrán un impacto negativo en el desarrollo infantil referido al comportamiento, al rendimiento académico y al crecimiento^3,6.

El establecimiento de unos hábitos de sueño y rutinas se relacionan con una mejor conciliación del sueño, menos despertares nocturnos y un incremento de la duración del sueño².

El concepto calidad del sueño trata de establecer parámetros para comparar y estimar la presencia de algún tipo de alteración en el sueño. La calidad no implica solo conciliar el sueño, sino también mantenerlo a lo largo de toda la noche. Durante el proceso del sueño se producen las actividades neurovegetativas para la reparación y mantenimiento del organismo³.

Existe gran variabilidad entre la duración y las características del sueño en función de la edad, el estado de salud, estado emocional. Hay tres principales influencias que afectan al sueño que son: el componente biológico, el social-ambiental y el educacional. Es por ello que no existe una duración estándar del sueño, aunque la mayoría de los profesionales coinciden en que la duración ideal es aquella que permite realizar las actividades diarias con normalidad^2,7.

El ser humano invierte un tercio de su vida en dormir, lo que evidencia que es una actividad absolutamente necesaria. Los problemas más comunes entre la población infantil se pueden dividir en tres grandes grupos: niño al que le cuesta dormirse, niño que presenta eventos anormales durante el sueño y niño que se duerme durante el día^1,3.

El niño al que le cuesta trabajo dormirse:

Insomnio por higiene del sueño inadecuada, insomnio conductual^1,5,8.

 

Se corresponde con la falta de sueño a la hora de dormir derivada de un mal aprendizaje del hábito del sueño o de una actitud inadecuada de los padres para establecer una buena higiene del sueño.

Se establecen dos tipos que son:

• El insomnio por asociaciones inapropiadas con el inicio del sueño (el niño necesita de ciertas asociaciones- mecerlo, darle de comer, la presencia del padre).
• El insomnio por ausencia de límites establecidos (conductas que reflejan resistencia a irse a dormir – protestas verbales, llanto, peleas).

 

Hay factores predisponentes como son el retraso en la aparición de procesos de consolidación y regulación del sueño, que ocurren durante los primeros años de vida.

También hay factores precipitantes que merece la pena destacar:

– Antecedentes familiares; a mayor presencia y frecuencia de síntomas de insomnio en padres, mayor presencia y frecuencia de estos síntomas en los hijos.

– Contexto familiar: relaciones materno filiales conflictivas, malos patrones de sueño familiar, desorganización y desestructuración familiar, estrés familiar en general.

– Higiene del sueño / hábitos de comportamiento: actitudes demasiado permisivas o estrictas por parte de los padres a la hora de acostarse y en los despertares nocturnos, amamantamiento como inductor del sueño, exposición activa o pasiva a programas televisivos de adultos incrementan el riesgo de problemas con el sueño.

Por todo ello, el insomnio también está relacionado con otros problemas: inicio precoz en el consumo de sustancias como alcohol y tabaco (este consumo guarda relación bilateral en adolescentes – el abuso de sustancias provoca problemas de sueño y los problemas de sueño pueden conducir a abusos de sustancias), problemas de comportamiento (actitudes violentes, robo), problemas emocionales (síntomas depresivos-ansiosos, mayor riesgo de suicidio, problemas de rendimiento académico) y problemas físicos (fatiga, dolor de cabeza, de estómago).

 

Síndrome de piernas inquietas⁵.

Aparece en la transición vigilia-sueño, dificultando la conciliación del sueño. Es un trastorno neurológico crónico sensitivo-motor. Se caracteriza por la necesidad imperiosa de mover las piernas en situaciones de reposo y se asocia a una sensación desagradable.

El 70% de los niños lo heredan de familiares de primer grado. Es común en estos niños el déficit de hierro, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus y una disfunción en un receptor de la dopamina.

 

Síndrome de retraso de fase⁵.

Se caracteriza por un retraso mayor de 2 horas en el inicio del sueño con respecto a los horarios convencionalmente aceptados, que se acompaña de dificultad a la hora de despertarse por la mañana en el momento deseado. Es decir, es una alteración del ritmo circadiano del sueño. Si se le deja dormir libremente, el sueño tiene una duración normal y se levanta descansado.

Suele existir un componente genético.

 

El niño que presenta eventos anormales durante el sueño^5-8:

 

Síndrome de apnea- hipopnea durante el sueño (SAHS).

Se caracteriza por la presencia de episodios de obstrucción total o parcial de la vía aérea superior intermitente y que altera la ventilación normal y como consecuencia, desestructura el sueño. Habitualmente se asocia con ronquidos y microdespertares que fragmentan el sueño. Las apneas deben durar como mínimo 10 segundos.

Durante la infancia existen factores predisponentes anatómicos que provocan un aumento de la resistencia de la vía aérea (hipertrofia amigdalar y adenoidea, malformaciones craneofaciales), factores neurológicos que alteran el tono muscular de la vía aérea (parálisis cerebral infantil, síndrome de Down) y otros factores como son la obesidad y el reflujo gastroesofágico que pueden influir en la producción de apneas.

Parasomnias: sonambulismo, terrores nocturnos o del sueño, despertar confusional y pesadillas.

• Sonambulismo: parasomnia común en niños que es generalmente benigna y autolimitada. Sin ser consciente, el niño se levanta de la cama, camina, corre, abre puertas. Suelen tener los ojos abiertos y pueden murmurar o dar respuestas ininteligibles, es difícil despertarles y si se les despierta sufren amnesia sobre estos episodios.
• Terrores nocturnos: despertar brusco en la fase de sueño profundo. El niño se muestra agitado, asustado, confuso, llorando, con conductas de miedo intenso. Se acompaña de sudoración profusa y taquicardia. El niño estará profundamente dormido y no recuerda nada de lo ocurrido.
• Despertar confusional o borrachera del sueño: trastorno en el cual el niño se despierta durante la fase profunda del sueño y se muestra desorientado, con un habla lenta y con alteraciones en la memoria. Suelen durar entre 5 y 15 minutos, aunque puede durar varias horas.
• Pesadillas: ensoñaciones desagradables y aterradoras que pueden llegar a despertar al niño. Suelen recordar lo sucedido, son conscientes.

 

Existe un componente hereditario en las parasomnias. Además, pueden asociarse a otros trastornos del sueño, migrañas, trastornos por déficit de atención e hiperactividad o síndrome de la Tourette.

 

Movimientos rítmicos relacionados con el sueño.

Trastorno acompañado por movimientos rítmicos, estereotipados y repetitivos de balanceo de la cabeza o del cuerpo en su totalidad, se asocian en ocasiones a ruidos guturales que se emplean durante la conciliación del sueño o durante este. Suelen durar entre unos minutos y varias horas. En ocasiones se observa mientras el niño está despierto, en el transcurso de actividades tranquilas (escuchar música, durante un viaje).

Se desconoce la causa, pero se asocia a estrés ambiental, falta de estimulación del entorno, a llamadas de atención, conducta aprendida de los padres (reproducción del mecimiento que realizan los padres para acunarlo).

 

El niño que se duerme durante el día (hipersomnia)^1,5-8:

• Privación crónica del sueño.
• Narcolepsia: trastorno de regulación del sueño, se caracteriza por somnolencia excesiva diurna, episodios de cataplejía, alucinaciones, episodios de parálisis del, sueño nocturno interrumpido y conductas automáticas.

 

Están asociadas a factores ambientales (horarios de sueño inadecuados, uso de nuevas tecnologías justo antes de acostarse), enfermedades que afectan al sueño (fiebre, hipotiroidismo, diabetes mellitus), a trastornos neurológicos (tumores, traumatismo craneal), a trastornos psiquiátricos (ansiedad, depresión) o a trastornos primarios del sueño (síndrome de apneas, síndrome de piernas inquietas).

Para detectar estos trastornos o posibles problemas es necesario valorar los siguientes aspectos:

• Edad de inicio: la presencia de procesos fuera de su edad normal, deben hacernos sospechar la aparición de problemas. Por ejemplo, siestas más allá de los 6 años, aparición de parasomnias en adolescentes.
• Hábitos incorrectos: valorar la higiene del sueño, cómo son los horarios, el tipo de ocio de los niños/adolescentes, TV, radio, SMS, teléfonos móviles o videojuegos.
• Observar la conducta y valorar cómo es el rendimiento escolar.
• Descripción del sueño durante las 24 horas: cómo, cuánto.
• Evaluar qué pasa durante la noche y también durante el día.
• Historia familiar de trastornos del sueño. Hay procesos con base hereditaria como el insomnio, el SPI o el retraso de fase, que se deben tener en cuenta.
• Si estamos ante un trastorno transitorio puntual (nacimiento de un hermano, nuevo colegio, nueva niñera) o un trastorno asociado a problemas crónicos (asma, rinitis, dermatitis atópica).
• Si están afectadas otras funciones biológicas: alimentación, conductas nocturnas o diurnas, tipo de respiración durante el sueño con aparición de ronquido, presencia de apneas, hábitos de ocio…
• Clínica típica de diferentes trastornos del sueño
• Uso de fármacos y drogas que pueden afectar el sueño.
• Factores culturales. La emigración de los últimos años en nuestro país, conlleva peculiaridades en los hábitos de sueño de la población infanto-juvenil asociados a los diferentes factores culturales y económicos.
• Determinadas patologías: síndrome de Down, trastornos del espectro autista…

 

Será también necesaria una exploración física en la que se buscarán signos de alguna patología subyacente responsable de los problemas del sueño. Son frecuentes patologías tales como presencia de reflujo gastroesofágico, alteraciones dermatológicas, obstrucción de la vía aérea o alteraciones del neurodesarrollo asociadas.

Además de una correcta anamnesis y exploración física, existen otras herramientas de ayuda para completar una correcta valoración.

1. Percentiles de duración del sueño: Cada persona tiene unas necesidades individuales y no existen datos absolutos, como ya hemos comentado anteriormente. Iglowstein et al. en 2003 establecieron unos percentiles de referencia que se han venido utilizando para la duración total del sueño.
2. Vídeos caseros: Pueden ser útiles para valorar trastornos como parasomnias, síndrome de piernas inquietas.
3. Agenda/diario de sueño: El conocimiento de los horarios de sueño y vigilia durante las 24 horas del día es fundamental y esto se puede obtener a través de la agenda/diario de sueño, instrumento de gran utilidad en atención primaria. Sirve para realizar un registro de los patrones del sueño de una persona dando así datos de gran utilidad al profesional.

 

Su utilización requiere cierto tiempo de práctica, por lo que se recomienda que se realice al menos durante 15 días. Este período de tiempo permite obtener una línea base más fiable y por tanto más representativa de las características del sueño del niño. Además, permite monitorizar los progresos de los niños, facilitándole una autoevaluación de su problema y motivar a los padres que ven los progresos¹.

 

Uso de escalas¹:

En AP los cuestionarios estructurados pueden utilizarse para facilitar el cribado de los trastornos del sueño en niños y adolescentes. Los más usados por su brevedad son:

• Cuestionario BISQ (Brief Infant Sleep Questionnaire): Herramienta de cribado dirigida a detectar factores de riesgo de muerte súbita del lactante, rutinas para dormir y detección por parte de los padres de problemas de sueño en lactantes. No está validada en el ámbito español.
• Cuestionario BEARS (B = Bedtime Issues, E = Excessive Daytime Sleepiness, A = Night Awakenings, R = Regularity and Duration of Sleep, S = Snoring) Para niños de 2 a 18 años evalúa la calidad del Sueño.
• Escala de trastornos del sueño para niños de Bruni (SDSC) (Sleep disturbance Scale for Children). Está diseñada para detectar trastornos del sueño.

 

Otras exploraciones

En función de la historia clínica y de la valoración de los parámetros nombrados anteriormente, se solicitarán estudios de laboratorio, tales como hemogramas, cribado bioquímico, estudios por imagen, estudios psicológicos y/o psiquiátricos o la realización de estudios de laboratorio del sueño (polisomnografía, actigrafía), para lo cual, debe valorarse la derivación a una Unidad Pediátrica del Sueño o centro de referencia.

La educación sanitaria juega un papel fundamental en la prevención y tratamiento de estos trastornos. Se ha constatado que la mejor prevención es la información iniciada en la etapa prenatal sobre el desarrollo de los patrones del sueño y su consolidación. Mientras que una vez instaurado el problema se prefieren las medidas conductuales y educacionales⁴.

Crear un correcto hábito de sueño en el niño desde los primeros meses de vida será crucial para su correcto desarrollo. La enfermería en atención primaria es esencial tanto para ofrecer información como herramientas para prevenir y manejar los trastornos. Es una de las necesidades básicas que debe contemplarse en una valoración enfermera⁹.

Una apropiada higiene del sueño desde las primeras etapas de la vida favorecerá la autonomía del niño a la hora de dormir. Es un proceso que debe ser aprendido, se va modelando y adquiriendo^.10.

Podemos definir la higiene del sueño como el conjunto de recomendaciones ambientales y de comportamiento en relación al sueño destinadas a promover un sueño saludable¹.

Las medidas de higiene de sueño que más eficacia han demostrado a largo plazo son 8^1,3,5:

• Establecer una rutina horaria: acostarse y levantarse siempre a la misma hora. Con una ligera variación de máximo una hora entre días lectivos y no lectivos.
• Adaptar las siestas en función de la edad. Entendiendo que es normal que un niño duerma siesta hasta los 4 años, pero que no se recomienda en la adolescencia.
• Establecer una rutina de relajación 30 minutos antes de acostarse.
• Mantener unas condiciones ambientales adecuadas (temperatura, ruidos, ventilación e iluminación, cama confortable).
• Evitar bebidas con cafeína y otras sustancias estimulantes, así como comidas copiosas en las horas previas a la hora de acostarse.
• Evitar el uso de dispositivos electrónicos dentro del dormitorio y su uso como mínimo a una hora antes de acostarse.
• No realizar en la cama actividades que no sean dormir.
• Realizar ejercicio físico todos los días, limitar la actividad física de alta potencia a dos horas antes de acostarse.
• Pasar tiempo al aire libre todos los días.
• No asociar castigos con irse a la cama.
• Promover la capacidad de dormir sin la presencia del progenitor.
• Llevar a la cama a los niños si están cansados y evitarlos si están demasiado activos.

 

Trastornos del sueño durante las restricciones por pandemia del COVID-19 Las medidas de salud pública implementadas en la pandemia, han repercutido negativamente en la calidad de vida de los niños, con disminución del tiempo de actividades físicas y recreativas, mayor exposición a pantallas y alteraciones del sueño. La mayoría de los trabajos comparando datos previos y durante la pandemia evidencian latencias de sueño más prolongadas con retraso de fase de sueño y repercusiones psicológicas^11-12.

CONCLUSIONES

El sueño juega un rol vital en el neurodesarrollo. Los problemas de sueño son frecuentes en todas las edades. Aunque la investigación documenta la importancia del sueño en la primera infancia, muchos niños no obtienen la cantidad de sueño recomendada, encontrando como principal problema la mala higiene del sueño y la falta de rutinas en la vida diaria

La incapacidad para manejar esta situación hace que se deteriore la vida familiar además de agravar el problema en algunas ocasiones. Esto ocurre en gran parte a la falta de información y/o herramientas adecuadas para afrontar el problema.

Como ya se ha resaltado anteriormente las causas principales de estos problemas son de origen conductual y ambiental, siendo las intervenciones no farmacológicas las más efectivas. Esto demuestra que los profesionales sanitarios, tiene un papel fundamental en la educación de la población sobre este tema desde edades tempranas, siendo un pilar fundamental la atención primaria y el programa del niño sano^1-12.

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