Interacción de la ingesta de vegetales en pacientes en tratamiento con warfarina en atención primaria

AUTORES

1. Miriam Añaños Blázquez. Enfermera Servicio Aragonés de Salud (Zaragoza).
2. Óscar S. Catalán Estébanez. Enfermero Especialista en Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Torrero-La Paz (Zaragoza).
3. Alicia Gracia García. Enfermera en neumología. Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
4. Melania Tornero Bueno. Enfermera en UCI. Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
5. María Ángeles Mallor Blasco. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Torrero-La Paz (Zaragoza).
6. Marina Echeverría Capmartin. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Torrero-La Paz (Zaragoza).

RESUMEN

En la consulta de enfermería de atención primaria se realizan numerosos seguimientos y controles de pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales. Los anticoagulantes orales más recetados en todo el mundo son los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina.

Es de vital importancia, informar al paciente de que la warfarina tiene un gran potencial de interacción con medicamentos, alimentos y plantas medicinales. La mayoría de las plantas, el 84% tiene el poder de aumentar el efecto de la warfarina y con ello, el riesgo de hemorragia. Es deber de la enfermera del centro de salud conocer la existencia de numerosas plantas que pueden interferir en el efecto terapéutico de los anticoagulantes orales y además debe educar al paciente en tratamiento con ADO sobre la existencia e identificación de dichas plantas.

Entre los mecanismos que se creen que actúan en estas interacciones se incluyen los procesos de coagulación sanguínea, la activación plaquetaria y la inflamación, además de la farmacocinética y la farmacodinámica de la warfarina. Los factores que afectan la farmacocinética de los AVK son importantes porque las desviaciones de su estrecha ventana terapéutica pueden provocar hemorragias o trombosis.las interacciones con medicamentos, alimentos, hierbas y medicamentos de venta libre pueden afectar la relación riesgo/beneficio de los AVK.

A menudo se piensa que únicamente los vegetales ingeridos (bien cocinados o bien crudos) pueden ser los causantes de alteraciones en la coagulación pero esto no es cierto; numerosos vegetales también causan alteraciones si estos son ingeridos en forma de infusiones o diluidos en algún tipo de líquido. Es importante que el uso de plantas medicinales e infusiones se haga con precaución en pacientes anticoagulados y que se informe a los pacientes de las alteraciones que pueden producir¹.

PALABRAS CLAVE

Warfarina, plantas medicinales, atención primaria de salud.

ABSTRACT

Numerous follow-ups and controls of patients undergoing treatment with oral anticoagulants are carried out in the primary care nursing office. The most widely prescribed oral anticoagulants worldwide are vitamin K antagonists, such as warfarin.

It is vitally important to inform the patient that warfarin has a great potential for interaction with drugs, food, and medicinal plants. Most of the plants, 84% have the power to increase the effect of warfarin and with it, the risk of bleeding. It is the duty of the health center nurse to be aware of the existence of numerous plants that can interfere with the therapeutic effect of oral anticoagulants and must also educate the patient undergoing OAD treatment about the existence and identification of such plants.

Mechanisms thought to be at work in these interactions include blood coagulation processes, platelet activation, and inflammation, as well as warfarin pharmacokinetics and pharmacodynamics. Factors affecting the pharmacokinetics of VKAs are important because deviations from their narrow therapeutic window can lead to bleeding or thrombosis. Interactions with drugs, foods, herbs, and over-the-counter medications can affect the benefit/risk ratio of VKAs.

It is often thought that only ingested vegetables (either cooked or raw) can be the cause of coagulation disorders, but this is not true; numerous vegetables also cause alterations if they are ingested in the form of infusions or diluted in some type of liquid. It is important that the use of medicinal plants and infusions is done with caution in anticoagulated patients and that patients are informed of the alterations that they can cause¹.

KEY WORDS

Warfarin, medicinal plants, primary health care.

DESARROLLO DEL TEMA

El paciente en tratamiento con warfarina, deberá tener cuidado con todas las plantas medicinales, por su elevado riesgo de interacción y su efecto anticoagulante.

En primer lugar, la Hierba de San Juan (Hypericum perforatum), disminuye el efecto anticoagulante de la warfarina y de la fenprocumona debido a la inducción del CYP2C9^2,3.

En lo que respecta a la medicina tradicional china, ciertas plantas como podrían ser el Dong Quai (Angelica sinensis), y el Danshen (conocido como salvia roja, salvia china, Salvia miltiorrhiza) podrían interaccionar con warfarina causando un incremento en el INR. El Kangen-Karyn contiene, entre otras cosas, Salvia miltiorrhiza^{4, 5}, lo mismo que el Danshen^12-14, mientras que el Dong Quai es angélica (Angelica sinensis), ambas con propiedades anticoagulantes.

Consumir ajo (Allium sativum)^6,7, jenjibre (Zingiber officinale)^6,7, ginkgo (Ginkgo biloba)⁶ y ginseng (Panax ginseng)^6,8 se relacionado con alteraciones en el INR, generalmente prolongándolo, aunque hay un estudio de reducción del efecto de la warfarina con ginseng (Panax quinquefolium)⁸.

También aparece recogida en numerosa bibliografía la relación sobre prolongación del INR con la ingesta de cambronera (Lycium barbarum)⁹, boldo (Peumus boldus) y alholva (Trigonella foenun-graecum) en asociación; así como en asociación de calabacera (Cucurbita pepo) y palma enana o palmito salvaje (Serenoa repens).

Según bibliografía encontrada, también la zaragatona (Plantago psyllium) e ispágula (Plantago ovata) cuyas semillas tienen la propiedad de hincharse tras absorber agua, podrían inhibir la absorción de warfarina.

Existen descripciones en la literatura que hablan de interacción de warfarina con el fruto del mango en grandes cantidades¹⁰, lo mismo ocurre con cantidades muy elevadas de té verde¹¹.

También ha sido descrito un efecto aditivo con hierbas que contienen salicilatos con las que tienen actividad antiplaquetaria como por ejemplo el ginseng (Panax ginseng) o ginkgo (Ginkgo biloba)¹², ambas plantas muy extendidas en el extremo oriente.

Abundan, a su vez, documentos que hablan de que la matricaria (Tanacetum parthenium), jengibre (Zingiber officinale), kava (Piper methysticum) y dong quai, tienen efecto antiplaquetario in vitro¹².

Se ha descrito un caso de interacción de fluindiona con ajo (Allium sativum), aumentando el riesgo de hemorragias por prolongación del INR.

En un estudio revisado se describió un caso de un paciente que presentó hemorragia ocular tras haber sido tratado con aspirina (ácido acetil salicílico) y ginkgo (Ginkgo biloba)¹³.

CONCLUSIÓN

Es importante que desde la consulta de atención primaria se informe al paciente de este tipo de interacciones, para que las pueda tener en cuenta y lograr un tratamiento eficaz y seguro.

BIBLIOGRAFÍA

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