Intervención fisioterápica ante un caso de linfedema postmastectomía

AUTOR

1. Laura San Emeterio Marzo. Fisioterapeuta en Maz Arned

RESUMEN

Antecedentes y objetivos: El linfedema es un proceso crónico que puede aparecer en el postoperatorio de cáncer de mama.

Los objetivos son: disminuir el volumen del brazo, prevenir posibles complicaciones y facilitar a la paciente la realización de las actividades de la vida diaria.

Materiales y método: se realiza un diseño de caso clínico sobre una paciente afectada de linfedema en su extremidad superior derecha. El tratamiento se compuso de 10 sesiones, y en cada una de ellas se efectuó la terapia física descongestiva (TFD).

Resultados: se constató una notable disminución en el volumen de su miembro superior. Además, su calidad de vida se vio favorecida.

Conclusiones: los resultados obtenidos revelan que la fisioterapia constituye una buena herramienta para tratar el linfedema postmastectomía.

PALABRAS CLAVE

Linfedema, postmastectomía, cáncer de mama, fisioterapia.

ABSTRACT

Background and objectives: Lymphedema is a chronic process that can appear in the post-surgery period of breast cancer.

The objectives are: to reduce the volume of the arm, to prevent possible complications and to facilitate the patient to carry out the activities of daily life.

Materials and method: a clinical case design is performed on a patient affected with lymphedema in her right upper extremity. The treatment was composed of 10 sessions, and in each one of them complete decongestive therapy (CDT) was performed.

Results: there was a noticeable decrease in the volume of his upper limb. In addition, their quality of life was favored.

Conclusions: the results obtained reveal that physiotherapy is a good tool to treat postmastectomy lymphedema.

KEY WORDS

Lymphedema, postmastectomy, breast cancer, physiotherapy.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es el tumor más frecuentemente diagnosticado entre las mujeres. Según datos recientes, la incidencia anual en España es de 27.000 casos, diagnosticandose la mayoría entre los 45 y los 65 años¹.

El grado de afectación ganglionar es uno de los factores pronósticos más importantes en las pacientes con cáncer.

El drenaje linfático de la mama se realiza a través de tres vías principales: axilar, transpectoral y mamaria interna². La diseminación de células tumorales ocurre de manera escalonada y organizada, alcanzando inicialmente el ganglio centinela de la axila. La cadena linfática afectada con más frecuencia es la axilar, seguida de la mamaria interna. Los ganglios supraclaviculares, subclaviculares, mediastínicos o axilares contralaterales, se infiltran en un segundo tiempo³.

El linfedema de miembro superior es una de las complicaciones que puede darse tras la cirugía de cáncer de mama. Consiste en la acumulación de líquido rico en proteínas (linfa) en una extremidad como resultado de una sobrecarga del sistema linfático, en el que el volumen de linfa acumulada excede a la capacidad de drenaje de la misma⁴. El tiempo medio de aparición del linfedema es de 6 meses post intervención quirúrgica, aunque hay casos en los que aparece varios años después⁵.

Es un proceso crónico que se asocia con sensación de malestar y pesadez, causa limitación funcional, y además, a nivel psicológico provoca angustia y un bajo estado de ánimo. Su riesgo de infección es elevado⁶.

Varios factores de riesgo contribuyen al desarrollo o a la gravedad secundaria del linfedema. Thomas-MacLean et al describen la extirpación de más de 5 ganglios linfáticos, infección postoperatoria, radiación axilar o un IMC mayor a 30⁷. Hayes et al recogen otros factores como una elevada edad, un estilo de vida sedentario, radioterapia o una extensa cirugía con extirpación de ganglios linfáticos⁶.

En la actualidad no existe tratamiento médico o quirúrgico eficaz para el linfedema una vez que éste hace su aparición.

El Drenaje Linfático Manual y las medidas de contención aplicadas por un fisioterapeuta permiten reducirlo y controlarlo, pero éste no llega a desaparecer, y el riesgo de que vuelva a desarrollarse persiste, por tanto, las medidas preventivas deben estar siempre presentes^4,8.

Los objetivos de este estudio son: disminuir el volumen del brazo, prevenir posibles complicaciones y la evolución a estadios avanzados y facilitar a la paciente la realización de las actividades de la vida diaria.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realiza un estudio de caso clínico de tipo AB, intrasujeto, con una muestra de un solo individuo. Diseño experimental no estadístico, longitudinal y prospectivo.

Paciente mujer de 59 años, hace 21 años le realizaron una cuadrantectomía media superior y una linfadenectomía axilar completa por un tumor maligno en su mama derecha. Posteriormente, recibió 3 ciclos de quimioterapia y radioterapia.

El linfedema se instauró al poco tiempo de haber recibido la radioterapia, con una progresión disto-proximal.

Desde entonces, recibe tratamiento rehabilitador en el centro hospitalario dos veces al año.

Valoración inicial:

Inspección:

Edema de consistencia dura en todo el miembro superior derecho, sin dejar fóvea y sin alteraciones en la piel.

Estadiaje del linfedema:

Linfedema en estadío 2 tardío: consistencia tisular duro-elástica. No deja fóvea ya que la fibrosis del tejido es cada vez más evidente.

Circometría:

Realizado mediante cinta métrica, las mediciones se muestran más adelante en el apartado de resultados.

Severidad del linfedema:

Linfedema de severidad grado 1 o leve: la diferencia en la circunferencia es de 2-3 cm aproximadamente y no hay cambios en los tejidos. En términos de volumen, existe una diferencia del 11.7% de volumen respecto al miembro sano. Edema mínimo.

Balance articular:

En codo y muñeca presenta los mismos rangos que en el miembro contralateral. En el hombro se obtienen diferencias de 50º en abducción, 30º en flexión y 20º en extensión. Esto es debido a la retracción muscular que presenta en el tendón de inserción del pectoral mayor derecho como consecuencia postquirúrgica.

Balance muscular:

Según escala Daniels. Hombro: 4-; codo: 5; muñeca: 5.

Test y cuestionarios realizados

• Test de Barthel⁹. Resultado obtenido: totalmente independiente.
• DASHe¹⁰. Se obtiene un resultado de 42.9/100. De las respuestas se deduce que la paciente presenta más dificultad en las tareas de larga duración, elevado esfuerzo y considerable precisión manual.
• Fact-Lym (4ª versión)¹¹. Las puntuaciones medias obtenidas en cada apartado son: estado físico y general de salud: 17/28; Ambiente familiar y social: 24.5/28; Estado emocional: 15/24; Capacidad de funcionamiento personal: 15/28; Otras preocupaciones: 32/60.

Intervención:

El tratamiento se desarrolló en 10 sesiones durante 2 semanas consecutivas de lunes a viernes, a la misma hora.

Se efectuó la terapia física descongestiva (TFD), compuesta por medidas higieno-dietéticas, presoterapia, drenaje linfático manual (DLM) y vendaje multicapa. Este último fue aplicado a diario, llevándolo las 24 horas del día.

Además, se recomiendan ejercicios activos aeróbicos de corta duración para miembros superiores, combinados con ejercicios respiratorios para favorecer el drenaje del conducto torácico.

RESULTADOS

Inspección:

El linfedema presenta una consistencia más blanda, principalmente en el brazo. En la zona peri-epitroclear del antebrazo persiste más linfa concentrada. En la piel se observa una ligera flacidez.

Circometría:

En la siguiente tabla se aprecia la evolución de las medidas circométricas respecto al miembro sano en el pretratamiento, a los 5 y 10 días de tratamiento.

TABLA A.1

Severidad linfedema:

La evolución de las medidas perimétricas del miembro afectado respecto al sano se obtiene mediante esta ecuación¹²:

[(suma de perímetros inicial brazo afecto – suma de perímetros final brazo afecto) / (suma de perímetros inicial brazo afecto – suma de perímetros brazo sano)] x100.

A los 5 días de tratamiento se obtuvo un porcentaje de reducción del edema del 36,63%, mientras que a los 10 días fue del 46,51%.

Balance articular y muscular:

No se observan cambios respecto a la valoración inicial.

Test y cuestionarios:

• DASHe: el resultado post-tratamiento es de 35.8/100, obteniéndose un porcentaje de mejora de 13.4% respecto al pre-tratamiento.
• FACT-Lym: se obtiene un resultado de 22/28 en el apartado de estado físico general de salud (mejora de 17.85%), 17/24 en estado emocional (mejora de 8.33%), 17/24 en capacidad de funcionamiento personal (mejora de 14.29%) y 38/60 en otras preocupaciones (mejora de 10%). El ambiente familiar y social no varía.

DISCUSIÓN

En una revisión realizada por De la Fuente se afirma la eficacia del tratamiento combinado de DLM y vendaje compresivo. Se consigue así una disminución del perímetro del edema en el antebrazo en torno a un 60%, y en el brazo algo menor, en torno a un 40%¹³. En el caso de mi paciente, la mayor reducción edematosa se consiguió en el brazo, y no tanto en el antebrazo.

Yamamoto et al concluyeron en su estudio que la mayor reducción del edema durante el tratamiento con TFD tuvo lugar en los primeros días, sugiriendo períodos de tratamiento más cortos¹⁴. Esto concuerda con este caso clínico, donde la mayor parte de reducción volumétrica se obtuvo en la primera semana de tratamiento.

Se observa un consenso literario en indicar que los fisioterapeutas juegan un papel importante en la prevención, detección temprana, y tratamiento del linfedema secundario postcarcinoma¹⁵.

CONCLUSIONES

La TFD se ha mostrado efectiva como método de intervención fisioterápico en el tratamiento del linfedema. Desde el punto de vista terapéutico, el estudio ha sido un éxito, mejorando el estado clínico de la paciente.

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ANEXOS

TABLA A.1: