Inmunosenescencia. Otalgia en anciana diabética.

AUTORES

1. Alberto Villota Bello. Servicio de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Laura Miranda Mairal. Residente de Familia y Comunitaria Sector II Zaragoza, C.S. Torrero-La Paz.
3. Guillermo Cardiel Herranz. Residente de Familia y Comunitaria Sector II, C.S. Almozara.
4. Blanca Cabañuz Plo. Médico Adjunto en Medicina Familiar y Comunitaria Huesca. España.
5. Elena Lou Calvo. Servicio de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

La inmunosenescencia es el deterioro del sistema inmunológico en relación con el envejecimiento del paciente. El envejecimiento del sistema inmune disminuye nuestra capacidad para combatir enfermedades e infecciones, de manera que aumenta la vulnerabilidad a agentes tanto externos como internos. Esta condición da lugar a mayor riesgo de infecciones y complicaciones graves en personas mayores y en personas inmunodeprimidas por diversos motivos.

A continuación, se expone un caso clínico de una paciente anciana con diabetes, que presenta un cuadro clínico centrado en la otalgia, donde podemos hacer el diagnóstico diferencial con una otitis externa maligna o un síndrome de Ramsay Hunt. Ambas condiciones son enfermedades que se dan en pacientes con susceptibilidad, la otitis externa maligna se da principalmente en pacientes diabéticos por una infección, mientras que el síndrome de Ramsay Hunt se da como una reactivación del virus varicela-zóster.

PALABRAS CLAVE

Inmunosenescencia, herpes Zoster ótico, otitis externa, complicaciones de la diabetes.

ABSTRACT

Immunosenescence is the deterioration of the immune system in relation to the aging of the patient. The aging of the immune system decreases our ability to fight diseases and infections, so that vulnerability to both external and internal agents increases. This condition gives rise to an increased risk of infections and serious complications in the elderly and in people who are immunocompromised for various reasons.

Below is a clinical case of an elderly patient with diabetes, who presents a clinical picture centered on otalgia, where we can make the differential diagnosis with malignant external otitis or Ramsay Hunt syndrome. Both conditions are diseases that occur in patients with susceptibility, malignant otitis externa occurs mainly in diabetic patients due to an infection, while Ramsay Hunt syndrome occurs as a reactivation of the varicella-zoster virus.

KEY WORDS

Immunosenescence, herpes Zoster oticus, otitis externa, diabetes complications.

INTRODUCCIÓN

La inmunosenescencia es un fenómeno que se refiere al deterioro progresivo del sistema inmunológico en relación con el envejecimiento de la población. A medida que una persona envejece, su capacidad para combatir enfermedades e infecciones disminuye, lo que aumenta su vulnerabilidad a diversas enfermedades y procesos intercurrentes, pudiendo comprometer su salud y su calidad de vida. Durante la inmunosenescencia, se producen una serie de cambios en el sistema inmunológico que afectan a su funcionamiento óptimo, además de la comunicación entre los diferentes tipos de células del sistema inmunológico. Esto puede dar lugar a una respuesta inmune menos coordinada y eficiente, lo que dificulta la capacidad del organismo para controlar y eliminar los agentes infecciosos o las células cancerígenas. Como resultado, las personas mayores son más susceptibles a enfermedades e infecciones, hecho que se exacerba más en aquellos pacientes que sufren otras enfermedades que también afectan a su sistema inmune como la diabetes, enfermedades autoinmunes, EPOC o cáncer. Es por ello que en este tipo de pacientes hay que tener una visión global y ampliar diagnósticos diferenciales por su condición.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una paciente de 80 años de edad sin alergias conocidas, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 con controles irregulares (última HbA1c de 10,8%), hipertensión arterial, enfermedad de Parkinson, EPOC con O₂ domiciliario y obesidad. En tratamiento con

Dependiente de manera parcial para actividades básicas de la vida diaria, vive con su hija en domicilio.

Acudimos a domicilio para valorarla por presentar una otalgia de dos días de evolución del oído derecho, acompañada de lesiones por el conducto auricular externo (CAE) e hipoacusia. Este dolor se extiende periauricular y hacía región cervical. En los días previos asintomática sin empeoramiento de su estado basal. No ha presentado tos ni expectoración, no ha tenido congestión ni rinorrea. Afebril en todo momento. Ambiente epidemiológico familiar negativo.

A la exploración la paciente se encuentra con buen estado general, eupneica, hemodinámicamente estable y afebril con temperatura de 36,2ºC. Se observan en región de CAE derecho unas lesiones vesiculosas y postulosas, ligeramente supurativas, con una lesión satélite de las mismas características en la parte cervical homolateral. Además de objetivar disminución de la agudeza auditiva en una paciente ya conocida que no tenía previamente, se observa una flacidez facial derecha que consiste en una asimetría en la sonrisa y dificultad para cerrar de manera completa el ojo derecho, es decir, una parálisis facial periférica.

En un primer momento por antecedentes de la paciente y anamnesis se sospecha de otitis maligna externa, pero después de la exploración de la paciente, con la objetivización de la parásilis facial y el tipo de lesiones dérmicas que presenta, se diagnostica de un Síndrome de Ramsay Hunt.

De esta manera se inicia tratamiento con antirretrovirales (Valaciclovir 1 gr/8 horas/7 días), corticoides (Prednisona en pauta descendentes con controles de glucemia), antibiótico tópico después de las curas locales ante la sospecha de sobreinfección bacteriana (Ciprofloxacino ótico 4 gotas/8 horas/7 días) y analgesia (Gabapentina 300 mg/12 horas).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El paciente anciano es un tipo de paciente que disminuye su capacidad de defensa inmunitaria con la edad, actualmente se denomina inmunosenescencia al envejecimiento del sistema inmune, es decir, el envejecimiento de la respuesta inmune en el adulto mayor, sobretodo si existe fragilidad, dando lugar a sintomatología a veces poco clara o difusa de una patología en concreto.¹ Además, se incluye que este tipo de pacientes son pluripatológicos y ya se encuentran diagnosticados de otras enfermedades, siendo en determinadas situaciones factores de riesgo para el desarrollo de otras enfermedades intercurrentes. Enfermedades como la insuficiencia renal crónica, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, una neoplasia activa, la infección por VIH o la diabetes, pueden ser facilitadores claves en el desarrollo de una enfermedad².

El Síndrome de Ramsay Hunt, también denominado el herpes zóster ótico, es una reactivación del virus varicela zoster en el ganglio geniculado del VII par craneal o ganglios cercanos a este, debido a un estado de inmunodepresión o inmunosenescencia. Esta enfermedad ocasiona lesiones vesiculosas en el pabellón auditivo y conducto auditivo externo, otalgia y parálisis facial periférica³. El diagnóstico de esta patología es clínico mediante la anamnesis y la exploración física. Hay que tener en cuenta que el inicio del proceso puede limitarse a únicamente otalgia, es posteriormente, en el desarrollo del cuadro, cuando aparecen las vesículas herpéticas coincidentes con la región anatómica sensitiva del VII par craneal y la parálisis facial periférica. Además, el síndrome completo se complementa con hipoacusia sensorial⁴. Se trata de la segunda causa más frecuente de parálisis facial periférica. En el momento agudo de esta parálisis hay que descartar si se trata de una parálisis facial central o periférica mediante la exploración, ya que en este primero la asimetría y anomalía es de predominio en región hemifacial inferior manteniendo movilidad y sensibilidad en región frontal (debido a la inervación cortical bilateral de la porción del núcleo del VII par correspondiente a la rama temporal) , sin embargo en la parálisis facial periférica la asimetría es de la hemifacies completa. Ambas parálisis son de recuperación gradual, siendo la parálisis facial periférica postinfecciosa la que mejor recuperación y pronóstico tiene⁵. Con lo que respecta al tratamiento del Sindrome de Ramsay Hunt, hay que administrar en primer lugar aciclovir, famciclovir o valaciclovir, otro escalón terapeútico actualmente controvertido es el uso de corticoide ya que por un lado favorece la diseminación vírica (aunque esta infección ya se encuentra diseminada cuando se ha instaurado la parálisis facial) pero por otro lado ayuda a limitar y disminuir el edema que comprime el nervio facial que está siendo afectado^3,4. En este caso clínico anteriormente expuesto, se realizó un diagnóstico diferencial con la otitis externa maligna por la anamnesis además de las características de la paciente. La otitis externa maligna es una infección del oído externo de predominio en pacientes que padecen diabetes u otras causas de inmunodeficiencia. Está ocasionada por la pseudomona Aeruginasa y se extiende por los tejidos blandos de la región temporal pudiendo afectar a los pares craneales y producir complicaciones endocavitarias como la osteomielitis de la base del cráneo. La clínica de este cuadro destaca por dolor, otorrea e hipoacusia y su tratamiento debe ser dirigido con ciprofloxacino como primera línea a dosis altas y prolongadas⁴.

Para concluir, este caso se trata de una lesión en una paciente compleja, con diabetes y con una clara inmunodeficiencia que presenta una enfermedad ótica. En un primer momento este tipo de lesión nos hace sospechar de una otitis externa maligna por los antecedentes de la paciente y la anamnesis donde destaca la otalgia. Sin embargo, en el momento de la exploración, cabe destacar el tipo de lesiones que presenta la paciente, que son unas lesiones vesiculosas y postulosas que se distribuyen en el mismo dermatoma, por lo que nuestro diagnóstico diferencial varía hacia un síndrome de Ramsay Hunt.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lutz M, Arancibia M, Papuzinski C, Stojanova J. Inmunosenescencia, infecciones virales y nutrición: revisión narrativa de la evidencia científica disponible [Immunosenescence, viral infections and nutrition: A narrative review of scientific available evidence]. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2022;57(1):33-38.
2. García-González AI, Rosas-Carrasco O. Herpes zoster (HZ) y neuralgia posherpética (NPH) en el adulto mayor: particularidades en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento [Herpes zoster and post-herpetic neuralgia in the elderly: Particularities in prevention, diagnosis, and treatment]. Gac Med Mex. 2017;153(1):92-101.
3. Alvarado Ferllini M., Verina Correas N.V., Quesada Musa C. Síndrome de Ramsay Hunt: una temida presentación del herpes zóster. Revista Médica Sinergia. Vol. 5 Núm. 6. Junio 2020
4. Díaz Sastre M.A., Zannini I., Jiménez Antolín J. Patología inflamatoria del oído externo. Otitis externa. Otitis externa maligna. En: libro virtual de formación ORL. SEORL-PFC. Disponible en: https://seorl.net/PDF/Otologia/013%20-%20PATOLOGÍA%20INFLAMATORIA%20DEL%20OÍDO%20EXTERNO.%20OTITIS%20EXTERNA.%20OTITIS%20EXTERNA%20MALIGNA.pdf
5. Guerrero-Espejo A, Valenciano-Moreno I, Ramírez-Llorens R, Pérez-Monteagudo P. Malignant external otitis in Spain. Otitis externa maligna en España. Acta Otorrinolaringol Esp. 2017;68(1):23-28. doi:10.1016/j.otorri.2016.02.010