Intervenciones de enfermería en las úlceras venosas

AUTORES

1. Miguel Alcalá Galve. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Laura Pilar López López. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Lucía Quintilla Campodarve. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Inés Peralta Nicolás. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Diego Klaas Fábregas. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Paula Sánchez Acereda. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

A la hora de afrontar una úlcera vascular el tratamiento tradicional consiste en centrarse en una curación a nivel local. Se ha realizado una revisión bibliográfica para actualizar sobre el tratamiento integral del paciente con úlcera vascular, teniendo en cuento la evolución local de la herida, así como factores como hábitos de vida, sin dejar de lado los cambios que esta enfermedad supone a nivel emocional y social para el paciente, sin olvidar la función del cuidador principal.

PALABRAS CLAVE

Úlcera vascular, tratamiento específico, intervenciones de enfermería.

ABSTRACT

When dealing with a vascular ulcer, traditional treatment consists of focusing on healing at a local level. A bibliographic review has been carried out to update the comprehensive treatment of patients with vascular ulcers, taking into account the local evolution of the wound, as well as factors such as lifestyle habits, without leaving aside the changes that this disease entails on an emotional and social level for the patient, without forgetting the role of the main caregiver.

KEY WORDS

Vascular ulcer, specific treatment, nursing interventions.

INTRODUCCIÓN

Una úlcera crónica de miembros inferiores (MMII) consiste en una lesión que conlleva la pérdida de la integridad cutánea, epitelio y tejido subcutáneo, asociada a diferentes etiologías que entorpecen la cicatrización. El transcurso de la lesión suele tener un carácter crónico en el que casi nunca se produce una cicatrización espontánea¹.

Dentro de las úlceras crónicas, se encuentran las úlceras venosas. Estas son secundarias a una hipertensión venosa mantenida a nivel capilar, lo cual origina éxtasis venoso, trasudada de elementos formes, proteínas y hemosiderina, que mantenido en el tiempo origina una dermatolipoesclerosis¹.

Las úlceras venosas suelen aparecer con mayor frecuencia en la mitad inferior de la pierna, en el área perimaleolar y en la zona supramaleolar interna².

Más frecuentemente, las úlceras venosas son de origen postrombótico venoso profundo. También, pueden existir otros desencadenantes como son: intervenciones quirúrgicas, embarazos, partos, enfermedades infecciosas, obstrucciones linfáticas y algunos fármacos^1,2.

Al igual, que existen otros factores, como son^1,2:

• Genética.
• Sexo: Más común en las mujeres.
• Edad: Más frecuente entre 30-60 años.
• Peso: Mayor riesgo en pacientes obesos.
• Gestación: Se produce un aumento del volumen sanguíneo circulante y un incremento en la presión abdominal.
• Dieta: Con importante relevancia los hábitos intestinales, como el estreñimiento crónico.

Widmer realizó la siguiente clasificación en función del compromiso venoso^1,3:

• Estadio I o Insuficiencia venosa leve: Corresponde con la aparición del edema y por la sintomatología del paciente (éxtasis venoso, pesadez de piernas)
• Estadio II o Insuficiencia venosa leve-moderada: Tiene lugar una induración, pigmentación y eccema. Puede originar prurito y dar lugar a lesiones por rascado pudiendo llegar a ulcerarse e incluso episodios de tipo eripsela.
• Estadio III o Insuficiencia venosa grave: Consiste en una úlcera activa o en una cicatriz ulcerosa que se localiza normalmente en la zona supramaleolar interna.

Las venas son vasos de pared delgada que soportan bajas presiones. En el retorno venoso las válvulas venosas ayudan interrumpiendo la presión venosa, al igual que los músculos de las piernas al contraerse hacen el mismo efecto y el sistema respiratorio y la prensa abdominal aumentan la presión hidrostática capilar^1,3.

El retorno venoso se puede originar por medio de dos mecanismos^1,3:

• Por un bombeo de la musculatura de la pantorrilla (conocido como corazón periférico).
• Por un sistema valvular presente en las venas que al abrirse y cerrarse evitan el reflujo y con ello el éxtasis venoso.

Se debe tener en cuenta el impacto y la carga que suponen las úlceras venosas en la vida de los pacientes. Su tendencia a ser heridas crónicas hace que esta situación sea concurrente con otras enfermedades del paciente. Por ello, es de vital importancia la prevención de las úlceras venosas, que, desde el personal de enfermería, se puede llevar a cabo mediante la educación en autocuidado, mediante el diagnóstico y el tratamiento precoz⁴.

Las úlceras venosas requieren un abordaje integral, que abarque desde los tratamientos locales de la herida, así como los aspectos ambientales y etiológicos que influyan en su evolución, destacando la implicación de los efectos del estilo de vida del paciente⁴.

OBJETIVOS

1. Conocer las intervenciones del personal de enfermería en el tratamiento de la úlceras venosas.
2. Describir los tratamientos generales y específicos de las úlceras venosas.

METODOLOGÍA

Para la revisión bibliográfica se ha realizado una búsqueda en las principales bases de datos mediante operadores booleanos. Las bases consultadas han sido: PubMed, Dialnet y Elsevier. Mediante las siguientes palabras clave: “Úlcera vascular” AND “Tratamiento específico” AND “Intervenciones de Enfermería”.

La búsqueda de información se complementó con información obtenida de instituciones públicas y organizaciones oficiales como: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, el Instituto Catalán de Salud y la Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas.

RESULTADOS

Con el tiempo, se han desarrollado distintas guías de práctica clínica para el tratamiento de los distintos tipos de úlceras. La European Wound Management Association (EWMA) propone el acrónimo TIME como referencia para el seguimiento de la úlcera. Este acrónimo corresponde a: Tejido no viable, Infección, Moisture (exudado) y la Estimulación de los bordes epiteliales³.

A su vez, la World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) desarrolla el triángulo de la evaluación de la herida, el cual, se basa en 3 aspectos de la herida: los factores etiológicos, los factores sistémicos que afectan a la cicatrización y los factores propios de la herida³.

Las principales recomendaciones consisten:

Tejido no viable: las guías recomiendan seguir una limpieza y control de exudado. En las úlceras venosas no suele presentar tejido necrótico, pero ello no implica que no sea necesaria una limpieza y eliminación de los restos de tejido, para permitir una buena preparación del lecho de la herida y favorecer la cicatrización^1,5.

En algunos casos, será necesario la aplicación de medidas de desbridamiento como el enzimático mediante hidrogel, pero las evidencias no son concluyentes respecto a esto⁵.

Control del exudado: la práctica más extendida consiste en el cierre de las heridas por segunda intención. Por lo que se debe mantener un ambiente húmedo, pero con los bordes de la herida secos. Para ello, será necesario aplicar los apósitos más adecuados para el control del exudado. Las heridas con una adecuada evolución producirán con el tiempo menor cantidad de exudado, mientras que las heridas que estén infectadas tenderán a producir exudado en exceso^1,3.

Para favorecer un ambiente húmedo, los apósitos hidroactivos tendrán un papel fundamental. Cada vez más, se tiende a reducir el uso de apósitos con bordes adhesivos por ser más agresivos y retrasar la cicatrización, en cambio, el consenso CONUEI aconseja usar apósitos de alginato, apósitos de hidrofibra de hidrocoloide y espumas de poliuretano³.

Un mal control del exudado también puede dañar la piel perilesional, por lo que se recomienda la aplicación de emolientes y protectores cutáneos como las pomadas de óxido de Zinc o soluciones líquidas de polímeros³.

Infección e inflamación: para detectar signos de infección en las úlceras venosas se puede llevar a cabo la tétrada de Celsio: aumento de la temperatura, el eritema, edema y el dolor. La mayor parte de las úlceras venosas se encuentran colonizadas, por lo que un cultivo positivo no indica una infección. Aun así, es vital vigilar la aparición de signos de infección puesto que esta es la principal causante de un retraso en la cicatrización y de la tendencia a cronificar las heridas. Se recomienda hacer un cultivo del lecho de la herida mediante aspiración percutánea y con ello el antibiograma³.

Los autores no recomiendan el uso de antibioterapia o antisépticos can base de plata, por lo que se recomienda el uso de antibióticos sólo en úlceras con infección clínica y no en las que solamente están colonizadas³.

Bordes epiteliales: la evidencia científica ha demostrado una mejor cicatrización de las úlceras en ambiente húmedo, frente a un ambiente seco. Pero no hay consenso sobre qué productos utilizar. Autores destacan el papel de los apósitos moduladores de la proteasa, inhibiendo su actividad y favoreciendo la cicatrización. Pero para decidir el apósito más adecuado se debe tener en cuenta^1,2,3.

1. Piel perilesional.
2. Localización.
3. Dolor.
4. Tipo de tejido.
5. Exudado.
6. Tiempo que se va a utilizar el apósito.
7. El sistema utilizado para la compresión de la herida.

El tratamiento específico de las úlceras venosas gira en torno a 5 aspectos:

Medidas higiénicas: Consisten en mejorar los hábitos de vida del paciente. Reducir el consumo de tabaco, basar una alimentación en dietas hiposódicas, ricas en fibra, con un buen control glucémico y realizar actividad física^1,6.

Además, se deben adaptar las actividades de la vida diaria, con el objetivo de no permanecer demasiado tiempo en bipedestación y planificar periodos de descanso con los MMII en alto. Un periodo largo de bipedestación favorece la aparición de edemas y la inutilización de la bomba gemelar que favorece el retorno venoso^1,2,3,6.

Es necesario cuidar la integridad de la piel, manteniendo una adecuada higiene personal y aplicando jabones neutros y cremas que hidraten la piel. Se debe evitar una exposición prolongada de los MMII al calor^{1,2 3,6}.

Tratamiento farmacológico: Las guías clínicas avalan el uso de Pentoxifilina, un fármaco derivado de las Xantinas que disminuye la viscosidad de la sangre y facilita el retorno venoso. En cuanto a la dosis, guías basadas en CONUEI recomiendan dosis de 600mg cada 12 horas. Mientras que la guía clínica de la Asociación Española de enfermería Vascular y Heridas pautan una dosis de 400mg diarios^1,2.

En cuanto a los antibióticos, no hay pruebas que demuestren su uso sistemático, además de una tendencia a reducir su uso, a no ser que haya una infección generalizada^1,2.

Terapia compresiva: cuando la cirugía no es viable, la terapia compresiva es el tratamiento de elección de las úlceras venosas. Consiste en aplicar compresión decreciente desde el pie hasta la pantorrilla o zona superior de la pierna. Esto favorece el retorno venoso y reduce la hipertensión venosa. Esta terapia es la más eficaz para la curación de las úlceras de etiología venosa no complicadas y se debe aplicar de forma rutinaria. Para ello, se utilizan los sistemas de vendaje multicapa de alta compresión graduada^1,7.

En el mercado existen diferentes tipos de terapias compresivas adaptadas a la presión necesaria para el paciente y su comodidad. Antes de realizar esta terapia, es necesario comprobar los pulsos periféricos, al igual que los signos de no regencia de isquemia. Para ello se debe realizar un Índice Tobillo/Brazo (ITB). Si no existen signos de isquemia, los pulsos están presentes y el ITB es mayor o igual a 0,8 se puede llevar a cabo esta técnica^1,3,7.

La terapia compresiva se puede realizar mediante: medias de compresión terapéutica o calcetines, vendajes, dispositivos de compresión neumática secuencial y dispositivos de compresión con velcro autoajustable. Dentro de los vendajes, en función de su elasticidad encontramos vendajes inelásticos y de corto/medio/largo estiramiento^1,7.

Los sistemas de compresión de múltiples componentes son más eficaces, si se utiliza venda elástica es más eficaz que la venda inelástica. Las medias o calcetines de 2 capas son más eficaces que los vendajes de tracción corta^1,7.

En función de los resultados ITB, la guía clínica de GNEAUPP recomienda distintos niveles de terapia compresiva²:

• ITB entre 0,8 y 1,3: se debe proporcionar una presión de 40mmHg en tobillo y reducir hasta 20 mmHg por debajo de la rodilla. La terapia compresiva recomendada será multicomponente.
• ITB entre 0,7 y 0,79: se debe descartar el compromiso arterial, se debe valorar por el servicio de vascular y se podría realizar una terapia compresiva reducida (20mmHg).
• ITB entre 0,5 y 0,69: se debe descartar compromiso arterial y valorar terapia compresiva reducida.
• ITB menor de 0,5: se trata de un caso de enfermedad arterial obstructiva, por lo que la terapia compresiva está contraindicada.
• ITB mayor de 1,3: se puede tratar de un caso de calcificación arterial, el ITB no es fiable para descartar el compromiso arterial.

Tratamiento quirúrgico: Consiste en técnicas quirúrgicas llevadas a cabo con el objetivo de reducir la hipertensión venosa. Entre ellas se encuentran: safenectomía, endoclusión con radiofrecuencia o láser y ligadura de perforante bajo la úlcera (conocida como técnica de LINTON)^1,3.

En el cuidado de las heridas, el personal de enfermería desempeña una función esencial, más aún en la cura de úlceras. El personal de enfermería es el responsable de supervisar la evolución de las heridas y de sus curas. Entre las intervenciones de enfermería, destacan³:

• Evaluación y diagnóstico, el personal de enfermería valora la gravedad de la ulcera, como su etiología y el estado en el que se encuentra.
• Planificar el orden de las intervenciones y su ejecución. Se realizan planes de cuidados para cada paciente, se diseñan medidas preventivas y se abordan los factores de riesgo.
• Educación al paciente y sus cuidadores principales.
• Seguimiento de la herida y del paciente.
• Apoyo y acompañamiento emocional al paciente y acompañantes.

CONCLUSIÓN

El tratamiento local de las úlceras venosas se basa en el concepto de cura húmeda y sigue el acrónimo TIME. Existe diversidad de resultados a la hora de escoger el medio por el cual lograr una cura húmeda. Aun así, la terapia compresiva ha demostrado resultar la que obtiene mejores resultados. En consecuencia, los largos periodos de cicatrización promueven nuevas terapias en las que es necesario una mayor inversión de investigación acerca de su efectividad.

El trabajo del personal de enfermería debe enfocarse en el tratamiento holístico del paciente, de una forma integral en la que se debe considerar el impacto emocional y social que este tipo de heridas conlleva.

BIBLIOGRAFÍA

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