Intervención de fisioterapia en miembro superior mediante terapia en espejo, en pacientes con accidente cerebro vascular

AUTORES

1. Eva Sánchez Ruiz. Fisioterapeuta.
2. Alejandro García Pérez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
3. María Palacios Martínez. Fisioterapeuta.
4. Antonio Berbel Jiménez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
5. Fátima Jaldo Asenjo. Fisioterapeuta.
6. José Antonio Gascón-Navarro. Fisioterapeuta Osasunbidea.

RESUMEN

El accidente cerebrovascular (ACV) es una de las causas más comunes de reducción de la calidad de vida. La fisioterapia tiene en la neurorrehabilitación un papel fundamental, con multitud de métodos, entre los que destaca la terapia en espejo, basada en la creación de un feedback visual de movimiento normal de la extremidad parética mediante un espejo. Numerosos estudios han propuesto la terapia espejo para mejorar el rendimiento motor entre los pacientes con accidente cerebrovascular, ya que facilita el aprendizaje, induce la reorganización cortical y la recuperación motora.

En la revisión de Ramachandran et al. de 2019 se observa que la retroalimentación visual transmitida por un espejo, es una novedosa terapia que reactiva vías latentes en pacientes con accidente cerebrovascular. Además, se comprueba que existe evidencia de alto nivel para la efectividad de la terapia espejo en el tratamiento de la hemiparesia post-accidente cerebrovascular.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, accidente cerebrovascular, rehabilitación.

ABSTRACT

Cerebrovascular accident (CVA) is one of the most common causes of reduced quality of life. Physiotherapy plays a fundamental role in neurorehabilitation, with a multitude of methods, among which mirror therapy stands out, based on the creation of visual feedback of normal movement of the paretic limb using a mirror. Numerous studies have proposed mirror therapy to improve motor performance among stroke patients as it facilitates learning, induces cortical reorganization, and motor recovery.

In the review by Ramachandran et al. 2019, it is observed that visual feedback transmitted by a mirror is a novel therapy that reactivates latent pathways in patients with stroke. Furthermore, it is confirmed that there is high-level evidence for the effectiveness of mirror therapy in the treatment of post-stroke hemiparesis.

KEY WORDS

Physiotherapy, stroke, rehabilitation.

DESARROLLO DEL TEMA

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el accidente cerebrovascular (ACV) es un síndrome clínico de rápido desarrollo debido a una alteración focal de la función cerebral de origen vascular y de más de 24 horas de duración¹.

Según la naturaleza de la lesión encefálica se distinguen dos grandes tipos de ictus: isquémico (85% de los casos) y hemorrágico (15%). El primero es debido a la falta de aporte sanguíneo a una determinada zona del parénquima encefálico, y el segundo, a la rotura de un vaso sanguíneo encefálico con extravasación de sangre fuera del flujo vascular².

En cuanto al diagnóstico, dentro del conjunto de pruebas que se deben realizar en la fase aguda de un ictus, destacan las neurorradiológicas, que son de vital importancia para excluir lesiones de origen no vascular y diferenciar los ictus isquémicos de los hemorrágicos. Es, por tanto, obligado obtener un estudio neurorradiológico en estos pacientes antes de decidir el tratamiento más adecuado en la fase aguda. Entre ellas destacan la Tomografía Computerizada Craneal (TC) y la Resonancia Magnética (RM)³.

La clínica de los pacientes supervivientes de un ictus dependerá de la topografía y extensión de la lesión, así como de la capacidad para compensar de la circulación colateral, siendo una de las secuelas más frecuentes la hemiplejia, la cual se desarrolla en el 85% de los afectados; además, el 69% experimenta limitaciones funcionales de la extremidad superior (ES), que a menudo se acompañan de déficits sensoriales¹.

La función de las extremidades superiores representa el 60% de la función corporal total, y la función de las manos por sí sola comprende el 90% de la función de las extremidades superiores. Por lo tanto, una rehabilitación eficaz de la mano es esencial para reintegrar con éxito a los pacientes en sus familias y mejorar su independencia⁴.

Se sabe que el mecanismo de recuperación después del accidente cerebrovascular es más prominente en los primeros tres meses. Además, el nivel de recuperación logrado en el primer mes determina el resultado funcional en la fase crónica. Por lo tanto, la implementación de terapia intensiva dentro del primer mes tras el accidente cerebrovascular, puede conducir a una mejora más rápida en el desempeño de las actividades⁵.

La actuación desde fisioterapia forma parte del tratamiento neurorrehabilitador multidisciplinar del paciente hemipléjico en el cual, el principal objetivo es recuperar la función motora de la extremidad superior mediante el reaprendizaje de habilidades motoras concretas y la incorporación de estas a las actividades de la vida diaria (AVD). La importancia radica en que se ha demostrado que uno de los factores que determina la evolución de la afección, a parte de la gravedad inicial de la paresia, es la realización de un programa especializado de rehabilitación. Dentro de la fisioterapia existen multitud de técnicas y procedimientos para la rehabilitación tras un ACV. La Terapia en Espejo es una técnica de tratamiento sencilla, barata y no invasiva, utilizada por primera vez en 1992 por Ramachandran⁶.

También llamada mirror therapy (MT), forma parte de las nuevas técnicas, en contraposición a la fisioterapia convencional a la que pertenecen los procedimientos de terapia manual y la facilitación neuromuscular clásicas^7.

Dado el éxito de la Terapia en Espejo en el tratamiento del dolor del miembro fantasma, se llegó a la conclusión de que tal vez otros tipos de parálisis podrían tener un componente funcional, como en muchos casos de accidente cerebrovascular. Después de una trombosis o hemorragia hay una muerte tisular inmediata que no se puede revertir. Sin embargo, un gran componente de la parálisis puede ser la inhibición o compresión temporal de los tractos y células motoras normales, causada por el tejido inflamado e hinchado adyacente. Esto suele ser reversible, pero en un subconjunto desafortunado, al menos un 10%, la parálisis persiste aunque la hinchazón haya disminuido hace mucho tiempo: un ejemplo de la «parálisis aprendida», es decir, el vínculo entre la orden de mover la extremidad y su incapacidad para moverse conduce a una forma de pseudoparálisis.

Se planteó la posibilidad de acelerar la recuperación utilizando Terapia en Espejo, haciendo que pareciera que el brazo está obedeciendo la orden. En un pequeño ensayo a ciegas con 9 pacientes, publicado en la revista LANCET (Altschuler et al., 1999), se descubrieron estos beneficios, informando a los profesionales sanitarios que los espejos son prometedores en la recuperación de la hemiparesia posterior a un accidente cerebrovascular. Posteriormente, se descubrió que incluso la pérdida sensorial en la superficie de la piel mostraba una recuperación sustancial.

La recuperación sensorial, tiene todo el sentido en nuestro esquema, que difumina la distinción entre lo motor y lo sensorial, como lo ejemplifica el descubrimiento de las neuronas espejo en 2005⁸.

Estas neuronas se relacionan con la imitación, pues se activan durante la observación de un movimiento y también en la ejecución de este. Esto implica que, al reflejarse el movimiento, se produce una activación cortical del hemisferio contrario al miembro reflejado, incrementando así la excitabilidad funcional entre la corteza motora y la musculatura afecta. Además, estas áreas se relacionan con la recuperación de la lateralidad, por lo que después de un ACV será importante la activación de estas neuronas para facilitar la reintegración del lado afectado⁹.

Más recientemente, se ha demostrado que la negligencia y el dolor posterior a un accidente cerebrovascular (Dejerine-Roussy) responden bien a la Terapia en Espejo (Ramachandran et al., 1999; Pandian et al., 2014), al igual que la rehabilitación después de una cirugía de mano y parálisis cerebral^8.

La Terapia del Espejo fue inventada por Vilayanur S. Ramachandran para ayudar a aliviar el dolor fantasma en las extremidades. La retroalimentación visual de ver el reflejo de la extremidad intacta, hizo posible que el paciente percibiera movimiento en su miembro fantasma. La hipótesis de este estudio se basaba en que cada vez que el paciente intentaba mover el miembro paralizado, recibía retroalimentación sensorial (a través de la visión y propiocepción). Esta retroalimentación se grababa en el cerebro, de modo que, incluso cuando el miembro ya no estaba presente, el cerebro había aprendido que la extremidad estaba paralizada.

El principio de la Terapia del Espejo (TE) es el uso de un espejo para crear la ilusión de una extremidad afectada, haciendo creer que el movimiento se ha producido sin dolor. El metaanálisis realizado por estos autores dio a conocer que cuanto más grande sea el espejo, más efectivo será el tratamiento. Además, si un objeto es manipulado por la mano no parética y su reflejo se ve en el espejo, el procedimiento no es tan efectivo, posiblemente debido a la discrepancia de las señales entre la retroalimentación visual y la falta de entrada somatosensorial confirmatoria. Por último, los resultados mostraron que el envío de comandos de movimiento solo a la mano no afectada (unilateral) es más efectivo que el envío de comandos bilaterales¹⁰.

Esta terapia consiste en colocar una caja con espejo en la línea media del cuerpo, entre las extremidades superiores (o inferiores) del paciente, de manera que, el movimiento del lado sano reflejado en el espejo proporcione una ilusión de movimiento normal del lado afecto, el cual está inmerso en la caja. Los movimientos ejecutados con el miembro superior sano crean una retroalimentación o feedback visual como si estuviesen siendo realizados por la extremidad afecta^11.

A diferencia de otras intervenciones que emplean información somatosensorial para ayudar a la recuperación motora, la terapia con espejo se basa en la estimulación visual. Durante la terapia con espejo, se coloca un espejo en el plano medio sagital del paciente, reflejando así el lado no parético como si fuera el lado afectado. Una de las posibles ventajas de la terapia con espejo, es la administración relativamente fácil y la posibilidad de realizar una terapia domiciliaria autoadministrada para pacientes incluso con déficits motores graves.

Las estrategias de rehabilitación deben ser repetitivas, intensivas y específicas para cada tarea para que la neuroplasticidad produzca recuperación. Cuando la terapia comienza dentro de las 16 horas a 6 meses posteriores al accidente cerebrovascular, hay una mejora significativa en el rendimiento de las AVD (actividades de la vida diaria) con la terapia de ejercicio aumentada¹².

BIBLIOGRAFÍA

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2. Sociedad Española de Neurología. Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares. Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus. [Internet] 1 ed. Barcelona; 2006. [5 agosto 2024].
3. Sarti C, Tuomilehto J, Salomaa V, Sivenius J, Kaarsalo E, Narva EV, et al. Epidemiology of subarachnoid hemorrhage in Finland from 1983 to 1985. Stroke. julio de 1991;22(7):848-53.
4. Parker VM, Wade DT, Langton Hewer R. Loss of arm function after stroke: measurement, frequency, and recovery. Int Rehabil Med. 1986;8(2):69-73.
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9. Cepeda-Vega LC, Gómez-Blanco MA. Revisión sobre la efectividad de la terapia en espejo en el proceso de rehabilitación de miembros superiores en pacientes con accidente cerebrovascular. Movimiento científico [Internet]. 18 de diciembre de 2019 [citado 5 de agosto de 2024];13(2). Disponible en: https://revmovimientocientifico.ibero.edu.co/index.php/Rmcientifico/article/view/mct.13205
10. Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D. Mirror feedback assisted recovery from hemiparesis following stroke. In Reply to Morkisch et al.: How to perform mirror therapy after stroke? Evidence from a meta-analysis. Restor Neurol Neurosci. 2019;37(5):437-43.
11. Castellanos-Ruiz J, Pinzón-Bernal M, Morera-Salazar DA, et al. Mirror therapy for spastic hand in adults with hemiplegia: A sistematic Review. Rev Mex Neuroci. 2017;18(2):66-75.
12. Feys H, De Weerdt W, Verbeke G, Steck GC, Capiau C, Kiekens C, et al. Early and repetitive stimulation of the arm can substantially improve the long-term outcome after stroke: a 5-year follow-up study of a randomized trial. Stroke. abril de 2004;35(4):924-9.