Influencia de la nutrición en la cicatrización de la úlcera venosa: revisión de la evidencia

 

AUTORES

1. Alba Arroyo Salinas. Enfermera especialista en Atención Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Puerta del Carmen, Zaragoza.
2. Ana Gimeno Fontelles. Enfermera en Hospital del Oriente de Asturias Francisco Grande Covián.
3. Patricia Fernández de Bobadilla Delgado. Enfermera en el Hospital de Jaca.
4. Julia Grau Laganga. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria en el Centro de salud Canal Imperial – San José sur, Zaragoza.
5. Marta Ciria Ponce. Enfermera en el 061, Aragón.
6. Sara Navarro González. Enfermera en el Hospital Provincial de Zaragoza.

 

RESUMEN

Introducción: Las úlceras cronificadas, especialmente las venosas de miembros inferiores, son un problema de salud pública debido a su prevalencia y el impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes. Son secundarias a la insuficiencia venosa crónica, se caracterizan por su lenta curación y alta recurrencia. La nutrición juega un papel crucial en la curación de estas úlceras, mejorando la capacidad del cuerpo para reparar tejidos y combatir infecciones. Objetivos: Investigar la relación entre la ingesta de nutrientes específicos y la disminución de los tiempos de curación de las úlceras venosas, basándose en la evidencia disponible. Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva sobre la relación entre la ingesta de nutrientes (mediante dieta o suplementación) y la evolución de las úlceras venosas, úlceras por presión y úlceras de pie diabético, utilizando bases de datos como PubMed y Tripdatabase. Resultados: La nutrición adecuada y la ingesta de nutrientes esenciales, como proteínas, vitaminas (C, A, D, E), minerales (zinc) y ácidos grasos omega-3, son fundamentales para la cicatrización de las úlceras venosas. La suplementación con nutrientes con efectos antiinflamatorios y antioxidantes (omega-3, polifenoles, flavonoides) está relacionada con una disminución en los tiempos de curación y en los parámetros inflamatorios en sangre. Conclusiones: Existe una clara relación entre una ingesta adecuada de nutrientes y la mejor evolución de las úlceras crónicas. Las úlceras venosas se benefician de una buena nutrición y suplementación específica. Sin embargo, debido a la escasez de estudios específicos y las muestras pequeñas, se necesita más investigación clínica para determinar con exactitud las necesidades nutricionales de estos pacientes

PALABRAS CLAVE

Úlcera venosa, úlcera varicosa, nutrición, dieta, suplementación nutricional oral.

ABSTRACT 

Introduction: Chronic ulcers, especially venous leg ulcers, pose a public health challenge due to their prevalence and negative impact on patients’ quality of life. Secondary to chronic venous insufficiency, they are characterized by slow healing and high recurrence. Nutrition plays a crucial role in healing these ulcers by enhancing the body’s ability to repair tissues and fight infections. Objectives: To investigate the relationship between specific nutrient intake and the reduction of venous ulcer healing times, based on available evidence. Methodology: An exhaustive literature review was conducted on the relationship between nutrient intake (through diet or supplementation) and the progression of venous ulcers, pressure ulcers, and diabetic foot ulcers, using databases like PubMed and Tripdatabase. Results: Proper nutrition and intake of essential nutrients such as proteins, vitamins (C, A, D, E), minerals (zinc), and omega-3 fatty acids are fundamental for venous ulcer healing. Supplementation with nutrients that have anti-inflammatory and antioxidant effects (omega-3, polyphenols, flavonoids) is associated with reduced healing times and lower inflammatory blood parameters. Conclusions: There is a clear relationship between adequate nutrient intake and the improved progression of chronic ulcers. Venous ulcers benefit from proper nutrition and specific supplementation. However, due to the scarcity of specific studies and small sample sizes, more clinical research is needed to accurately determine the nutritional needs of these patients.

KEY WORDS

Venous ulcers, varicose ulcer, nutrition, diet, oral nutritional supplementation.

INTRODUCCIÓN

Antecedentes y estado actual del problema

Úlcera venosa de pierna (UVP).

La úlcera venosa de la pierna (UVP) es una lesión cutánea abierta que generalmente ocurre en la cara medial de la parte baja de la pierna entre el tobillo y la rodilla, cuya cicatrización suele alargarse, y que aparece como resultado de una insuficiencia venosa crónica (IVC) o una hipertensión venosa ambulatoria mantenida en el tiempo. Por lo tanto, las úlceras venosas (UV) constituyen el último grado de una insuficiencia venosa crónica. ^{(6, 19, 16)}

Entre el 75 y 80% de la totalidad de las úlceras de la extremidad inferior son de etiología venosa, y su prevalencia es mayor en el género femenino en referencia al masculino, en una proporción de 7 a 10. Este tipo de úlceras representan un 69% de las úlceras de pierna en España; un 56,5% de ellas son recurrentes, un 47,4% han sido valoradas por un especialista y solo un 27,3% contaban con una exploración de Doppler^6,19,16.

La IVC, surge de una lesión en las válvulas venosas de las piernas, asociado a venas varicosas o a trombosis venosa. El deterioro de estas válvulas interrumpe el funcionamiento normal de las venas, lo que provoca un drenaje venoso inadecuado en las extremidades inferiores y la aparición de hipertensión venosa crónica. La hipertensión venosa se define como el aumento de la presión venosa resultante del reflujo u obstrucción venosa. La disfunción de la válvula venosa, la obstrucción del flujo de salida, la malformación arteriovenosa y el fracaso de la bomba plantar y del músculo de la pantorrilla contribuyen a la patogénesis de la hipertensión venosa. Los factores asociados con la incompetencia venosa son la edad, el sexo, los antecedentes familiares de venas varicosas, la obesidad, la trombosis venosa profunda (TVP), la lesión previa en la pierna y la postura prolongada de pie o sentada. Como consecuencia se produce la fuga de líquido, células sanguíneas, proteínas y moléculas inflamatorias hacia los tejidos circundantes. Esta secuencia de eventos inicia una reacción inflamatoria que agrava la hipertensión venosa, daña los tejidos de las piernas y restringe el suministro de oxígeno a la piel^{1,3,4,5,6,7,8,19}.

Respecto al tratamiento de este tipo de úlceras, la evidencia deja claro una serie de intervenciones: la compresión terapéutica como gold standard y base del tratamiento; el tratamiento local de la herida según la evolución de esta (con la aplicación de antimicrobianos, regulación de las metaloproteinasas, control de la inflamación local, desbridamiento del biofilm y gestión del exudado); el tratamiento quirúrgico siempre que pueda beneficiarse de él para reducir el riesgo de recurrencia de la úlcera; y el tratamiento farmacológico (flebotónicos).

La compresión es el tratamiento de referencia al tratar las UVP y se ha demostrado que afecta de manera positiva a las tasas de cicatrización. Las investigaciones más recientes indican que los vendajes de varias capas realizados con vendas de terapia compresiva para la compresión terapéutica, crean la rigidez y presión suficiente para favorecer eficazmente los mecanismos de bombeo venoso y tratar la IVC^5,16.

La importancia de la nutrición en la cicatrización de las heridas

El proceso de cicatrización contempla cuatro etapas: fase de hemostasia, inflamatoria, proliferativa y de remodelado. El paso de una etapa a otra es multifactorial. Generalmente las heridas se cronifican debido a una fase inflamatoria prolongada en el tiempo. Por otro lado, hay factores externos que también están relacionados con una cicatrización prolongada como, por ejemplo: la edad avanzada, índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m², trombosis venosa profunda y superficie de la úlcera.

Estas fases de las que consta la cicatrización normal de una herida pueden variar en duración. En principio, la fase inflamatoria suele durar hasta 6 días desde el inicio de la lesión. Al producirse una lesión, las plaquetas y los factores de coagulación formarán un coágulo de fibrina sobre el sitio de la lesión para lograr hemostasia y una barrera protectora (fase de hemostasia de corta duración). El área de la herida también se volverá exudativa (fase inflamatoria) con una mayor permeabilidad vascular para liberar neutrófilos y macrófagos para eliminar las bacterias. A continuación, la fase proliferativa se inicia y puede durar hasta 3 semanas. Durante esta fase, los fibroblastos proliferan y se produce la angiogénesis y la epitelización, con entrecruzamiento del colágeno y la contracción resultante de la herida. Por último, la fase de remodelado puede durar hasta 2 años, tiempo durante el cual se produce la maduración y estabilización del colágeno. Como consecuencia, se aumenta la resistencia a la tracción y la formación de cicatrices. No obstante, este proceso de cicatrización fisiológico se desarrolla de forma anómala en heridas cronificadas. La fase inflamatoria se ve afectada en este tipo de heridas, con niveles desproporcionados de las metaloproteasas (MMPs), un desequilibrio en los factores de crecimiento y con una mayor carga biológica en la herida^1,4,9,13.

La desnutrición es un factor común que contribuye a la cronicidad de las heridas, por ello, se debe tener muy en cuenta el papel de la nutrición en la prevención de heridas así como en el tratamiento de heridas agudas y crónicas^1,3,4,5.

El término «inflamación» se utiliza para explicar la estrecha conexión entre el envejecimiento físico y la inflamación crónica sistémica, un elemento que aumenta el riesgo de sufrir varias enfermedades relacionadas con la edad, como la aterosclerosis, la artritis, las heridas crónicas y la fragilidad. Con el paso del tiempo, el sistema inmunológico hiperactivo pierde eficacia a la hora de controlar la inflamación, lo que resulta en la aparición de una inflamación crónica sistémica que contribuye a la aparición de diversas enfermedades que causan una morbilidad y mortalidad significativas en los adultos mayores. Debido al rápido proceso de envejecimiento de la población, la inflamación se ha convertido en un problema de salud pública a nivel global.

La inflamación se caracteriza por niveles elevados de citoquinas proinflamatorias circulantes como la interleucina (IL) -6, IL-1β y el factor de necrosis tumoral α (TNF-α). Las citoquinas inflamatorias son pequeñas proteínas de señalización sintetizadas por una variedad de células (p. ej., monocitos, neutrófilos) activadas durante las respuestas inflamatorias, que regulan la inflamación¹⁵.

Las heridas crónicas son aquellas que tardan más de 6 semanas en cicatrizar, debido a varios factores como: alteraciones en la circulación, infecciones, inmunodepresión o inflamación de los tejidos adyacentes a la herida. En el caso de las heridas cronificadas, las respuestas inflamatorias e inmunes se activan con una mayor producción de interleucinas 1 a 6; factor de necrosis tumoral alfa (TNFα); Proteína C reactiva, fibrinógeno y proteína S; y disminución de la producción de albúmina y prealbúmina³.

En general, el proceso de cicatrización de heridas requiere una mayor cantidad de energía, por lo que la nutrición debe brindar la energía necesaria a esta circunstancia. Las necesidades calóricas durante la cicatrización de heridas se estiman en 30-35 kcal/kg, o hasta 40 kcal/kg si el paciente tiene bajo peso, pero es posible que deban individualizarse en función de la edad, comorbilidades, peso corporal, nivel de actividad y etapa de la enfermedad. proceso de curación y la gravedad, tamaño y número de heridas^1,3,4,5.

Si se produce una reducción de la masa magra (MM), se generan diferentes consecuencias dependiendo del porcentaje perdido: una disminución del 10% deteriora la inmunidad y aumenta el riesgo de infecciones; una reducción del 20% afecta a la cicatrización de los tejidos, junto con el desarrollo de astenia y un mayor riesgo de infecciones; con una disminución del 30%, aumenta la dificultad para movilizarse, aumenta el riesgo de úlceras por presión (UPP), de neumonía y aumenta la dificultad en la cicatrización o regeneración de tejidos⁵.

Durante el proceso de curación de las heridas, la falta de reserva de proteínas conlleva un aumento de la fragilidad de la piel, un sistema inmune debilitado que dificulta la cicatrización y una menor capacidad de recuperación después de una enfermedad.

Aunque no hay evidencias claras sobre los requerimientos proteicos en el caso de las úlceras venosas, se conoce que las proteínas son necesarias para la cicatrización de heridas, ya que promueven la proliferación de fibroblastos, los cuales sintetizan colágeno. Se recomienda que la ingesta de proteínas se distribuya regularmente en 3 tiempos de comida, ya que de esa forma se mejoraría el equilibrio proteico, maximizando la acumulación de proteínas musculares, y favoreciendo su utilización biológica. No obstante, se debe tener precaución con aquellos pacientes que tengan alguna patología renal ya que una sobrecarga de proteínas podría empeorar su estado de salud^5,12,13.

En cuanto a los lípidos, el consumo adecuado de grasas en el paciente con una herida aguda o crónica puede suministrar energía adicional al proceso de curación de la herida. Además, los lípidos desempeñan un papel crucial en diversas funciones estructurales, como la mielinización axonal y la formación de bicapas lipídicas en las membranas celulares y orgánulos durante el desarrollo de los tejidos. Por lo tanto, la función de los lípidos puede fomentar y dar soporte a los distintos procesos involucrados en la formación de tejido nuevo⁵.

Los ácidos grasos omega-6 aumentan la inflamación. Por el contrario, el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA), dos ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (PUFA n-3) específicos que se encuentran fundamentalmente en el pescado azul y marisco, son conocidos por ser antiinflamatorios.

Tanto el omega 3 como el omega 6 son ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, pero mientras que el omega 3 reduce la producción de citoquinas proinflamatorias, el omega 6 favorece un estado inflamatorio¹⁴.

Respecto a las vitaminas, la curación de las úlceras crónicas implica procesos bioquímicos y celulares, que necesitan sustratos nutricionales para promover la proliferación celular, la actividad enzimática y la síntesis de proteínas. El aminoácido arginina, los ácidos grasos omega-3 (ácidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico), las vitaminas A, C y E y minerales como el cobre, el hierro y el zinc destacan entre estos sustratos nutricionales. La vitamina C es primordial para una cicatrización adecuada debido a su efecto antioxidante ya que promueve la síntesis de colágeno, observándose alteraciones en la cicatrización cuando hay deficiencia de vitamina C^1,4.

Se sabe que el ácido ascórbico (vitamina C) es un factor esencial en el proceso de regeneración, ya que promueve la proliferación de fibroblastos, la síntesis y el metabolismo mitocondrial, estimula el desarrollo de la membrana basal y reduce la contracción de la herida. La acción de esta vitamina ha sido estudiada en la cicatrización de heridas en cobayas mediante administración oral. Los resultados mostraron que la vitamina C oral mejoró la colagenización de la herida en comparación con un grupo de animales de control. La acción de la vitamina C oral también ha sido estudiada en lesiones de ratones, demostrando que su administración aumentó los niveles de hidroxiprolina tisular, mejorando la cicatrización del tejido y la resistencia a la tracción a nivel de la cicatriz¹¹.

La vitamina A (ácido retinoico) es esencial para mantener la integridad del epitelio, ya que regula genes que codifican proteínas estructurales. La deficiencia de vitamina A se correlaciona con un deterioro del cierre de las heridas, pero además se ha demostrado que el aporte de vitamina A es beneficiosa en la cicatrización de heridas independientemente del estado de deficiencia.

También es interesante comentar, que la vitamina A se ha utilizado topicamente en el tratamiento de afecciones dermatológicas debido a su capacidad para estimular el crecimiento epitelial, los fibroblastos y la sustancia fundamental.

Respecto a la vitamina E, tiene un importante rol antioxidante^1,4,8,11.

Junto con las vitaminas, los minerales representan otro micronutriente esencial en el papel de los factores estructurales enzimáticos. Se ha postulado que el zinc, el selenio y el hierro son beneficiosos para la cicatrización de heridas. Funcionan como antioxidantes y modulan la replicación celular, el metabolismo de los ácidos nucleicos, la reparación de tejidos y el crecimiento.

El zinc regula la función inmunológica y la regeneración celular, por ello una ingesta adecuada es relevante en pacientes con heridas crónicas, además su déficit se ha relacionado con mayores tiempos de cicatrización de las heridas.

La deficiencia de zinc afecta todas las fases de la cicatrización de heridas. En la fase inflamatoria, hay una inmunidad disminuida y una mayor susceptibilidad a las infecciones. En la fase proliferativa, se produce una alteración de la síntesis de colágeno y de la resistencia a la tracción. Finalmente, en la fase de remodelación, hay una amortiguación de la proliferación de fibroblastos, la síntesis de colágeno y la epitelización⁸.

 

Justificación del estudio

Existe evidencia sólida sobre el efecto de un adecuado estado nutricional y una ingesta de determinados nutrientes (mediante recomendaciones nutricionales) sobre la prevención de las úlceras por presión (UPPs), y sobre la disminución en los tiempos de curación tanto de las UPPs como de las úlceras de pie diabético. En cambio, no ocurre lo mismo con las úlceras venosas de miembro inferior (UVMI). Tras evidenciar la falta de consenso y la poca información clara y veraz sobre el efecto de la nutrición en las úlceras venosas, se plantea la revisión de la bibliografía existente sobre la influencia de la ingesta de determinados nutrientes en el tiempo de curación de las UVMI.

La evidencia también deja claro desde hace ya un tiempo que la terapia compresiva ha demostrado ser la medida más efectiva en el proceso de cicatrización de la úlcera venosa y la base del su tratamiento, pero no hay un consenso tan claro sobre la relación entre el aporte de determinados nutrientes al organismo, y el efecto de estos sobre la curación de este tipo de heridas.

La desnutrición es un factor común que contribuye a la cronicidad de las heridas. Dado el potencialmente prolongado proceso de cicatrización de este tipo de heridas, se debe considerar la nutrición en la prevención de heridas, así como en el tratamiento de heridas agudas y crónicas.

 

OBJETIVOS

Objetivo principal: Valorar si existe una correlación entre la ingesta de determinados nutrientes y la evolución de la úlcera venosa, basado en la evidencia disponible.

Objetivos específicos:

Valorar la influencia de una dieta rica en determinados nutrientes sobre el tiempo de curación de la úlcera venosa.

Evaluar el posible impacto de la toma de suplementos alimenticios que contengan determinados nutrientes en el proceso de cicatrización de las heridas venosas, en base a la evidencia científica publicada.

Revisar si existe una correlación entre una dieta determinada y la curación de distintos tipos de úlceras como las úlceras venosas en pierna, úlceras por presión y úlceras de pie diabético en base a la evidencia existente.

 

METODOLOGÍA

Identificación de los estudios relevantes

Diseño: Revisión bibliográfica.

Pregunta de investigación: ¿Existe una relación entre la ingesta de determinados nutrientes y la disminución del tiempo de curación de la úlcera venosa?

Artículos científicos diana: aquellos que informaran acerca de la relación entre una determinada ingesta de nutrientes, ya sea a través de la dieta o mediante suplementación nutricional, y la evolución de la úlcera venosa; aquellos que informaran sobre la úlcera venosa, su fisiopatología y tratamiento; aquellos que informaran sobre la relación entre la ingesta de determinados nutrientes y la cicatrización de úlceras crónicas.

Fuentes de datos: PubMed, Tripdatabase, Cochrane Library.

Criterios de inclusión y exclusión: Se añadieron determinados filtros a la búsqueda, con los que se excluyeron artículos publicados antes del 2015, artículos sobre otras especies que no fueran la especie humana, aquellos escritos en otros idiomas que no fueran inglés o español, y aquellos cuya lectura completa no estuviera disponible de forma gratuita.

Palabras clave: venous ulcers, varicose ulcer, nutrition, diet, oral nutritional supplementation.

Metodología de búsqueda:

Se llevó a cabo una búsqueda inicial en la base de datos de PubMed, en la que se introdujeron los términos “patients with venous ulcers AND nutrition”, añadiendo los filtros descritos anteriormente, pero abarcando los artículos publicados a partir del 2019. Al obtener una muestra demasiado pequeña de artículos (12 resultados), se amplió el filtro de fecha de publicación desde el año 2015, y se realizó una búsqueda de términos MeSH, en los que se introdujeron las siguientes palabras: “Nutrition” y “venous ulcers”. Con los resultados obtenidos, se realizó una nueva búsqueda avanzada en PubMed, introduciendo los siguientes términos: “((Nutrition OR Food OR Diet OR Nutrients OR Feeding)) AND ((Venous Stasis Ulcers) OR (venous ulcers) OR (varicose ulcer) OR (Venous Stasis Ulcers) OR (venous hypertension ulcers))”. La búsqueda dio como resultado 36 artículos, de los cuales se seleccionaron aquellos que cumplieron criterios y se consideraron de interés científico para el proyecto.

Se realizó una búsqueda en la base de datos Tripdatabase, a través del método PICO, introduciendo los siguientes términos:

Población: leg ulcer OR ulcer OR varicose ulcer OR venous ulcer.

Intervención: nutrition OR diet OR feeding OR nutrients intake.

Resultado: healing OR cicatrization

Se obtuvieron 52 resultados al filtrar artículos publicados a partir del 2015, de los cuales se seleccionaron aquellos que cumplieron criterios y se consideraron de interés científico para el proyecto.

Por último, se llevó a cabo una búsqueda en la base de datos Cochrane, introduciendo los siguientes términos: “patients with venous ulcers AND nutrition”. Se obtuvieron 46 resultados (45 fueron ensayos, y uno revisión Cochrane) de los cuales se seleccionaron aquellos que cumplieron criterios y se consideraron de interés científico para el proyecto.

 

RESULTADOS

La malnutrición calórica proteica (MCP), puede definirse por un IMC bajo o por la pérdida no intencional de peso (5% o más) con deterioro de masa muscular y/o grasa. Este tipo de malnutrición es un factor de riesgo para padecer UPP. El exceso de peso corporal también es un factor de riesgo para desarrollar UPP y especialmente UVMI. Se ha observado que los sujetos con IMC entre 30 y 39,9 kg/m2 y mayor a 40 kg/m2, presentan entre 1,5 y 3 veces más riesgo de presentar UVMI, que pacientes con peso normal. Por lo tanto, el estado nutricional es un elemento decisivo en el riesgo de desarrollar heridas crónicas y en la evolución de estas lesiones⁹.

UPP y nutrición:

Existen diferentes tipos de heridas crónicas, que se clasifican según su etiología. Las UPP son lesiones localizadas en la piel y/o tejido subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión. Es frecuente en pacientes postrados o con movilidad reducida.

En el caso de las UPP, el perfil nutricional es diferente, ya que los pacientes que padecen este tipo de lesiones suelen presentar un estado inflamatorio exacerbado y bajo peso producto de una menor ingesta energética. Una nutrición adecuada en personas con este tipo de heridas es fundamental para una buena cicatrización ⁽¹⁷⁾.

Los niveles elevados de proteínas se han relacionado con mayores tasas de curación de las úlceras por presión, y la aplicación de un protocolo sencillo de soporte nutricional contribuye significativamente a la recuperación de las úlceras por presión ⁽³⁾.

Ensayos clínicos aleatorios con pacientes con UPP han demostrado que los suplementos nutricionales enriquecidos con alto contenido de calorías, alto contenido de proteínas, arginina, zinc y vitamina antioxidante (vitaminas A, C y E) mejoran la función inmune y el suministro de proteínas, y promueven mejores tasas de curación, incluso en personas que no presentaban desnutrición¹.

UPD y nutrición:

En las úlceras de pie diabético (UPD), la IL6 y la proteína C-reactiva se encuentran entre los mejores indicadores de inflamación y cicatrización de heridas en pacientes con úlcera de pie diabético. Una alta concentración de IL6 también es un predictor de retraso en la cicatrización de heridas y la infección en pacientes con estas úlceras. La evidencia ha demostrado que una baja concentración de IL10 contribuye al desarrollo de heridas que no cicatrizan en pacientes diabéticos. Varios nutrientes, incluidos los ácidos grasos omega-3, vitaminas y minerales antioxidantes, tienen el potencial de aliviar la inflamación crónica y podrían desempeñar un papel clave en la curación de las heridas crónicas. Las vitaminas C, A y E, así como el zinc, el manganeso y el cobre, son potentes antioxidantes y muestran potentes efectos antiinflamatorios^4,13.

Diversos estudios demuestran que la suplementación de nutrientes y una buena educación nutricional aceleran significativamente la cicatrización de heridas en pacientes con UPD en comparación con aquellos que reciben un régimen de atención estándar ⁽⁴⁾. Dicha suplementación se compone de unos porcentajes de macro y micronutrientes que cubrieran las necesidades diarias recomendada (RDA) y que están involucradas en la cicatrización de heridas. Entre ellas encontrábamos lípidos, sodio, potasio, proteínas, vitamina A, C, D y E, hierro, zinc, magnesio, selenio, manganeso, cobre, fósforo^1,3,4.

UVP y nutrición:

El estado nutricional insatisfactorio puede afectar el pronóstico de curación de las personas con úlceras venosas. En consecuencia, es importante promover mejores condiciones de suministro de nutrientes en la dieta del paciente, o incluso considerar la pauta de suplementación nutricional.

En el estudio de Guimarães et al.¹, se analizó la influencia de una suplementación nutricional oral sobre el estado físico de los participantes y sobre la úlcera venosa que presentaban. El suplemento era rico en calorías y proteínas, y estaba enriquecida con nutrientes específicos para la cicatrización, como arginina, zinc y vitaminas A, C y E. Este mostró resultados positivos en estas personas con lesiones crónicas, con una mejora de la ingesta de inmunonutrientes, un aumento en la resistencia física, un incremento del peso corporal, de la masa muscular, de la fuerza de presión manual y contribuyó a disminuir las puntuaciones de escalas de valoración de la lesión y el área de lesiones. Además, la mejora en la resistencia física asociada con el uso de este tipo de suplementos puede derivar en una mayor adherencia a los ejercicios físicos que facilitan el flujo sanguíneo en las piernas y se consideran adyuvantes en el tratamiento de las úlceras venosas. Los efectos del ejercicio permitirán la reducción del edema y el alivio del dolor.

Los hallazgos permiten a los autores recomendar la suplementación nutricional oral para pacientes con úlceras venosas en la etapa inicial del tratamiento, es decir, las primeras cuatro semanas, como adyuvante de la terapia prescrita¹.

Otros elementos involucrados en la cicatrización de las heridas incluye los niveles elevados de leucocitos polimorfonucleares (PMN) activados y proteasas derivadas de las mismas. Las PMN se encuentran en el microambiente de las úlceras venosas crónicas de las piernas y se asocian a una inflamación crónica y el retraso en la curación. La actividad incontrolada de PMN eventualmente destruye el tejido recién desarrollado y degrada factores de crecimiento críticos. Los componentes bioactivos del aceite de pescado (ácido n-3 eicosapentaenoico [EPA] y ácido docosahexaenoico [DHA]) tienen fuertes acciones de resolución de la inflamación y se ha demostrado que alivian la actividad de los PMN.

La patogénesis de las úlceras venosas implica hipertensión venosa y un gran número de PMN activados en el microambiente de la herida que fomentan una inflamación incesante. Los niveles sostenidos de PMN activados conducen a cantidades excesivas de proteasas derivadas de PMN, como la elastasa de neutrófilos humanos (HNE) y la metaloproteinasa de matriz-8 (MMP-8), que en última instancia destruyen los factores de crecimiento, los receptores y la matriz extracelular que son esenciales para la cicatrización de la herida. Por lo tanto, reducir la actividad excesiva y prolongada de PMN en UVP puede facilitar la progresión de la curación. Los estudios que involucran cultivos celulares y modelos animales demuestran que EPA + DHA se metabolizan a mediadores lipídicos (p. ej., eicosanoides, resolvinas) que inhiben la migración de PMN a sitios inflamados y reducen la síntesis celular y la secreción de citoquinas proinflamatorias que participan en el reclutamiento y activación de PMN. Los estudios en humanos informan disminuciones en la capacidad de respuesta quimiotáctica de los PMN de sangre total después de solo 4 semanas de suplementación con EPA + DHA.

Los hallazgos de un estudio clínico aleatorizado sugieren que la terapia oral con EPA + DHA, como adyuvante de la terapia de compresión y el tratamiento estándar de heridas, puede reducir la activación de PMN en el microambiente de las UVP y tener un efecto favorable en la cicatrización de heridas después de solo 4 semanas de terapia, efecto aún más significativo a las 8 semanas de tratamiento ^{(12, 13)}.

Los beneficios para la salud de las dietas ricas en EPA y DHA se han observado desde los primeros estudios en esquimales de Groenlandia, quienes consumían cantidades relativamente grandes de pescado graso, una fuente principal de EPA y DHA, y tenían bajas tasas de enfermedades cardiovasculares y diabetes. Desde entonces, numerosos estudios han demostrado que el EPA y el DHA son precursores de muchos mediadores lipídicos que tienen potentes acciones antiinflamatorias, como la inhibición del reclutamiento y la migración de PMN hacia sitios inflamatorios y la amplificación de los macrófagos^12,13.

Actualmente, la ingesta diaria recomendada de EPA y DHA varía según la organización y el grupo de expertos, oscilando entre 250 y 500 mg/día para adultos sanos. Sin embargo, a menos que se consuman varias comidas que contengan pescado graso cada semana, es difícil alcanzar estos niveles de ingesta recomendados sólo con la dieta. Además, el consenso general es que se necesitan niveles más altos de ingesta combinada de EPA + DHA para que se produzcan efectos antiinflamatorios (parece ser necesaria una ingesta superior a 2 g/día para inducir acciones antiinflamatorias). La terapia con EPA+DHA puede ser una intervención dietética eficaz de bajo riesgo para aliviar los efectos nocivos de la inflamación^12,13.

En el estudio de Alai et al.¹⁵, administraron cápsulas blandas de EPA 1,5 g + DHA 1,0 g a pacientes con úlceras venosas, comparando los niveles circulantes en sangre de interleucina (IL)-6, IL-1β y factor de necrosis tumoral-α (TNF-α) con respecto a un grupo control de pacientes con úlceras que no tomaron estas cápsulas. Se observó en el grupo sometido al tratamiento un efecto reductor significativo sobre los niveles de todos los factores inflamatorios, cuantificados después de 4 semanas de terapia y un efecto reductor aún mayor después de 8 semanas de terapia.

Además, los niveles de IL-6, IL-1β y TNF-α fueron significativamente más bajos en el grupo EPA+DHA que en el grupo control en los puntos temporales de 4 y 8 semanas.

En el estudio se demuestra que una dosis combinada de 2,5 g/d de EPA+DHA reduce significativamente los niveles de citoquinas proinflamatorias en el plasma sanguíneo de adultos mayores con úlcera venosa de miembro inferior, después de sólo 4 semanas de tratamiento.

Un estudio realizado en el que se analizó la ingesta de nutrientes clave importantes para la cicatrización de heridas en adultos mayores con úlcera venosa, encontró que el grupo consumía cantidades inferiores a las recomendadas de vitamina C, de n-3 PUFA EPA y DHA, pero cantidades adecuadas de zinc y proteínas. Los hallazgos sobre la ingesta baja de vitamina C están alineados con estudios previos que informan que muchos pacientes con heridas crónicas, como úlceras por presión, tienen deficiencia de vitamina C. Además, este estudio mostró que los participantes consumían cantidades muy por encima de las recomendadas de sodio, azúcares simples, y grasas saturadas.

Además, es importante comentar que la obesidad se asocia con una mayor producción de citoquinas proinflamatorias por parte de los adipocitos y, posteriormente, con altos niveles de inflamación sistémica.

Además, la obesidad aumenta el riesgo de desarrollar y/o exacerbar patologías venosas¹⁴.

La suplementación nutricional y su influencia en la curación de la UVP:

La suplementación nutricional en la composición y dosis adecuadas puede mejorar la curación de heridas.
La arginina es un aminoácido esencial que modula la función inmune, la secreción hormonal y la función endotelial. Este aminoácido está involucrado en la cicatrización de las heridas, regulando la proliferación celular, la formación de colágeno y la contracción de las heridas. Varios estudios han demostrado que la suplementación con arginina aumenta la deposición de colágeno y por tanto, mejora la fuerza de rotura de las heridas.

La glutamina es el aminoácido más abundante del plasma sanguíneo humano. Se utiliza como fuente de energía para que las células proliferen, incluidos linfocitos, macrófagos, fibroblastos y células epiteliales. Al igual que la arginina, su concentración en plasma disminuye en condiciones de estrés metabólico, como una lesión, y su agotamiento es proporcional a la gravedad del trauma. Estudios demuestran que la glutamina reduce indirectamente la producción de citoquinas proinflamatorias y de proteína C reactiva (PCR), reduce los niveles de IL-6, y aumenta los de óxido nítrico. Por lo tanto, aumentar la concentración de glutamina podría favorecer, de manera indirecta, la transición a la fase proliferativa durante la cicatrización de las heridas^2,3.

El zinc es un oligoelemento esencial que es necesario para el funcionamiento de algunas enzimas y hormonas. Tiene efectos antiinflamatorios sobre las células fagocíticas. Las personas con deficiencia de zinc demuestran una cicatrización de heridas más lenta y son más propensas a infecciones. Un ensayo controlado aleatorio en personas con heridas del seno pilonidal sugirió que el sulfato de zinc oral (220 mg tres veces al día) redujo el tiempo de curación de las heridas en un 43%, pero aun con esta relación que presenta el zinc con la cicatrización de las heridas, actualmente no hay evidencia de que la suplementación exclusiva con zinc oral acelere la curación de las úlceras venosas o arteriales de las piernas.

Los estudios sobre zinc oral varían sustancialmente en términos de la duración del tratamiento, el seguimiento y la comparabilidad del pronóstico de los grupos de tratamiento al inicio del estudio. Además, los estudios existentes son demasiado pequeños para poder detectar un efecto moderado del zinc¹⁰.

En el estudio de Serra et al.¹⁸, evaluaron los efectos de Axaven® (una asociación entre diosmina 1000 mg, hesperidina 100 mg, rutina 300 mg, astaxantina 5 mg, castaño de caballo 50 mg, arándano 160 mg y althea 100 mg) en los parámetros clínicos y moleculares en pacientes con UVP.

A continuación se informa de los efectos beneficiosos de cada uno de los componentes del Axaven:

– La diosmina es un flavonoide (gamma-benzopirona) que se presenta de forma natural en los cítricos y tiene efectos vasotónicos, antiedematosos, linfotrópicos, antiinflamatorios y antioxidantes. La asociación de diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) administrada cada 12 horas parece tener los mayores beneficios clínicos en pacientes con enfermedad venosa.

– La rutina es un flavonoide con efectos sobre la permeabilidad capilar y el edema.

– Los polifenoles que contienen arándanos tienen propiedades antioxidantes.

– La astaxantina es un potente medicamento anti oxidante con un poder que es 550 veces mayor que la vitamina E y es capaz de reducir los efectos de la activación reactiva del oxígeno.

– Se ha demostrado que la escina de castaño tiene propiedades antiedematosas, antiinflamatorias y venotónicas que pueden atribuirse a la disminución de la permeabilidad vascular.

– La rutina tiene capacidad para actuar sobre la óxido nítrico sintasa endotelial.

– La trehalosa tiene una acción protectora contra las especies reactivas de oxígeno.

– Althea es un agente gastroprotector que podría usarse para reducir la toxicidad gastrointestinal.

 

La administración de Axaven® en pacientes con UVP fue capaz de disminuir las citoquinas inflamatorias, y aumentar la velocidad de curación de la herida.

Se observó, previo al tratamiento con Axaven, unos niveles elevados de MMP, en particular MMP-1 y MMP-8 que están involucrados en la curación retardada de las úlceras venosas de la pierna, y de MMP-2 y MMP-9 que están involucrados en la patogénesis de la enfermedad venosa. Sin embargo, los pacientes tratados con Axaven® han mostrado no solo una mejora en el estado clínico de las úlceras, sino también una reducción más notable en los niveles de MMP mencionados anteriormente. Sin embargo, es importante subrayar que el bajo tiempo de observación (8 meses) y el bajo número de pacientes inscritos pueden representar una limitación de este estudio¹⁸.

La importancia del screening nutricional:

Se recomienda realizar en todo paciente con lesiones y con sospecha de desnutrición el correspondiente screening nutricional. A nivel ambulatorio, el Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) y en el grupo de adultos mayores, tanto en el ambiente hospitalario como ambulatorio, el Mini Nutritional Assessment (MNA). Este último se recomienda aplicar en pacientes con UPP y comorbilidades múltiples. Igualmente, la hidratación se debe evaluar, considerándose de riesgo una ingesta menor a 1.500 ml de líquido al día en los últimos siete días. El agua tiene múltiples funciones, dentro de ellas está la de mantener la turgencia de la piel, promover la eficiencia circulatoria y mantener la homeostasis, entre otras. La recomendación para estos pacientes es de 1 ml por kcal o 30 ml/kg/día, considerando que el requerimiento de agua estipulado por el Institute of Medicine of the National Academies es de 2,5 l/día, siempre individualizando según el caso (menor en insuficiencia cardíaca, algo mayor en insuficiencia renal…)^1,3,4.

Las evaluaciones dietéticas podrían ayudar a identificar a los pacientes que se beneficiarían de intervenciones nutricionales para mejorar su salud general y la cicatrización de heridas. Esto respalda la necesidad de evaluaciones nutricionales, que son importantes para guiar el plan de atención que incluya intervenciones nutricionales¹⁴.

 

CONCLUSIONES

• La alimentación tiene un papel crucial en la prevención y el manejo de las úlceras venosas. El proceso de curación de las heridas puede verse afectado negativamente si el paciente presenta sobrepeso o desnutrición. Llevar una alimentación saludable y equilibrada y mantener un peso adecuado puede disminuir el riesgo de desarrollar condiciones que predisponen a un individuo a sufrir úlceras, así como fomentar la curación en pacientes con heridas ya existentes.
• El exceso de peso o la obesidad incrementan el riesgo de presentar una úlcera venosa y también puede aumentar la complejidad de la úlcera ya existente. El estado nutricional y la calidad y cantidad de determinados nutrientes que ingiere el paciente influye directamente sobre la salud del tejido corporal y su capacidad para recuperarse. Se recomienda que se asegure la ingesta de vitaminas y minerales de acuerdo con la recomendación de la RDA (Recommended Dietary Allowances).
• El papel del personal sanitario para promover un estilo de vida saludable que incluya llevar una dieta sana y variada, es de gran importancia. Esta debe incluir al menos cinco porciones de frutas y verduras al día, y la alimentación debe incluir alimentos ricos en fibra, baja en sal, baja en carbohidratos refinados, y baja en grasas (especialmente saturadas y grasas trans).
• En ocasiones se puede requerir la suplementación nutricional, siguiendo unos estándares de recomendación nutricional, y rica en aquellos nutrientes que favorezcan la regeneración de los tejidos y se relacionen con la disminución de factores inflamatorios.
• Los datos respaldan la evaluación del estado nutricional de los pacientes y la garantía de suficientes calorías a partir de una dieta equilibrada en todos los nutrientes. Se deben considerar las deficiencias de arginina, glutamina y zinc, y los datos respaldan su suplementación en estados carenciales. Se necesitan más datos para evaluar el papel de la suplementación con vitamina D, selenio, hierro y ácidos grasos esenciales en el paciente que recibe tratamiento de heridas cronificadas, aunque es cierto que la vitamina D, el ácido fólico y los flavonoides se han asociado con algunos efectos beneficiosos sobre la curación de las úlceras.
• Utilizar herramientas para evaluar el riesgo de desnutrición de forma sistemática al realizar la anamnesis de aquellos pacientes que acudan a la consulta con una úlcera venosa se torna de gran necesidad y utilidad, ya que distintos estudios han demostrado que el riesgo de desnutrición es un problema general entre pacientes ancianos con úlceras en piernas y pies. El estado nutricional puede ser un marcador de tendencia a sufrir heridas y un factor de riesgo de retraso en la cicatrización de las heridas⁹.
• La suplementación combinada de EPA+DHA reduce significativamente los niveles de citoquinas proinflamatorias en el plasma sanguíneo de adultos mayores con úlcera venosa de miembro inferior, mejorando así la evolución de estas úlceras, y reduciendo los tiempos de curación. Cabe destacar, que los estudios encontrados fueron escasos y con muestras pequeñas.

 

En conclusión, el tratamiento nutricional en la cicatrización de úlceras crónicas es importante, pero aún falta evidencia de calidad para sustentar varias recomendaciones. Se debiera mantener el peso corporal según el estado nutricional del paciente, generar un balance nitrogenado de neutro a positivo, cuidar la hidratación, aportar una cantidad suficiente proteínas, de lípidos (con ácidos grasos con un perfil más antiinflamatorio o neutro) e hidratos de carbono (restringiendo los simples) y aportar los micronutrientes según la RDA respectiva, mediante alimentos. En caso de déficit, siempre se debería suplementar.

Es necesario el desarrollo de estudios clínicos para determinar con exactitud las necesidades nutricionales de estos pacientes, que se traduzcan en protocolos de atención efectivos¹⁷.

 

BIBLIOGRAFÍA

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