AUTORES
- Rebeca Calle Sampietro. Servicio de Pediatría, Hospital Universitario San Jorge, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Huesca, España.
- Julia Palacios alguacil. Atención Continuada ZBS de Calahorra, Servicio Riojano de Salud (SERIS) La Rioja, España.
- Mónica Betrán Piracés. Servicio de Urgencias y Emergencias Sanitarias 061 Aragón, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Huesca. España.
- Alba Achón Cerdán. Atención Continuada, Sector Alcañiz, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Teruel, España.
- Álvaro Serrano Mingorance. Servicio Oncología y Neurología, Hospital Universitario San Jorge, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Huesca, España.
RESUMEN
Introducción: El envejecimiento poblacional y el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas han incrementado la frecuencia de altas hospitalarias complejas, en las que el periodo inmediatamente posterior al alta constituye una etapa de especial vulnerabilidad y riesgo de reingreso. Los modelos de transición de cuidados, liderados en su mayoría por profesionales de enfermería, han surgido como estrategia para garantizar la continuidad asistencial entre el hospital y el domicilio. Objetivo: Analizar la evidencia científica disponible sobre el papel de enfermería en la transición hospital-domicilio de pacientes con enfermedades crónicas y su efecto en la prevención de reingresos hospitalarios. Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica narrativa en PubMed/MEDLINE, CINAHL, Scopus, SciELO y Cochrane Library, con los descriptores DeCS/MeSH «Cuidado de Transición», «Readmisión del Paciente», «Enfermedad Crónica», «Continuidad de la Atención al Paciente» y «Alta del Paciente», incluyendo ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis en español, inglés y portugués. Resultados: La evidencia analizada muestra que los modelos de transición de cuidados liderados por enfermería, como el Transitional Care Model, la Care Transitions Intervention y el programa Project RED, reducen de forma consistente los reingresos hospitalarios a corto y medio plazo, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca y pluripatología. La figura de la enfermera gestora de casos se consolida como elemento clave para garantizar la continuidad asistencial en el contexto español. Conclusiones: El papel de enfermería en la transición hospital-domicilio es determinante para la prevención de reingresos en pacientes crónicos. Se recomienda la implementación sistemática de programas de transición de cuidados liderados por enfermería, con especial atención a la coordinación entre niveles asistenciales.
PALABRAS CLAVE
Cuidado de transición, readmisión del paciente, enfermedad crónica, continuidad de la atención al paciente, alta del paciente.
ABSTRACT
Introduction: Population ageing and the rising prevalence of chronic diseases have increased the frequency of complex hospital discharges, with the immediate post-discharge period representing a stage of particular vulnerability and readmission risk. Transitional care models, mostly nurse-led, have emerged as a strategy to ensure continuity of care between hospital and home. Objective: To analyse the available scientific evidence on the nursing role in the hospital-to-home transition of patients with chronic diseases and its effect on preventing hospital readmissions. Methods: A narrative literature review was carried out in PubMed/MEDLINE, CINAHL, Scopus, SciELO and the Cochrane Library, using the MeSH/DeCS terms «Transitional Care», «Patient Readmission», «Chronic Disease», «Continuity of Patient Care» and «Patient Discharge», including clinical trials, systematic reviews and meta-analyses published in Spanish, English and Portuguese. Results: The evidence shows that nurse-led transitional care models, such as the Transitional Care Model, the Care Transitions Intervention and the Project RED program, consistently reduce hospital readmissions in the short and medium term, especially among patients with heart failure and multimorbidity. The nurse case manager role is consolidated as a key element in ensuring continuity of care in the Spanish context. Conclusions: The nursing role in the hospital-to-home transition is decisive for preventing readmissions in chronic patients. Systematic implementation of nurse-led transitional care programs is recommended, with particular attention to coordination across care settings.
KEY WORDS
Transitional care, patient readmission, chronic disease, continuity of patient care, patient discharge.
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento poblacional y el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas han incrementado la frecuencia de altas hospitalarias complejas, especialmente en patologías como la insuficiencia cardiaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la pluripatología, que concentran las tasas más elevadas de reingreso hospitalario4. La evidencia muestra que las intervenciones de continuidad de cuidados previenen de forma consistente el reingreso a corto plazo en personas mayores con enfermedades crónicas, aunque persiste incertidumbre sobre su efectividad a largo plazo5.
El periodo inmediatamente posterior al alta hospitalaria constituye una etapa de especial vulnerabilidad, en la que los pacientes pasan de ser receptores pasivos de cuidados en el hospital a ser responsables de la gestión de su propia salud en el domicilio, con el consiguiente riesgo de eventos adversos, discrepancias en la medicación y reingresos evitables3. El concepto de transición de cuidados hace referencia al conjunto de acciones diseñadas para garantizar la coordinación y la continuidad de la atención sanitaria cuando el paciente se traslada entre distintos niveles o ámbitos asistenciales2.
Los modelos pioneros de transición de cuidados, desarrollados y liderados por profesionales de enfermería de práctica avanzada, demostraron ya a finales de los años noventa reducciones significativas de las tasas de reingreso y de los costes sanitarios asociados en personas mayores hospitalizadas1. Desde entonces, la evidencia acumulada ha consolidado el papel de enfermería como eje central de la coordinación asistencial en el proceso de alta hospitalaria.
En el contexto español, esta función se ha materializado en gran medida a través de la figura de la enfermera gestora de casos, que surge para ofrecer continuidad de cuidados a los pacientes tras un proceso de enfermedad, fundamentándose en planes de cuidados normalizados y en la coordinación de los distintos servicios y profesionales implicados9. La heterogeneidad en la implantación de estos modelos y la necesidad de sintetizar la evidencia disponible justifican la realización de la presente revisión bibliográfica.
OBJETIVOS
El objetivo general de esta revisión es analizar la evidencia científica disponible sobre el papel de enfermería en la transición hospital-domicilio de pacientes con enfermedades crónicas y su efecto en la prevención de reingresos hospitalarios. Como objetivos específicos se plantean los siguientes:
• Describir los principales modelos de transición de cuidados liderados por enfermería y su efectividad en la reducción de reingresos.
• Analizar la evidencia procedente de revisiones sistemáticas y metaanálisis sobre la efectividad de las intervenciones de continuidad de cuidados.
• Identificar las intervenciones de transición de cuidados específicas según patología crónica y grupos de riesgo.
• Describir el papel de la enfermera gestora de casos en la continuidad asistencial en el contexto español.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión bibliográfica narrativa mediante búsqueda en las bases de datos PubMed/MEDLINE, CINAHL, Scopus, SciELO y Cochrane Library. La búsqueda se llevó a cabo combinando los descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y Medical Subject Headings (MeSH) «Cuidado de Transición» (Transitional Care), «Readmisión del Paciente» (Patient Readmission), «Enfermedad Crónica» (Chronic Disease), «Continuidad de la Atención al Paciente» (Continuity of Patient Care), «Alta del Paciente» (Patient Discharge) y «Atención de Enfermería» (Nursing Care), unidos mediante los operadores booleanos AND/OR.
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados preferentemente en los últimos quince años, en español, inglés o portugués, que analizasen intervenciones de transición de cuidados lideradas por enfermería dirigidas a la prevención de reingresos hospitalarios en pacientes adultos con enfermedades crónicas. Se excluyeron los trabajos centrados exclusivamente en poblaciones pediátricas o quirúrgicas agudas sin componente crónico, así como aquellos sin acceso al texto completo. La selección y el análisis de los documentos se realizaron de forma narrativa, agrupando los hallazgos en ejes temáticos coherentes con los objetivos planteados.
RESULTADOS
Modelos pioneros de transición de cuidados liderados por enfermería:
El ensayo clínico aleatorizado de Naylor et al.1, considerado el estudio fundacional del Transitional Care Model, incluyó a 363 personas mayores hospitalizadas en dos hospitales de Filadelfia y demostró que la intervención liderada por enfermeras de práctica avanzada —que incluía valoración integral, planificación individualizada del alta y seguimiento domiciliario— redujo de forma significativa los reingresos y prolongó el tiempo hasta el primer reingreso, en comparación con la planificación de alta convencional.
En la misma línea, la Care Transitions Intervention desarrollada por Coleman et al.2, evaluada en un ensayo clínico aleatorizado con 750 adultos mayores de 65 años, demostró que el acompañamiento de un «coach de transiciones» —habitualmente una enfermera— que capacita al paciente y a su cuidador para gestionar la medicación, reconocer signos de alarma y mantener un informe personal de salud, redujo significativamente los reingresos a los 30, 90 y 180 días tras el alta.
El programa Project RED, evaluado por Jack et al.3 en un ensayo clínico aleatorizado con 749 pacientes adultos hospitalizados en un hospital universitario de Boston, combinó la reingeniería del proceso de alta —incluyendo educación estructurada, conciliación de la medicación y una llamada telefónica de seguimiento a las 72 horas realizada por un profesional de enfermería— y logró reducir en un tercio la utilización de servicios de urgencias y los reingresos hospitalarios en los 30 días posteriores al alta.
Evidencia de revisiones sistemáticas y metaanálisis:
La revisión sistemática de Le Berre et al.4, que analizó ensayos clínicos aleatorizados publicados entre 1995 y 2015, concluyó que las intervenciones de transición de cuidados dirigidas a personas mayores con enfermedades crónicas reducen la mortalidad y la utilización de servicios sanitarios, señalando la educación para el autocuidado, la planificación del alta, el seguimiento estructurado y la coordinación entre profesionales como los componentes más consistentemente asociados a mejores resultados.
El metaanálisis de Facchinetti et al.5 confirmó que las intervenciones de continuidad de cuidados previenen el reingreso hospitalario a corto plazo en personas mayores con enfermedades crónicas, si bien la evidencia sobre su efectividad a largo plazo resultó no concluyente, señalando que aquellas intervenciones que cubren todas las dimensiones de la continuidad asistencial —informativa, de gestión y relacional— son las que obtienen mejores resultados.
Específicamente en el ámbito de la insuficiencia cardiaca, el metaanálisis de Li et al.6, que incluyó 25 ensayos clínicos aleatorizados con 8422 pacientes, mostró que las intervenciones de transición de cuidados lideradas por enfermería reducen en un 9 % el riesgo de reingreso por cualquier causa y en un 29 % el riesgo de reingreso específico por insuficiencia cardiaca, además de acortar la estancia hospitalaria, aunque no se observó un efecto significativo sobre las visitas a los servicios de urgencias. El análisis de dosis-respuesta reveló que el beneficio aumenta con la complejidad y la intensidad de la intervención de enfermería.
Intervenciones específicas según patología crónica y grupos de riesgo:
El ensayo clínico aleatorizado de Chow y Wong7 evaluó un programa de gestión de casos liderado por enfermería en personas mayores con comorbilidades dadas de alta hospitalaria, demostrando mejoras significativas en los reingresos y en la calidad de vida relacionada con la salud de los participantes del grupo de intervención frente al grupo de cuidados habituales.
Por su parte, el ensayo clínico aleatorizado de Finlayson et al.8, realizado en dos hospitales metropolitanos de Australia con 222 personas mayores de 65 años en riesgo de reingreso, comparó cuatro grupos de intervención (cuidados estándar, programa de ejercicio, visita domiciliaria de enfermería con seguimiento telefónico, y la combinación de ejercicio con visita domiciliaria y seguimiento telefónico), encontrando que los participantes de los grupos con visita domiciliaria de enfermería tuvieron entre 2,6 y 3,6 veces menos probabilidad de sufrir un reingreso no planificado a los 28 días del alta.
La enfermera gestora de casos en el contexto español:
La revisión sistemática de Fonseca Castillo et al.9, publicada en esta misma revista, describe la figura de la enfermera gestora de casos como el profesional especializado encargado de la captación de pacientes de alta complejidad, la valoración integral y continuada, la coordinación de citas, pruebas y recursos, y el enlace entre los distintos niveles asistenciales para garantizar la continuidad de cuidados. Según esta revisión, el modelo de gestión de casos se asocia a una disminución de los reingresos y de las visitas a los servicios de urgencias, así como a una mayor satisfacción percibida por los pacientes y sus familias, si bien su implantación en España ha sido heterogénea entre las distintas comunidades autónomas.
DISCUSIÓN
La evidencia analizada coincide en señalar que las intervenciones de transición de cuidados lideradas por enfermería reducen de forma consistente los reingresos hospitalarios en pacientes con enfermedades crónicas, especialmente en el periodo inmediatamente posterior al alta, que constituye la etapa de mayor vulnerabilidad clínica1–3,5,6. Los tres modelos pioneros —el Transitional Care Model, la Care Transitions Intervention y el programa Project RED— comparten elementos comunes que parecen explicar su efectividad: la valoración integral previa al alta, la educación estructurada del paciente y su cuidador, la conciliación de la medicación y el seguimiento activo tras el regreso al domicilio1–3.
La revisión de revisiones confirma que el beneficio de estas intervenciones es más sólido a corto plazo que a largo plazo, y que su efectividad depende en gran medida de la intensidad y la complejidad de la intervención, así como del número de dimensiones de la continuidad asistencial que abarca4,5,6. Esto sugiere que los programas de transición de cuidados no deben entenderse como intervenciones puntuales en el momento del alta, sino como procesos sostenidos en el tiempo que requieren una dosis mínima de contacto e intensidad para resultar eficaces.
En el contexto español, la figura de la enfermera gestora de casos representa la traslación práctica de estos modelos internacionales, aportando resultados coherentes con la evidencia global en cuanto a reducción de reingresos y mejora de la satisfacción percibida9. No obstante, persiste una implantación heterogénea de esta figura entre comunidades autónomas y niveles asistenciales, lo que limita su capacidad de generar un impacto poblacional homogéneo9.
CONCLUSIONES
En conclusión, el papel de enfermería resulta determinante en la transición hospital-domicilio de los pacientes con enfermedades crónicas, siendo capaz de reducir de forma consistente los reingresos hospitalarios cuando se estructura como un proceso continuado que integra valoración, educación, conciliación de la medicación y seguimiento activo. La evidencia disponible respalda la implementación sistemática y homogénea de programas de transición de cuidados liderados por enfermería, así como el fortalecimiento y la estandarización de la figura de la enfermera gestora de casos en el conjunto del sistema sanitario.
BIBLIOGRAFÍA
- Naylor MD, Brooten D, Campbell R, Jacobsen BS, Mezey MD, Pauly MV, Schwartz JS. Comprehensive discharge planning and home follow-up of hospitalized elders: a randomized clinical trial. JAMA. 1999;281(7):613-20. Disponible en: https://doi.org/10.1001/jama.281.7.613
- Coleman EA, Parry C, Chalmers S, Min SJ. The care transitions intervention: results of a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2006;166(17):1822-8. Disponible en: https://doi.org/10.1001/archinte.166.17.1822
- Jack BW, Chetty VK, Anthony D, Greenwald JL, Sanchez GM, Johnson AE, Forsythe SR, O’Donnell JK, Paasche-Orlow MK, Manasseh C, Martin S, Culpepper L. A reengineered hospital discharge program to decrease rehospitalization: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;150(3):178-87. Disponible en: https://doi.org/10.7326/0003-4819-150-3-200902030-00007
- Le Berre M, Maimon G, Sourial N, Guériton M, Vedel I. Impact of transitional care services for chronically ill older patients: a systematic evidence review. J Am Geriatr Soc. 2017;65(7):1597-608. Disponible en: https://doi.org/10.1111/jgs.14828
- Facchinetti G, D’Angelo D, Piredda M, Petitti T, Matarese M, Oliveti A, De Marinis MG. Continuity of care interventions for preventing hospital readmission of older people with chronic diseases: a meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2020;101:103396. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2019.103396
- Li M, Li Y, Meng Q, Li Y, Tian X, Liu R, Fang J. Effects of nurse-led transitional care interventions for patients with heart failure on healthcare utilization: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2021;16(12):e0261300. Disponible en: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0261300
- Chow SK, Wong FK. A randomized controlled trial of a nurse-led case management programme for hospital-discharged older adults with comorbidities. J Adv Nurs. 2014;70(10):2257-71. Disponible en: https://doi.org/10.1111/jan.12375
- Finlayson K, Chang AM, Courtney MD, Edwards HE, Parker AW, Hamilton K, Pham TDX, O’Brien J. Transitional care interventions reduce unplanned hospital readmissions in high-risk older adults. BMC Health Serv Res. 2018;18(1):956. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s12913-018-3771-9
- Fonseca Castillo TM, Lausín Morales V, Roy Asensio LC, González Gil J, Loras Quintana I, Alustiza Lozano N. Enfermera gestora de casos. Revisión sistemática. Rev Sanit Investig [Internet]. 2024 [citado 23 ago 2026]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/enfermera-gestora-de-casos-revision-sistematica/
ANEXOS
Anexo 1. Tabla 1. Síntesis de los principales modelos y ensayos de transición de cuidados liderados por enfermería:
| Modelo/autor | Diseño | Muestra | Componentes clave | Resultado principal |
|---|---|---|---|---|
| Naylor et al.¹ — TCM (1999) | Ensayo clínico aleatorizado | 363 personas mayores | Valoración integral, plan de alta individualizado, seguimiento por APN | Reducción significativa de reingresos y del tiempo hasta el primer reingreso |
| Coleman et al.² — CTI (2006) | Ensayo clínico aleatorizado | 750 adultos ≥65 años | Coach de transiciones, autogestión de medicación, informe personal de salud | Reducción de reingresos a 30, 90 y 180 días |
| Jack et al.³ — Project RED (2009) | Ensayo clínico aleatorizado | 749 pacientes adultos | Educación estructurada, conciliación de medicación, llamada a 72 h | Reducción de un tercio en reingresos y visitas a urgencias |
| Chow y Wong⁷ (2014) | Ensayo clínico aleatorizado | Adultos mayores con comorbilidades | Gestión de casos liderada por enfermería | Menos reingresos y mejor calidad de vida |
| Finlayson et al.⁸ (2018) | Ensayo clínico aleatorizado, 4 grupos | 222 personas mayores de riesgo | Visita domiciliaria de enfermería + seguimiento telefónico ± ejercicio | Reducción de 2,6-3,6 veces del reingreso no planificado a 28 días |
Anexo 2. Tabla 2. Funciones de la enfermera gestora de casos en la transición hospital-domicilio (adaptado de Fonseca Castillo et al.⁹):
| Función | Descripción | Resultado esperado |
|---|---|---|
| Captación de pacientes de alta complejidad | Identificación de personas mayores, crónicas, pluripatológicas o paliativas con riesgo de reingreso | Priorización eficiente de recursos de enfermería |
| Valoración integral y continuada | Análisis de necesidades, recursos y entorno del paciente antes y después del alta | Plan de cuidados individualizado y realista |
| Gestión de citas, pruebas y medicación | Coordinación de citas médicas, pruebas diagnósticas y visado de recetas | Reducción de duplicidades y demoras asistenciales |
| Enlace entre niveles asistenciales | Coordinación entre hospital, atención primaria y recursos sociales | Continuidad efectiva de cuidados tras el alta |
