El manejo del sinus pilonidal y el abordaje endoscópico

AUTORES

1. Daniel Milián García. MIR en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Tetyana Skrypnychuk Untilova. Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Sonia Sánchez Pastor. Diplomada en Enfermería. UCI coronaria Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Lara Solanas Gracia. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Natalia Milián García. Graduada en Enfermería. Enfermera 061. Zaragoza.
6. Marta Cuerpo San Mateo. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Aunque se trata de una patología benigna, la morbilidad que ocasiona el sinus pilonidal no es desdeñable. Es una afección frecuente que se da sobre todo en varones entre 15-30 años de etiología adquirida y que hasta en el 50% de los casos debuta de forma aguda como un absceso en línea media sacrococcígea. El tratamiento de elección en las formas agudas es el drenaje asociado a curetaje de la cavidad. En las formas crónicas existen múltiples opciones de tratamiento siendo las técnicas escisionales la más utilizadas. El tratamiento endoscópico y la ablación asistida por vídeo son modalidades de tratamiento emergentes que tienen resultados comparables a corto plazo con morbilidad reducida.

PALABRAS CLAVE

Sinus pilonidal, tratamiento endoscópico del sinus pilonidal, escisión del sinus pilonidal.

ABSTRACT

Although it is a benign pathology, the morbidity caused by the pilonidal sinus is not negligible. It is a frequent condition that occurs especially in males between 15-30 years of age with an acquired etiology and that in up to 50% of cases presents acutely as a midline sacrococcygeal abscess. The treatment of choice in acute forms is drainage associated with curettage of the cavity. In chronic forms there are multiple treatment options, excisional techniques being the most widely used. Endoscopic therapy and video-assisted ablation are emerging treatment modalities that have comparable short-term results with reduced morbidity.

KEY WORDS

Pilonidal sinus, endoscopic pilonidal sinus treatment, excision of pilonidal sinus.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad pilonidal fue descrita originalmente por Herbert Mayo en 1833 como un absceso intergúteo que drena pus y pelos. El término «pilonidal», derivado del latín «nido de pelos», fue acuñado posteriormente por Richard Hodges en 1880. Durante la Segunda Guerra Mundial, era común en los conductores de jeeps debido a los traumatismos repetidos, de ahí el término «enfermedad del jeep». Actualmente la enfermedad pilonidal se entiende como una infección crónica adquirida de la piel y el tejido celular subcutáneo que se manifiesta de forma aguda o con síntomas intermitentes durante varios años. Aunque se trata de una patología benigna, la morbilidad no es desdeñable. El objetivo de esta revisión es analizar las modalidades de tratamiento actuales, así como la evidencia de la cirugía mínimamente invasiva.

La enfermedad pilonidal tiene una incidencia reportada de 10 a 26 por cada 100.000 habitantes¹. Es más común en los caucásicos debido a las características del vello² y afecta típicamente desde adolescentes a adultos jóvenes hasta la 3ª década de la vida. La edad media de presentación es de 21 años en los hombres y 19 años en las mujeres³. Además, la prevalencia entre los hombres es de dos a tres veces mayor que la de las mujeres^4,5.

Anteriormente se pensaba que la enfermedad pilonidal era de origen congénito, pero cada vez existe más evidencia que la sitúa como adquirida. Los factores de riesgo incluyen: raza caucásica, pilosidad, antecedentes familiares, hendidura sacra profunda, traumatismo local, senderismo, obesidad, tabaquismo y falta de higiene^6,7.

La fisiopatología todavía no queda clara. Parece que el evento patológico central es la hiperqueratosis folicular, lo que lleva a la obstrucción del infundíbulo de un folículo piloso. Este folículo se dilata y se rompe dando lugar a una infección local y a la formación de fístulas y abscesos. Sin embargo, Karydakis formuló su hipótesis en la década de 1970 en la que los pelos libres excavan o perforan la piel vulnerable, pero aún intacta, induciendo una reacción a cuerpo extraño⁸. De esta forma, el folículo piloso se obstruye lo que provoca edema e inflamación local.

El 50% se presenta de forma aguda como absceso pilonidal en región paramediana sacrococcígea. En la fase crónica, hay una secreción serosa o purulenta continua o intermitente. El diagnóstico se puede establecer clínicamente y pruebas de imagen como la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) generalmente se reservan para los casos con dudas diagnósticas con la enfermedad de Crohn, las formaciones quísticas o las neoplasias. La hidrasadenitis supurativa es otro diagnóstico diferencial a tener en cuenta.

El tratamiento de la fase aguda consiste en realizar una incisión lineal vertical adyacente a la línea media, para posteriormente continuar con lavados de la cavidad y curetaje de la misma, lo cual va a mejorar la tasa de curación. La escisión no se recomienda ya que es difícil diferenciar el sinus del tejido inflamatorio. En torno al 60 % de estos pacientes no van a requerir intervención quirúrgica después del tratamiento inicial. Sin embargo, después de una curación completa, la tasa de recidiva puede llegar al 10-15 % a los 10 años.

El tratamiento de la fase crónica incluye:

• Técnicas mínimamente invasivas^9,10:
  • Lord Millar: Consiste en la extirpación de las fositas cutáneas junto con el curetaje del trayecto fistuloso. Si se asocia con el cierre primario de las incisiones pasa a denominarse Lord Millar modificado. En algunos casos se puede asociar la fenolización del trayecto.
  • Sinusectomía: Es otra técnica mínimamente invasiva en la que la fístula se extirpa selectivamente desde las fositas cutáneas hasta la abertura secundaria sin incisión del tejido blando circundante dejando las heridas abiertas.
  • Fenolización. Genera una quemadura cáustica que desnaturaliza la queratina.
• Técnicas de escisión^11,12,13:
  • Escisión en bloque y cierre por segunda intención: Se realiza una incisión fusiforme vertical centrada en línea media dejando la herida abierta o marsupializando los bordes para favorecer el cierre. El límite posterior es la aponeurosis sacra que debemos respetar. Es importante insistir en el rasurado periódico de los bordes de la herida.
  • Escisión y cierre primario: Tiene la intención de acortar la duración media de la cicatrización de la herida, sin embargo, la incidencia de dehiscencia y la tasa de recurrencia es alta, con tasas reportadas que varían del 14 % al 74 %. (29)
  • Escisión con colgajos:
    • Karydakis.
    • Plastia en Z.
    • Colgajo Dofourmentel.
• Tratamiento endoscópico^14,15: El objetivo principal es reducir la morbilidad derivada de la cirugía de escisión. El tratamiento endoscópico del seno pilonidal (EPSiT) fue descrito por primera vez por Meinero et al., en 2014 [63] junto con la ablación asistida por vídeo del seno pilonidal (VAAPS) reportada por Milone et al., proporcionando una vista ampliada de los trayectos fistulosos [64. Fue en 2018 cuando un cirujano pediátrico utilizó esta técnica en España. La técnica combina una fase diagnóstica e intervencionista. Con el paciente en decúbito prono se procede a la dilatación de los trayectos más amplios para acceder a la cavidad quística. Se inserta un fistuloscopio para la inspección en primer lugar de la cavidad quística principal, secundaria y de los trayectos fistulosos. En la fase inicial se retiran los detritus y pelos utilizando fórceps endoscópicos bajo visión directa. Posteriormente se procede a la ablación por electrofulguración con monopolar de la cavidad y de los trayectos fistulosos secundarios.

CONCLUSIÓN

La enfermedad pilonidal afecta a pacientes jóvenes en sus años más productivos con las implicaciones socioeconómicas que ello implica, tanto por costes directos como indirectos. La escisión amplia y el cierre por segunda intención o cierre primario son los tratamientos más comúnmente aplicados en la actualidad. Ninguna opción de tratamiento ha ganado aceptación universal por los cirujanos. El cierre primario fuera de línea media con las diversas técnicas de colgajo ha mostrado mejores resultados y debería ser más aceptado entre los cirujanos.

El cambio hacia la terapia endoscópica puede conducir a una reducción de la morbilidad quirúrgica, aunque la evidencia actual es limitada. La técnica EPSiT/VAAPS es una técnica quirúrgica segura que ha demostrado una eficacia similar a corto plazo a otras técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. Como era de esperar, la morbilidad del tratamiento endoscópico es mucho menor con mejores resultados estéticos. El desafío actual es la estandarización de la técnica para reducir la heterogeneidad en las revisiones sistemáticas.

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