Plan de cuidados de enfermería basado en técnicas cognitivo-conductuales para el trastorno de ansiedad generalizada. Caso clínico

21 abril 2024

AUTORES

  1. Lola Vicente Álvarez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  2. Mareme Eva N’Diaye Mayoral. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  3. Laura Orgaz Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  4. Sofía López Fernández. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  5. Inés Serrano Alquézar. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  6. Irene Valenzuela Gil. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.

 

RESUMEN

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es una afectación frecuente que se manifiesta en el 3% de la población adulta anualmente. La presencia de este trastorno en un tiempo prolongado afecta física y mentalmente a las personas, disminuyendo su calidad de vida.

Acude a la consulta de Enfermería una paciente de 22 años con presencia de TAG desde hace aproximadamente 9 meses. Tras realizar la valoración según las necesidades de Virginia Henderson y establecer los diagnósticos enfermeros se pone en marcha la terapia cognitivo-conductual.

PALABRAS CLAVE

Terapia cognitivo-conductual, ansiedad, enfermería.

ABSTRACT

Generalized anxiety disorder is a common condition that affects 3% of the adult population annually. The presence of this disorder for an extended period affects individuals physically and mentally, diminishing their quality of life.

A 22-year-old patient presents at the nursing consultation with generalized anxiety disorder, which has been present for approximately 9 months. After conducting an assessment according to the needs outlined by Virginia Henderson and establishing nursing diagnoses, cognitive-behavioral therapy is initiated.

KEY WORDS

Cognitive behavioral therapy, anxiety, nursing.

INTRODUCCIÓN

El trastorno de ansiedad generalizada se describe con la presencia de ansiedad y preocupación excesivas, persistentes y que son difíciles de controlar por la persona, sobre diversos eventos o actividades. Esto se asocia a tres o más síntomas de sobreactivación fisiológica. La ansiedad o preocupación deben estar presentes la mayoría de los días durante un mínimo de 6 meses1.

El TAG es un tipo frecuente de trastorno de ansiedad. Se presenta al año en el 3% de la población adulta. Las mujeres padecen un riesgo dos veces mayor de sufrir este trastorno respecto a los hombres. Además, la edad de inicio suele ser en la etapa adulta, aunque puede empezar a cualquier edad2.

El diagnóstico de esta patología se realiza utilizando el manual DMS-V. Los síntomas físicos que se presentan pueden ser inquietud o sensación de tensión o desasosiego, tendencia a cansarse fácilmente, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño. Antes del diagnóstico de este trastorno se realiza un examen físico y pruebas de laboratorio para descartar que los síntomas puedan pertenecer a un trastorno físico2.

El tratamiento se basa en una combinación de psicoterapia y tratamiento farmacológico. Respecto al tratamiento farmacológico son habituales el uso de antidepresivos en especial los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina. Como estos fármacos tienen un inicio de acción de dos semanas, en algunos casos se pauta conjuntamente una benzodiacepina para abordar los síntomas en los primeros días2.

La psicoterapia que ha demostrado ser beneficiosa para el tratamiento del TAG es la terapia cognitivo-conductual. Con esta intervención las personas aprenden a reconocer en qué aspectos está distorsionado su pensamiento, controlar su pensamiento distorsionado y modificar su comportamiento en consecuencia3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 22 años, con pareja desde hace 2 años. Convive en el hogar familiar junto con su padre, su madre y su hermano menor. Estudia el grado de ingeniería industrial, se encuentra cursando asignaturas de segundo y tercer curso. Desde hace 9 meses trabaja en una cadena de supermercados para sufragar sus gastos.

La combinación de ambas actividades le generan agobio y estrés lo que continuado en el tiempo ha desencadenado en un trastorno de ansiedad generalizada. Presenta falta de apetito, nerviosismo, fatiga y patrón del sueño irregular que cursa con dificultad de conciliar el sueño, despertares nocturnos y sueño no reparador.

Presenta un círculo social y familiar estable, aunque en la actualidad no dispone de mucho tiempo para realizar actividades de ocio y entretenimiento. Aun así, señala que realiza actividades físicas para “despejar su mente” y relajarse.

 

VALORACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respirar normalmente: Respira adecuadamente. Saturación de O2: 97% No fumadora.
  2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente: Talla: 1.67 m. Peso: 63 kg. IMC: 22,59. Refiere disminución del apetito en las últimas 2 semanas. Dieta variada y equilibrada.
  3. Eliminar por todas las vías corporales: Presenta un correcto patrón de eliminación miccional y fecal.
  4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Deambulante. Realiza ejercicio físico aeróbico 3 veces a la semana de hora y media de duración.
  5. Dormir y descansar: Duerme una media de 7 horas al día, no presenta variación entre los días de la semana. Refiere dificultad para conciliar el sueño y presencia de despertares nocturnos lo que le ocasiona un sueño no reparador.
  6. Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse: Presenta prendas de vestir adecuadas.
  7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: Presenta una termorregulación adecuada.
  8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Higiene adecuada. Presenta eccemas tanto en extremidades superiores como inferiores.
  9. Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas: Consume alcohol eventualmente en fin de semana en compañía de amigos y familiares. No consume drogas, aunque ha probado la marihuana. Refiere mayor estrés porque lleva varios meses compaginando los estudios con un trabajo en un supermercado.
  10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones o temores: Se comunica con claridad y expresa sus sentimientos y emociones. No presenta personas a su cargo. Toma pastillas anticonceptivas.
  11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: Da importancia a su salud, ya que ha buscado ayuda ante un problema. Se siente alterada y frustrada ante la situación persistente. Se considera una persona agnóstica y no práctica ningún rito o culto.
  12. Trabajo y realización: Trabaja en un supermercado 20 horas semanales a la vez que estudia una ingeniería industrial, cursando asignaturas de segundo y tercero de este grado.
  13. Participar en actividad recreativas: En su tiempo libre hace ejercicio, queda con sus amigos para ir al cine y a restaurantes. Refiere que desde hace unos 4 meses debido a su situación no puede ir casi al gimnasio lo que le ayudaba a controlar el estrés. Además, no puede quedarse con sus amigos lo que le impide distraerse de sus otras ocupaciones.
  14. Aprendizaje: Carece de conocimientos sobre técnicas de relajación y mindfulness. Refiere que le gustaría tener herramientas para disminuir la ansiedad y controlar el estrés.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC4

NANDA [00146] Ansiedad r/c compaginar trabajo y estudios m/p nerviosismo, fatiga, inquietud y patrón del sueño irregular.

NOC [1302] Afrontamiento de problemas.

  • [130201] Identifica patrones de superación eficaces.
  • [130204] Refiere disminución de estrés.
  • [130210] Adopta conductas para reducir el estrés.

 

NOC [1402] Autocontrol de la ansiedad.

  • [140205] Planea estrategias para superar situaciones estresantes.
  • [140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
  • [140214] Refiere dormir de forma adecuada.

 

NIC:

  • [6040] Terapia de relajación.
  • [6000] Imaginación simple dirigida.
  • [1460] Relajación muscular progresiva.
  • [4680] Biblioterapia.

 

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA BASADAS EN TCC:

Primera sesión:

En esta primera sesión se lleva a cabo la presentación. En primer lugar, nos presentamos a la paciente y le hacemos una breve entrevista para conocer cuál es el motivo de su visita, así como algunos datos de interés para poder hacer la valoración de Enfermería.

Una vez que nos comenta su situación, pasamos a explicarle en qué consiste el trastorno de ansiedad generalizada, como este se manifiesta y resolveremos aquellas dudas que tenga. Además, le comentamos que recursos le vamos a enseñar para gestionar su ansiedad y para ayudarle a resolver sus conflictos, y cómo estas sesiones se desarrollan en el calendario. De esta manera hacemos a nuestra paciente partícipe de la organización de su terapia. Por otro lado, le pasamos la escala de Hamilton para conocer su estado de ansiedad. Al realizarla sale un resultado de 16 puntos lo que indica una ansiedad mayor.

Segunda sesión:

En esta segunda sesión, tras preguntarle a la paciente como se encuentra y si su situación ha cambiado respecto a la sesión anterior. Esta nos comenta que se siente con motivación para empezar a aprender las técnicas y ponerlas en marcha.

Durante esta visita le vamos a enseñar a la paciente una técnica de relajación. Esta técnica se basa en las respiraciones3. Dicha técnica consiste en coger aire con la nariz, hinchando todo el abdomen y el pecho todo lo que pueda ser posible, una vez cogido contar hasta 3, reteniendo el aire y después soltándolo lentamente hasta vaciar completamente tanto abdomen como pecho. Una vez finalizada la respiración se contarán otros 3 segundos y se volverá a reiniciar otra respiración. Al principio es normal no realizar la técnica correcta por lo que debemos corregir en aquellos aspectos que veamos que no realiza correctamente. Le aconsejamos que mientras esté respirando se concentre solo en eso. Además, le mandamos que en casa realice cada día, en el momento que desee 10 respiraciones completas (descansado cada 5) y que apunte en un papel, el tiempo que ha tardado, la hora a la que las realiza y sus sensaciones.

Tercera sesión:

A la semana siguiente se programa la tercera sesión. Comenzamos la sesión preguntando a la paciente si ha sufrido algún episodio de ansiedad o alguna situación que le haya provocado estrés. También le preguntamos cómo ha realizado las respiraciones y si tiene algo que comentar: una preocupación sobre la técnica, alguna sensación que haya tenido, si eso le sirve para controlar su ansiedad. Nos explica que hace dos noches le era difícil conciliar el sueño debido a que no dejaba de “darle vueltas a la cabeza” y que empezó a realizar las respiraciones y se sintió más calmada.

Después de esta breve entrevista, realizaremos unas 10 respiraciones completas para observar cómo las realiza y para adentrar a la paciente en un ambiente de calma. Como vemos que domina la técnica le pedimos que ahora el tiempo tanto de mantener el aire en el llenado como el de espera en el vaciado sea de 5 segundos.

La técnica que vamos a practicar en esta sesión se basa en una imagen de relajación5,6. Le pedimos a la paciente que evoque en su cabeza una imagen que le transmita paz y tranquilidad. Cuando eso haya sucedido, le pedimos que nos la describa con los máximos detalles posibles y explique qué sensaciones le transmite esa escena. Una vez que este proceso se completa le pedimos que recuerde una palabra o un sentimiento que relacione a esa escena. Le indicamos que siempre que se encuentre tensa o alterada puede evocar esta imagen en su cabeza experimentándola, en caso de no disponer de la tranquilidad para realizar este ejercicio puede acordarse de la palabra relacionada.

Para la casa le pedimos que siga con las respiraciones y que antes de dormir intente visualizar la imagen evocada y que recuerde qué sentimientos le produce.

Cuarta sesión:

Al comienzo de esta sesión le preguntamos a la paciente cómo se siente con las respiraciones y si nota mejoría usando estas técnicas. También le preguntaremos por el uso de la imagen de relajación. Nos explica que el uso de la imagen le ayuda bastante a la hora de conciliar el sueño, que además la acompaña con música que le aboga ese recuerdo y le es más factible relajarse.

La técnica que le vamos a enseñar en esta sesión se denomina relajación muscular profunda (RMP)3,5,7. Se trata de una técnica en la cual vamos a dividir nuestro cuerpo en diferentes grupos de músculos. Le pedimos que contraiga un grupo muscular y que lo mantenga durante unos segundos y a continuación que los suelte sintiendo la relajación. Un ejemplo de esto puede ser llevar los brazos a tocar los hombros haciendo fuerza con los bíceps hacia los antebrazos, aguantando unos segundos y luego volver a la posición inicial con los brazos relajados. Solicitamos a la paciente que note las diferencias entre cuando los músculos estaban contraídos a cuando se encontraban relajados y como esto le hacía sentir. Pasamos a practicar con otro grupo muscular. Le decimos que puede usar esta técnica cuando note que su cuerpo se encuentra en tensión y necesite relajarlo, como puede ser al terminar de realizar ejercicio físico o al final de su jornada.

Quinta sesión:

Comenzamos esta sesión, preguntándole sobre la técnica de RMP, si la ha estado practicando y si tiene alguna duda. Así como si el resto de las técnicas le son útiles y si las ha estado practicando. En esta ocasión, manifiesta que tiene alguna duda con la técnica de RMP, expresa que no sabe si la realiza correctamente.

Por ello en esta sesión, practicaremos la técnica de RMP para que nuestra paciente la afiance más y se familiarice con ella. En primer lugar, comenzamos realizando unas respiraciones completas (de esta forma entramos en un estado de relajación). Después le pedimos que nos indique cuál es el grupo de músculos que más “cargados” siente, así empezaremos enfocándonos en ellos y pasando de los más contraídos a los más relajados. En esta sesión vamos a realizar la técnica con todos los músculos del cuerpo. De esta manera conseguimos que nuestra paciente se relaje y le podremos corregir o ayudar en aquellos grupos que le supongan más dificultad.

Sexta sesión:

En primer lugar, vamos a preguntarle a la paciente si tiene alguna duda de todo lo explicado en las sesiones anteriores. Además, le pedimos que nos explique cómo se siente respecto a su nivel de ansiedad, si ha cambiado de cuando llegó y si le sirven las técnicas enseñadas para controlarla. Ella nos indica que las técnicas le resultan útiles en los momentos de máxima tensión y agobio, ya que le permiten “salir del bucle” y centrarse en lo que esté realizando en ese momento. Refiere que sus niveles de ansiedad han disminuido y que tiene las técnicas para si en un futuro vuelve a experimentar las mismas sensaciones poder reconducirlas.

Por otro lado, le volvemos a pasar la escala de Hamilton para ver la variación que ha habido respecto de la primera sesión. Su resultado es de 6 lo que indica ansiedad menor.

Por último, le recomendamos un libro a nuestra paciente para acabar de completar los conocimientos que le hemos dado, así como para que aprenda alguna otra técnica que le pueda servir. Esta técnica se denomina biblioterapia3. Para nuestra paciente, dada su patología optamos por recomendar dos títulos:

  • Cautela JR, Groden J. Técnicas de relajación. Barcelona: Martínez Roca, Biblioteca de Psicología, Psiquiatría y Salud, Serie Práctica; 1985.
  • Meichenbaum D, Jaremko M. Prevención y reducción del estrés. Bilbao: Desclée de Brouwer; 1987

 

CONCLUSIONES

En conclusión, se puede afirmar que las técnicas han hecho efecto en nuestra paciente porque sus niveles de ansiedad han disminuido (la escala Hamilton lo refleja). Además, ella nos expresa que se percibe más capacitada para manejar las situaciones de estrés.

Por otro lado, habría que destacar que en caso de que estas técnicas no tuvieran éxito, habría que darle otro enfoque a la terapia. Hay que tener en cuenta que no todos los pacientes tienen las mismas capacidades. Por lo que podría presentarse la situación de uno de ellos no tuviera la capacidad de concentrarse o de estar quieto durante bastante tiempo. Poder llevar a cabo un seguimiento nos permite ver como nuestro paciente va realizando las técnicas y en caso de fallo podríamos sustituirlas a tiempo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Pelissolo A. Trastornos de ansiedad y fóbicos. EMC – Tratado Med. 2019 jun 1;23(2):1–8.
  2. Trastorno de ansiedad generalizada – Trastornos psiquiátricos – Manual MSD versión para profesionales [Internet]. [cited 2024 Mar 13]. Available from: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-psiquiátricos/trastorno-de-ansiedad-y-trastornos-relacionados-con-el-estrés/trastorno-de-ansiedad-generalizada-tag?query=Trastorno de ansiedad generalizada
  3. Ibáñez-Tarín C, Manzanera-Escartí R. Técnicas cognitivo-conductuales de fácil aplicación en atención primaria (I). Med Fam Semer [Internet]. 2012 Sep 1 [cited 2023 Apr 24];38(6):377–87. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-tecnicas-cognitivo-conductuales-facil-aplicacion-atencion-S113835931200069X
  4. NNNConsult [Internet]. [cited 2024 Mar 13]. Available from: https://www.nnnconsult.com/
  5. Caballo, Vicente E. Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos Vol. 1.
  6. Manejo del estrés: Cómo usar imágenes guiadas para relajarse | Kaiser Permanente [Internet]. [cited 2024 Mar 13]. Available from: https://espanol.kaiserpermanente.org/es/health-wellness/health-encyclopedia/he.manejo-del-estrés-cómo-usar-imágenes-guiadas-para-relajarse.uz2270
  7. Clark DA, Beck AT. Manual práctico para la ansiedad y las preocupaciones. Bibl Psicol Desclée Brouwer [Internet]. 2016;2° Edición:26. Available from: https://www.edesclee.com/img/cms/pdfs/9788433028464.pdf

 

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