Intervención fisioterapéutica en fractura de meseta tibial. A propósito de un caso clínico.

AUTORES

1. María Magdalena Gaudioso Anguas. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Leticia Izquierdo Valiente. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Mar Sanz Martínez. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Elena Calvo Santacruz. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Víctor Aparicio Úbeda. Graduado en fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. 
6. Ángela Andrés Lorente. Graduada en fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Las fracturas de los platillos tibiales se presentan como consecuencia de traumas de alta energía, el mecanismo de producción de estas fracturas es a través de grandes deformaciones en varo o valgo a las que se añade un componente de carga axial¹.

Exponemos el caso clínico de un paciente que presenta una fractura de meseta tibial grado III de Schatzker con arrancamiento de espinas y presumible rotura de cruzado anterior en rodilla derecha al que se aplicó un plan de tratamiento fisioterápico desde los estadíos iniciales de la lesión tras la intervención quirúrgica a la que fue sometido.

 

PALABRAS CLAVE

Fractura, meseta tibial, clasificación de Schatzker, rodilla.

 

ABSTRACT

Tibial plateau fractures occur as a result of high-energy traumas, the mechanism of production of these fractures is through large varus or valgus deformations to which an axial load component is added¹.

We present the clinical case of a patient who presented a Schaztker grade III tibial plateau fracture with spinal avulsion and presumed anterior cruciate fracture in the right knee, to whom a physiotherapy treatment plan was applied from the initial stages of the injury after the intervention surgery.

 

KEY WORDS

Fracture, tibial plateau, Schatzker’s classification, knee.

 

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de la meseta tibial representan el 1 % de todas las fracturas y hasta el 8 % en los pacientes de edad avanzada, con una distribución hombre-mujer de 2:1. Son más frecuentes entre los 30 y los 50 años de edad y las complicaciones pueden presentarse en 37.5 % de los pacientes. Entre esas complicaciones, las infecciones superficiales y profundas siguen siendo un problema significativo en este tipo de lesiones, debido al mecanismo de alta energía en los tejidos blandos¹. La mayoría de los pacientes requerirán una intervención quirúrgica para la fijación de fracturas².

El sistema más utilizado para clasificar las fracturas de la meseta tibial es la clasificación de Schatzker¹, la cuál está basada en una representación bidimensional de la fractura ² y divide las fracturas en seis grupos ^1,3:

• Tipo I: es una fractura de la meseta lateral sin desplazamiento.
• Tipo II: implica una disrupción de la cortical lateral.
• Tipo III: es una depresión (pura) de la meseta lateral.
• Tipo IV: implica solo la meseta medial.
• Tipo V: es una fractura bicondílea.
• Tipo VI: es una fractura bicondílea con disrupción de la metáfisis y de la diáfisis de la tibia.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El paciente es un varón de 37 años, sin alergias medicamentosas ni antecedentes patológicos de interés que fue trasladado a urgencias tras un accidente de tráfico. Sufrió una caída mientras conducía su moto al realizar una frenada brusca. La caída se produjo hacia el lado derecho cayéndole la moto sobre la extremidad inferior.

En la exploración presenta: edema y hematoma en compartimento externo de la rodilla derecha. Pequeña erosión. Dolor intenso en cabeza del peroné y articulación tibioperonea superior y meseta tibial externa. El test de Lachman⁴ es positivo con sensación de inestabilidad. Varo negativo. Rodilla muy dolorosa. Tobillo normal. Dolor en falange distal del I dedo. Sensibilidad de la pierna y extensor del I dedo y tibial anterior conservada.

En las pruebas diagnósticas radiológicas se evidencia fractura de meseta tibial tipo III de Schatzker con arrancamiento de espinas y presumible rotura de cruzado anterior en rodilla derecha, así como una dudosa fisura subcapital de peroné.

Fue necesario tratamiento quirúrgico para restaurar la congruencia articular, la alineación mecánica, la estabilidad de los ligamentos y permitir la movilización temprana⁵ que se realizó en quirófano a los 8 días tras el accidente, la técnica utilizada fue la osteosíntesis con férula dinámica (placa atornillada) por vía submeniscal externa con anestesia epidural.

A los 20 días post-intervención presentó como complicación una infección que se manifiesta con evidencia de piel brillante, edema y aumento de temperatura local. Ingresa de nuevo en el hospital para observación y tratamiento por posible infección nosocomial.

A los 40 días post-intervención el episodio inflamatorio ya se había resuelto y se pudo iniciar el tratamiento rehabilitador.

 

TRATAMIENTO REHABILITADOR

Lograr la reducción y estabilización de la fractura es solo el paso inicial; es necesaria una buena rehabilitación postoperatoria, ya que la movilización temprana puede limitar las complicaciones posteriores a las fracturas intraarticulares, incluida la rigidez de la articulación de la rodilla, la atrofia muscular y ósea, las adherencias sinoviales y las contracciones capsulares, lo que puede afectar negativamente a los resultados. Sin embargo, no hay consenso sobre las prácticas de rehabilitación, ya que la inmovilización y la protección contra la carga de peso varían ampliamente entre los cirujanos ortopédicos⁶.

EXPLORACIÓN AL INICIO DEL TRATAMIENTO:

Inspección dinámica:

Deambulación en descarga con ayuda de dos bastones (para favorecer la descarga la el paciente utiliza una cuña en el calzado del pie del lado contralateral).

Inspección estática:

Coloración ligeramente cianótica, rodilla ligeramente edematizada y atrofia de cuádriceps.

Palpación:

• Edema con fóvea generalizado, ligero aumento de la temperatura.
• La cicatriz se presenta adherida al tejido celular subcutáneo y la coloración es ligeramente cianótica.
• Palpación de la rótula: presenta unas zonas con dolor y otras con hipoestesias.
• Deslizamiento de la rótula⁷: rótula empastada, prácticamente sin deslizamiento.
• Signo de Cepillo⁸ negativo: al realizar deslizamientos pasivos en los sentidos craneocaudal y lateromedial no aparecen crepitaciones de la rótula.

Balance articular: Arcos de movilidad.

• Flexión activa 52º y flexión pasiva 57º, siendo considerado un arco de movilidad normal en torno a los 130º^8,9.
• Extensión activa y pasiva 0º, no alcanza los -10º que se establecen como normalidad o hiperextensión^8,9.

Balance muscular cuádriceps y de los flexores de la rodilla⁷:

El paciente está en un grado 2-3 (realiza el movimiento sin efecto de la gravedad e inicia la movilización del segmento en toda la amplitud articular en contra la gravedad).

 

PLAN DE INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICA:

Objetivos terapéuticos a corto plazo:

• Reducir inflamación, dolor, edema y adherencia cicatricial.
• Mejorar la rigidez articular y la amplitud de movimiento articular.
• Normalizar el tono de la musculatura de la extremidad inferior.

Objetivos terapéuticos a medio y largo plazo:

• Puesta en carga de forma progresiva para la reeducación de la marcha.
• Restablecer y mejorar la amplitud de movimiento de la articulación de la rodilla de forma progresiva. Así como restablecer la movilidad de la cadera y del tobillo que indirectamente también se inmovilizan de manera parcial.
• Restablecer y mejorar la fuerza muscular del miembro inferior afecto.
• Normalizar la estabilidad de la rodilla en la fase de apoyo.
• Recuperar el patrón de marcha sin necesidad de ayudas técnicas.

 

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

PRIMERA SEMANA:

• Hidrocinesiterapia. Realiza 15-20 minutos en piscina a una temperatura del agua 27-28ºC como calentamiento. Los ejercicios que el paciente llevará a cabo en la piscina son: deambulación con mínima carga y movilizaciones activas de flexión-extensión en sedestación y en bipedestación.
• Terapia manual para disminuir el edema y las adherencias de la cicatriz.
• Cinesiterapia: movilización pasiva de la rótula, movilización pasivo-asistida en flexión y extensión, deslizamiento posterior de la tibia, tracción y estiramiento del recto anterior del cuádriceps.
• Automovilizaciones: ejercicios de flexión en sedestación sobre pelota o en decúbito prono.
• Mecanoterapia: ejercicio de extensión.
• Crioterapia.

 

SEGUNDA SEMANA:

Continuamos realizando técnicas y ejercicios de la primera semana de tratamiento y añadimos:

• Deslizamiento caudal de rótula asociado a contracción del cuádriceps.
• Flexión como automovilización en camilla baja.

 

TERCERA – CUARTA SEMANA:

Continuamos realizando algunas de las técnicas y ejercicios de las semanas anteriores de tratamiento y añadimos:

• Tracción con bota asociada a deslizamiento posterior de la tibia.
• Masaje funcional del cuádriceps.
• Inicio en banco de potenciación de cuádriceps.

Al finalizar el primer mes de tratamiento comienza a realizar natación dos días por semana, que más adelante pueden ser aumentados. En el agua el paciente se siente cómodo, no presenta dolores en la rodilla y además consigue descargar la espalda de todas las tensiones musculares que le están acarreando el desplazamiento con bastones.

 

SEGUNDO MES:

Las primeras dos semanas se sigue el mismo plan de tratamiento, y la ganancia articular, aunque es buena, no lo es tanto como se desearía.

En la tercera semana de este mes se le realiza una artroscopia para proceder a la liberación de todos los planos musculares que se hallan adheridos pero antes de comenzar la intervención y una vez anestesiado el paciente, en quirófano se le realiza un flexión forzada y se llega alcanzar un rango articular de aproximadamente 135º. De esta manera y al verse alcanzado dicho rango de movimiento, se decide no iniciar la artroscopia.

Tras esta movilización forzada, se permite al paciente comenzar a cargar con la extremidad lesionada, y se sigue el plan de tratamiento añadiendo ejercicios de transferencia de cargas en paralelas y deambulación, consiguiendo progresar en la ganancia de rango de movimiento pero sin llegar al rango alcanzado en quirófano.

Comenzar a cargar peso demasiado pronto puede aumentar el riesgo de fallo del implante, lo que lleva a la pérdida de la reducción de la fractura y consolidación defectuosa⁶.

 

TERCER MES:

Se realizan al paciente algunos cambios en el plan de tratamiento:

• Movilización de la rodilla en decúbito lateral.
• Movilización de rodilla con estiramiento de recto anterior del cuádriceps en decúbito lateral.
• Ejercicios de propiocepción sobre colchoneta o tatami: camina rápido y corre sobre una colchoneta.
• Fibrolisis diacutánea.
• Depresoterapia sobre la cicatriz.
• Bicicleta estática.
• Estiramiento de cuádriceps.

 

CUARTO y QUINTO MES:

Se continúa con el mismo tratamiento, la ganancia del rango articular es lenta pero aun así favorable.

Se siguen aplicando los mismos ejercicios, aunque progresivamente se van implementando los factores que aumentan la dificultad.

Al finalizar el quinto mes ha conseguido alcanzar un rango articular en flexión que oscila entre los 120-125º al finalizar las sesiones de tratamiento y es dado de alta del servicio de rehabilitación.

El resultado funcional a medio plazo después de las fracturas de la meseta tibial es generalmente excelente cuando se restaura la anatomía y la estabilidad. Al menos la mitad de los pacientes vuelven a su nivel original de actividad física⁵.

 

CONCLUSIÓN

El protocolo de fisioterapia aplicado al caso en estudio se muestra eficaz para el tratamiento de la lesión que presentaba nuestro paciente.

Las técnicas aplicadas han sido útiles para la consecución de los objetivos que fueron planteados al iniciar el tratamiento, consiguiendo en gran medida los objetivos que se planteaban a largo plazo: aumento de rango articular y potenciación muscular, así como volver a caminar sin ayudas técnicas y evitando compensaciones, incluso llegando a retomar parte de la actividad física que realizaba previa a la lesión como ir en bicicleta.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Ocegueda-Sosa MÁ, Valenzuela-Flores AA, Aldaco-García VD, et al. Guía de práctica clínica Fractura cerrada de la meseta tibial en el adulto. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(5):592-599.
2. Ramponi DR, McSwigan T. Tibial Plateau Fractures. Adv Emerg Nurs J. 2018 Jul/Sep;40(3):155-161. doi: 10.1097/TME.0000000000000194. PMID: 30059369.
3. Kfuri M, Schatzker J. Revisiting the Schatzker classification of tibial plateau fractures. Injury. 2018 Dec;49(12):2252-2263. doi: 10.1016/j.injury.2018.11.010. PMID: 30526924.
4. Frank C. Accurate interpretation of the Lachman test. Clinical Orthopedics and Related Research. 1986 Dec(213):163-166. PMID: 3780086.
5. Rudran B, Little C, Wiik A, Logishetty K. Tibial Plateau Fracture: Anatomy, Diagnosis and Management. Br J Hosp Med (Lond). 2020 Oct 2;81(10):1-9. doi: 10.12968/hmed.2020.0339. Epub 2020 Oct 30. PMID: 33135915.
6. Phan TM, Arnold J, Solomon LB. Rehabilitation for tibial plateau fractures in adults: a scoping review protocol. JBI Database System Rev Implement Rep. 2017 Oct;15(10):2437-2444. doi: 10.11124/JBISRIR-2016-002949. PMID: 29035953.
7. Kaltenborn FM. Fisioterapia manual de extremidades. 2ª ed. Madrid: McGraw Hill – Interamericana; 2004.
8. Vergara-Hernández J, Díaz-Peral MR, Ortega Cabezas A, et al. Protocolo de valoración de la patología de la rodilla. SEMERGEN 2004;30(5):226-44
9. Kapadji AI. Fisiología articular. Vol. II: Miembro inferior. 6ª ed. Madrid: McGraw Hill – Interamericana; 2007.