Intervención fisioterápica en un paciente amputado con muñón transfemoral corto y reeducación para la marcha con y sin prótesis

 

AUTORES

1. Jorge Taberner Rodríguez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Lorena Hernández Sánchez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de salud.
3. Antonio Baldellou Monclús. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
4. Miguel Arnal Canudo. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Sofía Aldonza Carracedo. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Guillermo Palacio Gállego. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

En caso de amputación, cuanto más cercana se realice ésta a una articulación adyacente, más compleja será su posterior recuperación. La incidencia sobre la población es mayor entre los 40 y los 80 años, siendo las causas por las que se producen traumáticas, oncológicas y vasculares. Las complicaciones pueden ser precoces o tardías, entre las que destaca la sensación del miembro fantasma. Para la atención en fisioterapia, la fase más importante es aquella que comienza después de la operación, para poder realizar el tratamiento.

El objetivo principal es conseguir la máxima independencia funcional posible para las actividades de la vida diaria.

Realizamos un estudio intrasujeto, experimental, prospectivo y longitudinal, sobre un paciente de 49 años con amputación transfemoral con muñón corto. Se valoraron posición del muñón, retracciones musculares, desensibilización, cicatriz, modelaje del muñón y tonificación de los miembros superiores, en varias sesiones a lo largo de la evolución del proceso. Se utilizaron la escala de Russek y de Barthel para valorar la independencia del amputado, así como la E.V.A. para el dolor.

PALABRAS CLAVE

Muñón transfemoral corto, miembro fantasma, fisioterapia, reeducación de la marcha.

ABSTRACT

In case of amputation, the closer the amputation is performed to an adjacent joint, the more complex the subsequent recovery will be. Its incidence in the population is higher between the ages of 40 and 80 years old and its causes can be traumatic, oncological and vascular. Complications can occur early or late, among which the phantom limb sensation stands out. For the physiotherapy approach, the most important phase is the one that begins after the surgery, in order to be able to carry out the treatment.

The main objective is to achieve the maximum possible functional independence for the activities of daily living.

We conducted an intrasubject, experimental, prospective and longitudinal study on a 49-year-old patient with transfemoral amputation and short residual limb. Stump position, muscle retractions, desensitization, scar, stump modeling and toning of the upper limbs were assessed in several sessions throughout the evolution of the process. The Russek and Barthel scales were used to assess the amputee’s independence, as well as the E.V.A. for pain.

KEY WORDS

Short transfemoral stump, phantom limb, physiotherapy, gait re-education.

INTRODUCCIÓN

GENERALIDADES SOBRE LAS AMPUTACIONES:

Se define como amputación ideal para un buen estado del muñón, en todo tipo de pacientes, aquella que se realiza en mitad de las diáfisis de los huesos largos¹. Es el punto donde se puede obtener un mejor recubrimiento de partes blandas, donde la piel tendrá menos dificultades de elasticidad y tensión y, además, donde el brazo de palanca es aprovechable. Conforme el nivel de amputación es más cercano a las articulaciones, tanto en sentido proximal como en sentido distal, peores resultados y mayores son las dificultades que el paciente tiene que afrontar. Los principales problemas son el aumento de la tensión a la que se ve sometida la piel para cubrir el muñón y el pequeño brazo de palanca para el manejo de la prótesis.

Los requisitos de un buen muñón de amputación son que¹:

• Independientemente de la etiología de la amputación, el nivel de ésta posibilita el desarrollo en las actividades de su vida diaria (AVD) con una prótesis en el futuro.
• Que haya una buena disposición y fijación de la musculatura al hueso.
• La circulación sanguínea distal sea buena y la sensibilidad sea normal, sin exacerbaciones.

 

PREVALENCIA E INCIDENCIA EN LA POBLACIÓN:

Según se describe, los datos que refieren las características de los pacientes amputados son los siguientes^2,3:

• Las amputaciones por accidentes en hombres son nueve veces más numerosas que en las mujeres, debido a las actividades de mayor riesgo que desarrolla el hombre.
• Las amputaciones en hombres debidas a enfermedad son más frecuentes que en las mujeres.
• No hay una diferencia de incidencia en miembros derechos o izquierdos.
• La mayor frecuencia de amputaciones por traumatismo se encuentra en la década de los 41 a los 50 años; la debida a enfermedad, entre los 61 y 70 y, la debida a tumores, entre los 11 a 20 años.

 

ETIOLOGÍA DE LAS AMPUTACIONES:

Las causas más frecuentes de amputación son la congénita, oncológica, traumática y vascular o vasculoendocrina⁴. Entre éstas, las más frecuentes son:

1. Traumática: Está indicada siempre que se haya afectado de manera irreparable la utilidad de una extremidad. Esto puede ser el caso de lesiones por electrocución, congelación… Se debe valorar el salvamento de las estructuras que pueden ser reparadas. Debe intentarse una amputación lo más distal si es posible, porque será más funcional para una pronta protetización⁵.
2. Oncológica: en los años 70, la amputación era el tratamiento que se seleccionaba en el caso de tumores óseos y sarcomas de partes blandas de las extremidades. El uso de la quimioterapia mejoró las posibilidades de los pacientes para que no fueran amputados⁶.
3. Vascular/vasculoendocrina: es una causa frecuente de amputación, y también una de las primeras causas de complicación tras por ejemplo un traumatismo. Los pacientes que acuden por isquemia irreversible lo hacen fundamentalmente por isquemia crónica, por arteriopatía diabética, o por ambas causas. La evolución de las lesiones diabéticas lleva a una cifra muy alta de amputaciones⁷.

 

Por su parte, Rusk establece una clasificación más amplia de causas por las que pueden ocurrir amputaciones en los miembros inferiores⁸ (Tabla 1).

COMPLICACIONES EN EL AMPUTADO:

Las complicaciones postoperatorias en caso de amputación se pueden dividir en precoces y tardías⁹.

Entre las primeras destacan: el hematoma, que aumenta la presión interna del muñón; la infección, que es de las más graves y suele ir acompañada de fiebre y de dolor en el muñón, teniendo que reintervenir la operación; el fracaso de la cicatrización debido a una mala elección del nivel de amputación; y las úlceras por presión secundarias al enyesado provocando un dolor intenso.

Entre las tardías, se encuentran la contractura en flexión, a consecuencia de dolor en el muñón y de la operación y la gangrena en el muñón, provocando una reamputación más alta.

Además, la mayoría de los pacientes sienten el denominado fenómeno del “miembro fantasma”, “dolor del miembro fantasma” y “dolor en el muñón”. Este término, según indican Louis y York, fue acuñado por Silas Weir Mitchell en el siglo XIX y hace referencia al dolor localizado en la porción residual del miembro amputado unido a las sensaciones no dolorosas experimentadas en el parte del cuerpo que ya no existe¹⁰. Por otro lado, La O Ramos y Baryolo Cardoso, describen las manifestaciones clínicas relacionadas con el fenómeno del miembro fantasma¹¹, tal y como se resume en la tabla 2.

ABORDAJE TERAPÉUTICO EN EL AMPUTADO:

En el abordaje del amputado se plantean unos objetivos terapéuticos que van a estar en función de las diversas fases de evolución del proceso, en las que el papel de la Fisioterapia es crucial¹²:

1. Preoperatorio (1ª fase): se informa al paciente sobre su estado de salud. Se establece un diagnóstico entre un equipo multidisciplinar, incluyendo al fisioterapeuta.

 

En esta fase también se considera el postoperatorio inmediato: El paciente tendrá que tonificar el miembro sano, para que no quede atrofiado.

1. Postoperatorio (2ª fase): Tras una semana desde la operación. Se inicia la evaluación del paciente, todavía ingresado, y la proyección funcional que puede llegar a tener según los valores físicos conservados. Se implanta la prótesis provisional.
2. Paciente ambulatorio (3ª fase): el paciente se habitúa a la prótesis provisional que le hemos implantado en la fase anterior. Esta fase suele durar unos 3 meses. Se lleva a cabo la remodelación del muñón. Sigue el progreso y la evolución del paciente en fisioterapia.
3. Protetización definitiva (4ª fase): comienza cuando la evolución del paciente ha sido adecuada. Éste será dado de alta cuando su funcionalidad sea buena y útil, llegando al máximo límite de independencia personal. El periodo medio de tratamiento a un paciente amputado es de un año aproximadamente.

 

LAS AMPUTACIONES TRANSFEMORALES DE MUÑÓN CORTO:

Cuando el muñón transfemoral es muy corto, la prótesis femoral puede resultar imposible de adaptar o dar un resultado funcional inferior al que proporciona otro tipo de prótesis. Por otra parte, al tener que flexionar el muñón dentro del armazón, se forma una gran protuberancia en la parte anterior de la hemipelvis, especialmente antiestética en mujeres y en personas delgadas, por lo que si esto ocurre estaría indicada una corrección quirúrgica de desarticulación de cadera¹³.

JUSTIFICACIÓN

El interés de este estudio radica en las dificultades que supone el abordaje terapéutico en las amputaciones transfemorales de muñón corto, ya que tal y como se ha explicado, la facilidad en el uso de la prótesis depende del nivel de amputación. Por ello, este caso supone un reto desde el punto de vista de la Fisioterapia: preparar el muñón en las mejores condiciones para el manejo de la prótesis y la posterior funcionalidad de la extremidad inferior. Moore et al. definen la funcionalidad como la capacidad para el manejo de la prótesis¹⁴, mientras que para Narang et al., en su estudio sobre sujetos cuyos desplazamientos los efectúan en silla de ruedas, refieren que es la capacidad para realizar las transferencias¹⁵. En el presente estudio la funcionalidad hace referencia al grado independencia del paciente en las AVD.

Además, dado que en los últimos años son muy pocas las referencias sobre este tema, este estudio pretende servir de base para futuros tratamientos en amputados de miembros inferiores con muñón corto.

OBJETIVOS

El objetivo principal de este estudio es conseguir, a largo plazo, la máxima independencia funcional del paciente amputado para el desarrollo de sus actividades, mejorando así su calidad de vida.

Para ello se proponen una serie de objetivos a corto plazo, que habrá que ir superando conforme evolucione el proceso:

1. Corregir la posición de abducción y flexión en la que se encuentra el muñón después de la operación.
2. Elongar el psoas-iliaco, acortado debido a la posición en flexum de cadera.
3. Evitar retracciones musculares o contracturas en la región del muñón.
4. Desensibilizar el muñón para que no haya sensación de “miembro fantasma”.
5. Tratar la cicatriz (y cualquier posible retracción de la piel si la hubiera).
6. Remodelar la forma anatómica del muñón para su adaptación a la prótesis.
7. Tonificar la musculatura del tronco y los miembros superiores.
8. Antes de la colocación de la prótesis, reeducar el equilibrio sobre ambas piernas y entrenar la marcha con muletas.
9. Después de la colocación de la prótesis, reeducar el equilibrio y la marcha con y sin muletas.

 

METODOLOGÍA

DISEÑO DEL ESTUDIO:

Estudio intrasujeto de un solo individuo (n=1), de tipo experimental, prospectivo y longitudinal.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Paciente varón, de 49 años de edad con diagnóstico de isquemia crónica de extremidad inferior derecha grado IV. Intervenido quirúrgicamente realizándose amputación a nivel del tercio superior del muslo. El postoperatorio evoluciona favorablemente sin complicaciones generales ni locales. Dado de alta hospitalaria con herida quirúrgica cicatrizada por primera intención. Pasa a tratamiento de Fisioterapia.

Participa en el estudio de manera voluntaria mediante firma del consentimiento informado (Anexo I).

PLAN INTERVENCION DE FISIOTERAPIA

Se realiza una sesión inicial de valoración para determinar el diagnóstico funcional del paciente. A partir de ahí, se aplica un protocolo de tratamiento dirigido a lograr los objetivos terapéuticos propuestos. En diferentes fases de la evolución del proceso se repiten las sesiones de valoración en las mismas condiciones que la sesión inicial para evaluar los resultados obtenidos y constatar el grado de consecución de los diversos objetivos planteados inicialmente.

SESIONES DE VALORACIÓN:

Se han realizado las siguientes sesiones de valoración:

1. Valoración inicial del paciente.
2. Valoración a los 2 meses.
3. Valoración a los 4 meses.
4. Valoración a los 6 meses.
5. Valoración a los 7 meses.
6. Valoración a los 8 meses.
7. Valoración final a los 11 meses.

 

Estas sesiones han consistido en:

• Postura del paciente y estado del psoas: En la camilla, con el paciente en decúbito supino, se valora la posición del muñón y el estado de tensión del músculo.
• Retracciones musculares: Misma posición, se realizan los test de extensibilidad de la musculatura de la región del muñón: cuádriceps, isquiotibiales y aductores.
• Desensibilización: En decúbito supino y en decúbito prono, se valora la sensibilidad a través de golpeteos en la parte distal del muñón.
• Cicatriz: Mediante una exploración visual y palpatoria, se valora las condiciones de la piel y el grado de adherencia de la cicatriz.
• Modelaje del muñón: Mediante la exploración visual, se valora el tamaño y la forma del muñón.
• Tonificación MMSS: Se valora el grado de fuerza de la musculatura de las MMSS: bíceps, tríceps y deltoides.

 

Las escalas que se han utilizado en las diferentes sesiones de valoración están descritas en los Anexos II, III y IV.

• La Escala Visual Analógica (E.V.A.) Se realiza en las tres primeras sesiones del tratamiento hasta que el dolor remite¹⁶. Anexo II.
• El Índice de Barthel se realiza al finalizar el tratamiento y a los dos meses de haber finalizado¹⁷. Anexo III.
• El Índice de Russek también se le realiza al paciente al terminar el tratamiento y a los dos meses del mismo². Anexo IV.

 

El índice de Barthel fue validado por Shah et al. y aunque no fue construido pensando en los amputados, se ha sugerido que sirve como indicador de la capacidad de rehabilitación y funcionalidad de los amputados^17,18,19.

La escala Russek es de fácil y rápida aplicación, aportando una idea global de funcionalidad, en bipedestación y durante la marcha², tal y como se constata en el estudio de Vida Patiño et al. en el que hacen referencia a la funcionalidad posprotésica en amputados vasculares²⁰. Kullman utilizó los factores positivos y negativos del paciente, del muñón y de la prótesis para relacionarlos con su capacidad para andar, determinando que la presencia de un factor negativo en cualquiera de los aspectos disminuye su capacidad para deambular²¹.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO:

El tratamiento aplicado está encaminado a la consecución de todos aquellos objetivos propuestos inicialmente, tal y como a continuación se describe.

Se coloca al paciente en la postura correcta (que deberá adoptar mientras está ingresado en el hospital y después como parte de las AVD). En decúbito prono se busca corregir la posición de la cadera hacia la abducción y la extensión del muñón.

La postura más utilizada es la de la esfinge. Paciente en decúbito prono, con los antebrazos apoyados en la camilla, produciendo una extensión relativa de la cadera, para estirar el músculo psoas y contrarrestar la posición del muñón en flexión. Debe intentar aducir el miembro con movimientos activos y contra resistencia.

La retracción del músculo psoas se trata mediante técnicas de relajación, a través de la inhibición por presión, o de la presión con estiramiento (masaje funcional).

Para que no se produzcan retracciones musculares y/o articulares también se le enseñan una unas medidas básicas y fáciles de usar que sea capaz de adoptar y que progresivamente las vaya integrando para no complicar el desarrollo del tratamiento, como no colocar ningún tipo de almohada debajo de la zona del muñón, cadera, ni región lumbar porque se favorece el flexum, ni tampoco intentar flexionar la cadera en exceso.

Además, también se le aplica masaje en la zona para descontracturarla.

Para llevar a cabo la desensibilización del muñón, y dado que el paciente había referido ciertos síntomas del dolor fantasma durante la valoración inicial, se le intentan paliar estos síntomas mediante maniobras de golpeteo en la zona con un mazo y/o un saquete de arena, así como con presiones con nuestra mano. Es importante que desaparezca la sensación del “miembro fantasma”.

Para el tratamiento de la cicatriz, se emplea una jeringuilla a modo de método de succión para intentar despegar las adherencias, así como maniobras manuales. Se comienza con un pinzado rodado en sentido longitudinal para valorar la elasticidad de los tejidos. Después con cremas adecuadas para ello, por ejemplo el Thiomucase, se aplica el masaje, el cual nunca tiene que realizarse sobre la cicatriz, siempre alrededor de la misma, haciendo presiones circulares. También se realizan maniobras de masaje miofascial.

El paciente presenta una retracción en una esquina en forma de “C”, que es será necesario tratar con todos estos procedimientos.

Para remodelar la forma del muñón de manera que luego sirva para poder acoplarle la prótesis, es fundamental el empleo de los vendajes. Se usa el denominado “vendaje en espiga”. Es de tipo compresivo y tiene que cumplir 3 funciones básicas: reducir el edema (si lo hubiera) hasta que desaparezca; activar el metabolismo y remodelaje del muñón para luego colocar la prótesis.

El muñón tiene que estar continuamente vendado hasta la puesta de la primera prótesis provisional, y una vez quitada, se vuelve a vendar. Si se perciben “pulsaciones” en la zona hay que retirarlo y volverlo a poner bien. Se cambia 3/4 veces al día y entre los cambios se aplica masaje del muñón.

Durante el primer año con prótesis provisional habrá que seguir aplicándolo en periodos largos del día, cuando no la lleve puesta.

Los vendajes empiezan en la parte más proximal, sin que queden aberturas y aplicando la misma presión en todos los puntos. En cada vuelta la mitad del ancho de la venda, tiene que estar por encima de la otra mitad, de esta forma se aplica con mayor uniformidad y más presión.

Se realizan ejercicios de tonificación de la musculatura del tronco y de los miembros superiores, como inicio del tratamiento preprotésico, ya que para poder desplazarse con muletas es necesario realizar una serie de ejercicios para reforzar la musculatura de los miembros superiores, no fatigarse y poder aguantar largos trayectos andando. Para ello, se diseña un programa de ejercicios con mancuernas para que los aprenda y los pueda realizar cuando él quiera.

Cuando la evolución es la adecuada, se inicia el trabajo pre-protésico de equilibrio y marcha en bipedestación. Se llevan a cabo ejercicios de equilibrio sobre el miembro sano, para ver si es capaz de mantenerse, y progresivamente se va incrementando la dificultad con alguna plataforma inestable. Además, se trabaja la marcha sobre las paralelas y el aprendizaje de la marcha con las muletas.

Una vez que la prótesis haya sido confeccionada, se realiza el trabajo post-protésico de equilibrio y marcha en bipedestación, ya sin paralelas, y utilizando bastones solo al principio, para que progresivamente vaya incorporando su uso en las AVD y pueda caminar sin ayudas.

DESARROLLO

Se presentan a continuación los datos registrados en las diversas valoraciones realizadas a lo largo del proceso. Éstas han servido para comprobar los progresos y adaptar el tratamiento en función de la evolución, tal y como se expone en las tablas 5 a 11.

Valoración inicial:

• Postura del paciente y estado del psoas: músculo retraído y posición de flexum de cadera pronunciada. Abducción de muñón.
• Retracciones musculares: en la zona distal del muñón.
• Desensibilización: diferencia de sensibilidad del miembro operado con el miembro sano.
• Cicatriz: No se ve el estado de la cicatriz, dado que está tapada como consecuencia de la operación reciente.
• Remodelaje del muñón: deformado. Habrá que ir remodelando con los vendajes adecuados una vez que la herida haya cicatrizado.
• Tonificar MMSS: Atrofia generalizada en la musculatura.
• Escalas: Escala E.V.A. = 9. (Anexo II).

 

A los 2 meses:

• Postura del paciente y estado del psoas: Mejoría en la posición del muñón, con menos abducción y extensión que el estado inicial. Con el tratamiento del psoas, se observa un músculo más relajado. Se realizan ejercicios isométricos de adducción de pierna, que le están yendo muy bien.
• Retracciones musculares: Los métodos de masaje aplicados dado la retracción muscular observada, han conseguido una clara evolución en la disminución del dolor y el aumento de elasticidad.
• Desensibilización: Van remitiendo los síntomas de sensación fantasma presentes en la zona más distal, pero habiendo poca evolución.
• Cicatriz: La retracción existe va disminuyendo y el estado de la cicatriz va mejorando (no hay mala coloración ni estado visual negativo).
• Remodelaje del muñón: Se va remodelando el muñón, pero muy lentamente.
• Tonificar MMSS: Existe una evolución clara, ya que el paciente es capaz de ir aumentando el número de Kg. que levanta y le es más fácil hacer los ejercicios.
• Escalas: Escala E.V.A. = 7. (Anexo II).

 

A los 4 meses:

• Postura del paciente y estado del psoas: Ya no existe tensión en el psoas. Se le enseñan las posturas para que las vaya haciendo él, de forma activa cuando pueda en su vida diaria.
• Retracciones musculares: El dolor proveniente del muñón ha ido remitiendo, de tal manera que apenas le molesta
• Desensibilización: Disminuyen los síntomas poco a poco con el tratamiento de desensibilización
• Cicatriz: La cicatriz ya está en mejor estado, pero la retracción existente en uno de los extremos hay que seguir tratándola, porque evoluciona más lentamente.
• Vendaje: Se continúa con el vendaje del muñón ya que todavía no ha alcanzado la forma óptima.
• Tonificar MMSS: Ha habido un aumento de la fuerza muscular, pero se continúa con los ejercicios para tonificar y seguir ganando en fuerza.
• Tratamiento pre-protésico: El equilibrio sobre el miembro afecto es dificultoso, pero sobre la pierna sana va aguantando. Con la fuerza que realiza con los brazos, tiene una buena marcha sobre las paralelas que le servirá para su marcha diaria sobre las muletas.
• Escalas: Escala E.V.A. = 3. (Anexo II).

 

A los 6 meses:

• Postura del paciente y estado del psoas: Continúan los ejercicios de postura como mantenimiento, pero el tratamiento para su reeducación postural ha terminado.
• Retracciones musculares: No hay dolor muscular en la zona, ni retracción, en este aspecto ha mejorado mucho.
• Desensibilización: Se ha visto una gran mejoría en el tratamiento de la sensibilidad, con apenas síntomas (no continuos).
• Cicatriz: La cicatriz está en su estado óptimo, pero la retracción en el extremo, la seguimos tratando de la misma manera, de forma que solo nos queda mejorar esa zona.
• Vendaje: El muñón tiene la forma adecuada, por lo que nos es necesario aplicar el vendaje.
• Tonificar MMSS: La musculatura está en condiciones óptimas, aunque el paciente solicita continuar realizando los ejercicios de potenciación.
• Tratamiento pre-protésico: Mejora el equilibrio sobre la pierna afectada, y sobre la sana lo aguanta bien. Sin problemas la marcha con muletas y en paralelas.
• Escalas: Escala E.V.A. = 0. (Anexo II).

 

A los 7 meses:

• Desensibilización: No refiere síntoma alguno al tratamiento de la desensibilización. Ni dolor en el muñón. Resultados satisfactorios.
• Cicatriz: La cicatriz está bien del todo. La retracción del extremo poco a poco va cediendo y se observa una gran mejoría.
• Tonificar MMSS: El paciente solicita continuar realizando los ejercicios de potenciación.
• Tratamiento protésico: La prótesis está colocada. Se realiza el trabajo de la marcha en paralelas y el equilibrio en la tabla de Freeman.

 

A las 8 meses:

• Cicatriz: Vemos una gran mejoría en la retracción de la cicatriz.
• Tonificar MMSS: El paciente solicita continuar realizando los ejercicios de potenciación.
• Tratamiento protésico: Mejora la marcha en las paralelas y tiene muy bien educado el equilibrio, tanto en superficie lisa como en una irregular.

 

Valoración final a los 11 meses:

• Tratamiento protésico: Mejora la marcha en muletas (con las dos). Después le retiramos la del lado afecto y al final mejora la marcha sin ninguna ayuda.
• Escalas: Nivel III en la Escala de Russek. Índice de Barthel 85/100.

 

DISCUSIÓN

Posteriormente al alta, a los 2 meses, se vuelven a valorar estas dos escalas y los resultados son satisfactorios: se ha pasado a un nivel máximo de grado 5 en la escala de Russek, mientras que en el Índice de Barthel el resultado es un 100/100.

En resumen, todos los objetivos han sido alcanzados con óptimos resultados. Las 3 escalas evaluadas al final del tratamiento confirman dichos resultados.

1. La posición final del muñón es la correcta, alcanzándose a los 6 meses de la operación.
2. La elongación del psoas se superó a los 4 meses, y sirvió de base para obtener la buena posición del muñón, necesaria para un buen manejo de la prótesis.
3. A los 6 meses del tratamiento se superaron las retracciones musculares.
4. La sensación del miembro fantasma la superó a los 7 meses, después de haber ido remitiendo los síntomas a lo largo del tratamiento.
5. La retracción existente de la cicatriz y su tratamiento en general, se superaron a los 8 meses de empezar a trabajar con nuestro paciente.
6. La forma del muñón quedó confeccionada a los 6 meses de empezar el tratamiento.
7. La tonificación de los miembros superiores fue programándolos en base a las posibilidades del paciente conforme avanzaba el tratamiento.
8. El tratamiento preprotésico de equilibrio y en paralelas se comenzó a los 4 meses de tratamiento, durante dos meses, hasta que se le confeccionó la prótesis para poder trabajar con ella.
9. El tratamiento protésico comenzó a los 7 meses y duró hasta que terminó el tratamiento (alrededor de los 12 meses).

 

El posicionamiento incorrecto del muñón, tal y como describe Traballesi et al. Es responsable de la retracción del flexor de cadera, y debe ser evitado después de la cirugía²². Sabolich, al referirse a la posición del muñón, describe que el glúteo medio lleva el fémur hacia la abducción, lo que disminuye la eficiencia de los abductores de cadera²³. Mientras la zona distal va hacia la abducción, la más proximal va hacia medial, pudiendo causar malestar en la zona, y la posible ruptura de la piel. En el presente estudio, los buenos resultados del trabajo sobre la posición del muñón han favorecido el cumplimiento de los objetivos planteados.

Según indicó Cutson et al., cuanto más proximal es la amputación, más difícil es la rehabilitación, lo que puede aplicarse al caso clínico que se presenta²⁴. A pesar de que los resultados de nuestro paciente han sido satisfactorios, el hecho de haber podido conservar la rodilla hubiera podido producir una mejora en la deambulación.

CONCLUSIÓN

En cuanto a los objetivos a corto plazo planteados, el periodo en el que se han conseguido la mayor parte de logros se encuentra entre los 6 y los 8 meses. A partir de este momento, el tratamiento debe enfocarse al manejo de la prótesis ya confeccionada y a reeducar las AVD.

Aunque la amputación transfemoral con muñón corto presente, a priori, mayor complejidad y peores resultados en su tratamiento, este estudio muestra cómo, con un plan de intervención fisioterápica adecuado se puede conseguir la máxima independencia funcional del paciente para el desarrollo de sus actividades, mejorando así su calidad de vida.

 

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ANEXOS

ANEXO I: MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO:

POR ESCRITO PARA EL PACIENTE:

Título del PROYECTO: Yo,

He leído la hoja de información que se me ha entregado.

He podido hacer preguntas sobre el estudio y he recibido suficiente información sobre el mismo.

He hablado con:

Comprendo que mi participación es voluntaria.

Comprendo que puedo retirarme del estudio:

1) cuando quiera.

2) sin tener que dar explicaciones

3) sin que esto repercuta en mis cuidados médicos.

Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.

Deseo ser informado sobre los resultados del estudio: sí no (marque lo que proceda).

Doy mi conformidad para que mis datos clínicos sean revisados por personal ajeno al centro, para los fines del estudio, y soy consciente de que este consentimiento es revocable.

He recibido una copia firmada de este Consentimiento Informado.

Firma del participante:
Fecha:

He explicado la naturaleza y el propósito del estudio al paciente mencionado

Firma del Investigador:
Fecha:

 

ANEXO II: ESCALA VISUAL ANALOGICA (E.V.A.):

La E.V.A. (Escala Visual Analógica) se utiliza para valorar la intensidad del dolor de los pacientes.

Es una escala cuyos valores son los siguientes: de 1 a 3 es un dolor leve-moderado, de 4 a 6 es un dolor moderado-grave y más de 6 dolor muy intenso.

La EVA consiste en una línea de 10 cm con dos extremos de intensidad (no dolor a dolor extremo). El paciente hace una marca en la línea que representará el nivel de intensidad del dolor. Se debe anotar la medida en mm recomendándose la línea entre 0 y 100 mm. La EVA ha demostrado sensibilidad asociada al estado general, en procesos no oncológicos, ambulatoriamente o en ingresados, en estrés psicológico, en medidas globales de calidad de vida. Sólo hay una diferencia del 15% entre la valoración subjetiva del paciente y la opinión del personal observador sanitario¹⁶.

 

ANEXO III: ESCALA DE RUSSEK:

La clasificación funcional post-protésica del amputado, también llamada escala de RUSSEK, se subdivide en²:

Nivel I: Rehabilitación completa. No hay minusvalía. Realiza todas las AVD. Camina 400m en terreno llano o irregular. Sube y baja escaleras sin ayuda. Usa transporte público.

Nivel II: Rehabilitación parcial. Minusvalía moderada. Realiza todas las AVD. Camina 100m en terreno llano y liso. Usa transporte público.

Nivel III: Independencia. Realiza casi todas las AVD sin ayuda. Se coloca la prótesis y se viste sin ayuda. Camina 50m en terreno llano y liso. Sube y baja escaleras con dificultad, ayudándose. Dificultad para el transporte público.

Nivel IV: Independencia parcial. Precisa ayuda para muchas AVD, para vestirse y colocarse la prótesis. Se mantiene de pie, pero solo camina con ayuda. No puede usar escaleras ni transporte público.

Nivel V: Prótesis cosmética. Función escasa, salvo estética.

 

ANEXO IV: INDICE DE BARTHEL:

Existen muchos tipos de clasificaciones para el ÍNDICE DE BARTHEL¹⁷. Es un índice, conocido también como “Índice de Discapacidad de Maryland”, en el que se valoran la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria (AVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones. Son las siguientes:

 

Comer:

0 = incapaz.

5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos.

10 = independiente (la comida está al alcance de la mano).

 

Trasladarse entre la silla y la cama:

0 = incapaz, no se mantiene sentado.

5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado.

10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal).

15 = independiente.

 

Aseo personal.

0 = necesita ayuda con el aseo personal.

5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse.

 

Uso del retrete.

0 = dependiente.

5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo.

10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse).

 

Bañarse y ducharse.

0 = dependiente.

5 = independiente para bañarse o ducharse.

 

Deambulación.

0 = inmóvil.

5 = independiente en silla de ruedas. Sin ningún tipo de supervisión.

10 = Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona o utiliza un andador.

15 = Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda supervisión. Puede utilizar cualquier ayuda mecánica excepto un andador. Si utiliza una prótesis, puede ponérsela y quitársela solo.

 

Subir y bajar escaleras.

0 = incapaz.

5 = necesita ayuda física o verbal, pudiendo llevar cualquier tipo de muleta.

10 = independiente para subir y bajar.

 

Vestirse y desvestirse.

0 = dependiente.

5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad (aprox.) sin ayuda.

10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones.

 

Control de heces.

0 = incontinente (o necesita que le suministren enema).

5 = accidente excepcional (uno/semana).

10 = continente.

 

Control de orina.

0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa.

5 = accidente excepcional (máximo uno/24h).

10 = continente, durante al menos 7 días.

 

INCAPACIDAD FUNCIONAL (Rdo. total de 0 a 100 puntos)
Severa	< 45 puntos
Grave	45-59 puntos
Moderada	60-80 puntos
Ligera	80-100 puntos

 

GRADO DE DEPENDENCIA (Rdo. total de 0 a 100 puntos)
Total	< 20 puntos
Grave	20-35 puntos
Moderado	40-55 puntos
Leve	60 puntos
Independiente	100 puntos

 

ANEXO V: TABLAS:

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE RUSK. TABLA 1.
1º	Traumatológicas: es decir, accidentales. En la vida diaria ocurren con una frecuencia del 63% en MMII, y en accidentes industriales con un 73% en MMSS.
2º	Enfermedades vasculares periféricas: muerte tisular por insuficiencia vascular periférica aterosclerótica o diabética.
3º	Muerte por tejidos por estados vasoespásticos periféricos como la Enfermedad de Raynaud.
4º	Neoplasias malignas. Infecciones de larga duración de huesos y otros tejidos que no permiten el restablecimiento de la función. (TB, gangrena, osteomielitis).
5º	Miembro deforme inútil que el paciente considera antiestético.
6º	Lesiones térmicas por calor o frío.
7º	Estados no citados que puedan poner en peligro la vida del paciente, como accidente vascular o mordedura de serpiente.
8º	Falta congénita de miembro.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS MIEMBRO FANTASMA. TABLA 2.
COMPLICACIONES	CARACTERISTICAS
Dolor en el muñón	Es una sensación dolorosa localizada en el muñón. Es diferente del producido por herida local, infección o difuso por golpes. Es más frecuente en traumáticos que en vasculares.
Sensación fantasma	Es la percepción no dolorosa en el miembro faltante, en actitudes de longitud y de posición. Hay percepciones de hormigueo, entumecimiento, prurito, frio, calor, pesantez o ligereza. Son más notables en partes distales.
Dolor miembro fantasma	Es una manifestación dolorosa que de manera aparente, se localiza en la parte del cuerpo que falta. Se presenta después que ha cicatrizado la amputación. Es más común por causa traumática y en la parte más distal. Cuanto más alto sea el nivel de la amputación, mayor probabilidad habrá de presentarse.