Intervención fisioterápica en una fractura-luxación trimaleolar de tobillo. A propósito de un caso clínico.

AUTORES

1. Alicia Ferrer Benito. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Alejandro Félez Sánchez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Beatriz Comet Cepero. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Nerea Remírez Vicario. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Sara Coronas Turmo. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Noelia Espeso Ambroj. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Las fracturas de tobillo son una de las principales lesiones que sufre esta articulación y se encuentran entre los tipos más comunes de fracturas. El tratamiento empleado depende de la estabilidad de dicha fractura: en el caso de las inestables, se indica una intervención quirúrgica seguida de una inmovilización que dará lugar a una serie de consecuencias previsibles y susceptibles de mejora con tratamiento fisioterápico.

El objetivo principal es la presentación de un plan de tratamiento de fisioterapia tras una intervención quirúrgica por fractura-luxación trimaleolar de tobillo, cuya finalidad es conseguir recuperar la funcionalidad de esta articulación y con ello la autonomía y la vuelta al trabajo de la paciente.

Se trata de un estudio intrasujeto (n=1) de tipo AB, en el que se realizó una evaluación inicial previa a aplicar el tratamiento fisioterápico, con una medición intermedia a las tres semanas y una final, con el fin de valorar la efectividad del tratamiento aplicado.

Se planteó un plan de tratamiento que se llevó a cabo durante 9 semanas con técnicas de drenaje linfático, masaje cicatricial, terapia manual, ejercicios de potenciación muscular, propiocepción y crioterapia principalmente. La paciente progresó de forma favorable en todos los aspectos valorados inicialmente.

El tratamiento fisioterápico se mostró eficaz para mejorar el caso sin conseguir la completa reincorporación a sus actividades de la vida diaria y a su trabajo.

PALABRAS CLAVE

Fractura trimaleolar, fisioterapia, terapia manual, tobillo.

ABSTRACT

Ankle fractures are one of the main injuries suffered by this joint and are among the most common types of fractures. The treatment used depends on the stability of the fracture: in the unstable ones, a surgical intervention is indicated followed by an immobilization that will lead to a series of foreseeable consequences and susceptible to improvement with physiotherapy treatment.

The main objective is the presentation of a physiotherapy treatment plan after a surgical intervention of trimalleolar fracture-dislocation of the ankle, whose purpose is to recover the functionality of this joint as well as the autonomy and return to work of the patient.

This is an intrasubject study (n=1) AB type, in which an initial evaluation was carried out prior to applying the physiotherapy treatment, with an intermediate measurement at 3 weeks and a final one, in order to assess the effectiveness of the applied treatment.

A treatment plan was proposed and carried out for 9 weeks consisting in lymphatic drainage techniques, scar massage, manual therapy, muscle strengthening exercises, proprioception and cryotherapy mainly. The patient progressed favorably in all aspects initially assessed.

The physiotherapy treatment proved effective in improving the case without achieving a complete return to her activities of daily living and work.

KEY WORDS

Trimalleolar fracture, physiotherapy, manual therapy, ankle.

INTRODUCCIÓN

La articulación del tobillo o tibioperoneoastragalina es una sinovial de tipo tróclea con eje transversal que cruza los maléolos de tibia y peroné y el cuerpo del astrágalo y permite solo dos movimientos: flexión dorsal y plantar^1,2.

Las fracturas de tobillo son una de las principales lesiones que pueden dañar esta articulación, afectando a la pinza bimaleolar. Son el tipo más común de fractura de la extremidad inferior y se encuentran entre los tipos más comunes de fracturas^3,4,5. Su incidencia está entre 100 y 150 casos por cada 100.000 personas al año y va en aumento⁶, siendo más frecuente en mujeres³.

Resulta difícil establecer una clasificación de las fracturas de tobillo⁷. Se han ido sucediendo al menos 4 ó 5 clasificaciones distintas⁸, todas ellas basadas en puntos de vista diferentes. Se suelen clasificar también atendiendo al número de maléolos implicados (unimaleolares, bimaleolares o trimaleolares). Las fracturas uni y bimaleolares representan la mayoría de las fracturas, mientras las trimaleolares son menos comunes, ocurriendo en un 7% de todas ellas⁹.

El objetivo principal en el tratamiento es conseguir la consolidación de la fractura y la recuperación de la función normal¹⁰. El tratamiento depende de la estabilidad de dicha fractura: las estables (las aisladas de maléolo externo) deben tratarse de forma cerrada; por el contrario, en las inestables (las bimaleolares y trimaleolares) los mejores resultados se obtienen con la reducción y fijación quirúrgicas¹¹.

Esto implica un periodo de inmovilización con la colocación de una férula o yeso durante unas 4 semanas para prevenir la recurrencia, lo que da lugar a una atrofia y pérdida de fuerza muscular y a una disminución del rango de movimiento (rigidez articular). Otras complicaciones frecuentes son la distrofia simpático-refleja tipo Sudeck, pseudoartrosis maleolar y, a largo plazo, artrosis por incongruencia articular, dolor e inestabilidad³.

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

Las fracturas del tobillo comprometen la funcionalidad de la articulación, afectando al desarrollo de la marcha. La frecuencia es bastante elevada y la actuación fisioterápica juega un papel fundamental en su recuperación. Sin embargo, la evidencia científica en las fracturas trimaleolares, entre las menos frecuentes pero con peor pronóstico, es escasa. Por lo tanto, el interés de este estudio radica en observar la eficacia de la intervención de fisioterapia en este tipo de lesiones.

OBJETIVO

Establecer y valorar la eficacia de un plan de tratamiento fisioterápico en el caso de una paciente intervenida por fractura-luxación trimaleolar de tobillo con la finalidad de recuperar la funcionalidad previa de la articulación y con esto la reincorporación de la paciente a sus actividades de la vida diaria (AVD) y a su trabajo.

METODOLOGÍA

DISEÑO DEL ESTUDIO:

Se trata de un estudio intrasujeto (n=1) de tipo AB, en el que se realizó una evaluación inicial de una serie de variables dependientes (A) y una posterior reevaluación de dichas variables tras la aplicación de una intervención fisioterápica como variable dependiente (B).

Una vez obtenidos los nuevos parámetros de la evaluación se comparan los resultados para ver si el tratamiento aplicado ha sido efectivo.

Se expuso a la paciente el objetivo y las bases del presente estudio y decidió participar de manera voluntaria, quedando reflejado en el consentimiento informado.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 40 años, que sufrió una caída casual por las escaleras de su casa. Acudió al servicio de Urgencias, donde se le realizó una exploración con control radiológico que confirmó la fractura-luxación trimaleolar del tobillo. Ingresó y a la mañana siguiente fue intervenida quirúrgicamente con reducción abierta y osteosíntesis AO bajo anestesia raquídea. Para la fijación de la fractura se colocaron una placa y siete tornillos de fijación en el peroné y tres clavos tibiales. Tres días después recibió el alta hospitalaria, indicando 35 días de reposo con la pierna en alto y deambulación en descarga absoluta con bastones.

Un mes después tras revisión en Consulta de Traumatología se le retiró la férula y se le recomendaron baños de contraste, limpieza de la cicatriz, ejercicios isométricos de cuádriceps y activos de dedos y cadera de lado afecto y 2 meses más de descarga.

EVALUACIÓN INICIAL:

Se llevó a cabo un mes y medio después de la intervención quirúrgica y se siguió el modelo de razonamiento clínico propuesto por Kaltenborn¹².

Inspección visual. Edema importante a nivel distal de pierna, tobillo y pie izquierdos. También atrofia de la musculatura de la pierna. Se recogieron medidas centimétricas para cuantificarlos y comparar con el lado sano^13,14, tomando como referencia medidas permanentes:

• Edema: en el lado afecto 1 cm más en la base de los dedos y a nivel inframaleolar, y 2 cm más a nivel supramaleolar con respecto al lado sano.
• Atrofia muscular: a nivel de la cabeza del peroné 3 cm menos respecto al lado sano, y en el tercio medio 0,5 cm más (debido a la presencia de edema en esa zona).

Se observaron dos cicatrices a nivel de ambos maléolos, estando la zona central de la interna todavía sin cicatrizar. El pie afecto se tornaba rojizo al estar unos minutos a favor de la gravedad pero volvía a su tono normal con el declive.

La inspección estática en bipedestación y el patrón de marcha no se pudieron valorar por la indicación de descarga absoluta.

Test de función.

1. Movimientos activos y pasivos. El balance articular se llevó a cabo con un goniómetro de dos ramas, de manera activa y pasiva en ambos lados¹⁵.

Véase anexo I.

1. Movimientos translatorios del juego articular. Tracción, compresión y deslizamientos asintomáticos con cantidad de movimiento disminuida y sensación más firme de lo normal en articulaciones tibioperoneoastragalina y subastragalina.
2. Movimientos resistidos. Se realizó el balance muscular de pie y tobillo según Daniels¹⁶. En el lado sano (derecho) todos puntuaron 5, mientras en el lado afecto:

• Tríceps sural: 4.
• Tibial anterior: 4.
• Tibial posterior: 4.
• Peroneos: 1.
• Lumbricales: 4.
• Flexores dedos: 5.
• Extensores dedos: 5.

1. Movimientos pasivos del tejido blando. Disminución de la longitud al estiramiento del tríceps sural con sensación terminal blanda-elástica.
2. Test adicionales:

• Evaluación del dolor con escala visual analógica (EVA)^17,18. No refirió dolor excepto en la movilización pasiva a la flexión dorsal (6/10).
• Escala FAAM (Foot and Ankle Ability Measure)¹⁹. Funcionalidad del tobillo en las AVD, puntuación sobre 100. En la evaluación inicial obtuvo un 35%.
• Índice de Barthel²⁰. Grado de dependencia en AVD. 75/100 (dependencia leve).

Palpación. Temperatura aumentada en la cara dorsal, ligera disestesia en dorso y planta del pie, ningún punto doloroso a la palpación, edema con consistencia blanda y signo de fóvea positivo en todo el dorso y cicatriz con adherencias.

Examen neurológico y vascular. No presentó hallazgos relevantes.

DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO:

• Edema a nivel de pie y tobillo izquierdos.
• Cicatriz externa ligeramente adherida e interna con gran adherencia y falta de cicatrización a nivel central.
• Hipomovilidad de la articulación tibioperoneoastragalina severa.
• Disminución de la fuerza muscular con atrofia de gemelos.
• Retracción del tríceps sural.

OBJETIVOS TRAS LA VALORACIÓN INICIAL:

A corto plazo:

• Favorecer la consolidación ósea.
• Reducir el edema postquirúrgico.
• Evitar y disminuir adherencias cicatriciales y entre tejidos.

A medio-largo plazo:

• Recuperar la movilidad articular.
• Recuperar la fuerza de la musculatura atrofiada.
• Mejorar la propiocepción de la articulación, inicialmente en descarga.
• Puesta en carga progresiva hasta conseguir la carga completa en apoyo monopodal.
• Reeducar la marcha, empezando con ayudas técnicas hasta la completa independencia.

DESARROLLO

PLAN DE INTERVENCIÓN:

Se realizaron 3 fases de tratamiento, de 3 semanas cada una, con una frecuencia de 5 días/semana y sesiones de 45 minutos. Al terminar la primera fase, se hizo una evaluación para comprobar que se estaban cumpliendo los objetivos y dar paso a la segunda. Se realizó una evaluación final para valorar los resultados.

FASE 1 (Semanas 1-3).

• Magnetoterapia²¹ (15 sesiones) para favorecer la consolidación de la fractura.
• Drenaje Linfático Manual + Presoterapia (12 sesiones) para combatir el edema¹³.
• Tratamiento de la cicatriz mediante masoterapia, Thiomucase²² y kinesiotape²³.
• Movilizaciones pasivas del tobillo (en la semana 3 se añadieron activo-asistidas).
• Tracción grado I-II de la articulación tibioperoneoastragalina (semana 3 grado III)²⁴.
• Movimientos resistidos con Theraband amarillo (en la semana 3 se cambió a rojo)^25,26.
• Propiocepción en descarga²⁷.
• Crioterapia²⁸.

2ª EVALUACIÓN:

Tras la fase 1, se realizó una reevaluación del edema, la movilidad articular y la fuerza muscular. Se observó una mejoría en todos los aspectos valorados, sin llegar todavía a igualar al lado sano. En la movilidad, mejoró sobre todo la flexión dorsal (+10º) y la eversión (+5º). En la fuerza, mejoraron el tibial anterior (de 4 a 5) y los peroneos (de 1 a 3). La cicatriz interna completó su cicatrización y disminuyeron las adherencias en los puntos más distales.

FASE 2 (Semanas 4-6).

• Tratamiento de la cicatriz.
• Tracción grado III articulaciones tibioperoneoastragalina y subastragalina.
• Deslizamiento posterior del astrágalo.
• Masaje funcional de gemelos y sóleo.
• Movilizaciones activo-asistidas del tobillo.
• Movimientos resistidos con Theraband verde.
• Propiocepción en descarga.
• Transferencias de peso en paralelas.
• Crioterapia.

A partir de la 5ª semana se comenzó la marcha con apoyo sin carga, y en la 6ª semana con apoyo parcial, además de bicicleta estática.

FASE 3 (Semanas 7-9).

• Tratamiento de la cicatriz interna.
• Movimientos resistidos con Theraband azul.
• Reeducación de la marcha en paralelas y suelo con muletas.
• Propiocepción.
• Crioterapia.

A partir de la 8ª semana se indica el apoyo completo con carga total:

• Marcha con carga total.
• Cinta de andar (plano e inclinada).
• Subir y bajar escaleras y rampa inclinada.

EVALUACIÓN FINAL:

A las 9 semanas, sin haber recibido el alta, se reevaluaron todos los parámetros medidos al inicio del estudio.

Inspección visual.

• Valoración estática: El edema disminuyó por completo en todas las regiones afectadas. Debido a la indicación de marcha en descarga, la atrofia del tríceps sural fue mayor que al inicio del tratamiento. Por eso, en la continuación de sesiones de tratamiento la ganancia de fuerza y volumen muscular son objetivos a seguir. Las cicatrices mostraron buen aspecto y no presentaron adherencias en ningún punto. La coloración del pie afecto no variaba con la posición y era en todo momento normal.
• Valoración dinámica. Patrón de la marcha Buena coordinación general, sin marcha antiálgica, aunque con ligera falta de disociación entre cintura escapular y pélvica. Disminución de la longitud del paso fisiológico, en parte favorecida por el déficit de la fase de propulsión.

Test de función.

• Movimientos activos y pasivos. Todos los movimientos llegaron al rango de movilidad del miembro sano excepto la flexión dorsal (5-10º menos respecto al lado sano).
• Movimientos translatorios del juego articular. Aumento de la movilidad en la tracción y deslizamientos con buena calidad de movimiento en articulaciones tibioperoneoastragalina y subastragalina.
• Movimientos resistidos. La ganancia de fuerza fue completa en todos los grupos musculares explorados, aunque con un moderado déficit en el tríceps sural (5-).
• Movimientos pasivos del tejido blando. Movilidad normal con sensación terminal blanda.
• Test adicionales.
• EVA. Mantuvo sin dolor el reposo y la movilidad activa y desapareció el dolor en los grados finales de movimientos pasivos (0/10).
• Escala FAAM. La puntuación aumentó un 50% sobre la evaluación inicial, pasando del 35% al 85%. La paciente seguía presentando dificultad para agacharse, bajar escaleras o realizar ciertas actividades.
• Índice de Barthel. Obtuvo una puntuación final del 100/100, indicando la independencia para sus AVD.

Palpación. La temperatura ya no estaba aumentada en ningún punto, no había ningún punto doloroso a la palpación ni sensibilidad alterada. Edema residual en la zona retromaleolar externa, de consistencia blanda y sin signo de fóvea. Cicatrices sin adherencias.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

• Al ser un estudio de caso clínico único no podemos generalizar los resultados obtenidos, siendo necesarios futuros estudios para poder extrapolarlo a otros pacientes de características similares.
• La última evaluación registrada en el estudio no es la de la recuperación completa. La paciente continuó con ciertos aspectos del tratamiento, en lo que podríamos denominar una Fase 4, dedicada sobre todo al movimiento activo.

CONCLUSIONES

El tratamiento fisioterápico se ha mostrado eficaz para mejorar el caso, sin conseguir la completa reincorporación a sus actividades de la vida diaria y a su trabajo.

En base a los objetivos marcados al inicio del tratamiento, se observó una mejoría, en mayor o menor grado, en todos ellos. Según esto, podemos afirmar que:

• El drenaje linfático manual y la presoterapia, así como la movilización articular, contribuyeron a la desaparición del edema.
• La movilización de las cicatrices y el uso de kinesiotape fueron efectivos para la disminución de adherencias.
• Las tracciones grado III mantenidas y los deslizamientos, junto a la cinesiterapia pasiva y activo-asistida, fueron efectivos para el aumento del recorrido articular, llegando a la normalidad en todos los movimientos excepto los últimos grados de flexión dorsal, hecho probablemente facilitado por la prontitud con la que se interrumpió el tratamiento manual.
• Los movimientos activos y resistidos dieron resultados positivos en la ganancia de fuerza muscular, aunque el largo periodo de inmovilización y descarga posterior favorecieron la persistencia de cierta atrofia del tríceps sural en el momento de recogida de datos.
• La propiocepción contribuyó a la estabilidad activa de la articulación y a la progresiva recuperación de los patrones motrices, hasta la reprogramación de la marcha, en la que solo se observó cierto déficit en la fase de propulsión del miembro afecto.
• El plan de intervención aplicado permitió la completa independencia funcional de la paciente, aunque la falta de capacidad para la realización de movimientos que requieren los últimos grados de flexión dorsal, así como una recuperación completa de la fuerza, han impedido su reincorporación laboral.

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ANEXOS

Anexo I: Test de función.