Isquemia mesentérica aguda

AUTORES

1. Ángel Laín Baile. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Carla Del Val Clariana. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Marta García García. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Lucía Bercero Murillo. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

En este artículo se detalla la isquemia mesentérica aguda haciendo hincapié en la anatomía humana y en los diversos factores que pueden producirla. Además, se muestran diferentes métodos diagnósticos y formas de tratamiento para tratar esta enfermedad que, aunque tenga una incidencia baja, cuenta con una gran mortalidad.

PALABRAS CLAVE

Isquemia mesentérica, dolor, embolismo, trombosis.

ABSTRACT

This article details acute mesenteric ischemia, emphasizing human anatomy and the various factors that can cause it. Additionally, different diagnostic methods and treatment approaches are presented to address this disease, which, despite having a low incidence, carries a high mortality rate.

KEY WORDS

Mesenteric ischemia, pain, embolism, thrombosis.

INTRODUCCIÓN 

La isquemia mesentérica aguda sucede cuando el flujo sanguíneo no aporta el oxígeno o diversos nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades metabólicas, generalmente producido por una oclusión del vaso o una situación de bajo flujo sanguíneo; que en caso de no resolverse termina produciendo necrosis de los tejidos intestinales, pudiendo llegar a causar la muerte si no se trata con rapidez.

Anatómicamente, la aorta descendente se divide en varias ramas tanto anteriores como posteriores entre las que se encuentran las dos arterias mesentéricas, la superior y la inferior¹.

Anatomía:

La arteria mesentérica superior surge de la cara anterior de la aorta, por debajo del tronco cefálico al nivel de la vértebra L1. Se encarga de irrigar los órganos abdominales del sistema digestivo. De ella también surgen diversas ramas colaterales como pueden ser la arteria cólica media, arteria cólica derecha o las arterias yeyunales e ileales².

La arteria mesentérica inferior surge al nivel de la L3 y se encarga de la irrigación del colon descendente y del recto mediante la arteria cólica izquierda, arterias sigmoideas y arteria rectal, siendo esta última la rama terminal².

Etiología, clasificación y clínica:

Podemos diferenciar además entre dos clases de isquemia mesentérica aguda según la etiología que las forma, siendo oclusivas o no oclusivas.

En lo referente a las isquemias mesentéricas agudas oclusivas, podemos a su vez diferenciar entre aquellas que han sido causadas por embolismo o por trombosis.

• La mitad de los casos de isquemia mesentérica aguda están causados por un embolismo en la arteria mesentérica superior, cuyo trombo suele generarse en la aurícula o ventrículo izquierdo siendo de gran tamaño y alojándose en las arterias conforme disminuye su calibre, produciendo la isquemia. La arteria mesentérica superior es propensa a verse afectada por estos trombos debido al ángulo de salida con respecto a la aorta descendente. Su instauración es súbita y cursa con mucho dolor abdominal y vómitos¹.
• Debido a la existencia de ateromatosis en la arteria mesentérica superior que causa la estenosis, cerca de un 20% de los casos de isquemia mesentérica aguda se deben a trombosis debido a esta estenosis. Se trata de una evolución más lenta y progresiva durante el tiempo, siendo algunos de los signos que nos permitan identificarla de forma temprana el dolor postprandial o la pérdida de peso ¹.

Con respecto a las isquemias no oclusivas están relacionadas con una vasoconstricción de la arteria mesentérica superior que está relacionada con bajo flujo sanguíneo en la región esplénica, disfunciones cardíacas o shock.

En cuanto a la incidencia y prevalencia, tradicionalmente la causa más común era la embólica. Recientes estudios han señalado un cambio de tendencia, disminuyendo el porcentaje de casos causados por embolismo (25%) y aumentando los relacionados con trombosis (40%) y no oclusivos (25). Esto puede deberse a un aumento del uso de anticoagulantes orales para tratamientos de fibrilaciones auriculares que daría como resultado un menor riesgo de desarrollar trombos (6). Aproximadamente dos tercios de las personas afectadas son mujeres y con una edad media de 70 años. La mortalidad es alta, del 30% a los 30 días del diagnóstico⁴.

Diagnóstico:

La presentación clínica inicial es inespecífica, por lo que la sospecha diagnóstica es complicada. Algunos de los síntomas que nos pueden indicar una isquemia mesentérica aguda son el dolor abdominal, diarrea o vómitos. En una analítica de sangre se puede observar elevación del lactato, leucocitosis y acidosis metabólica producto de la necrosis de los tejidos. El síntoma clave es el dolor, siendo de tipo cólico y de comienzo brusco en las isquemias embólicas; mientras que en isquemias traumáticas es generalmente más progresivo y difuso.

El método de diagnóstico más efectivo actualmente es la angiotomografía computarizada para demostrar la oclusión de los diversos vasos, además de observar diversos signos como dilatación intestinal, la presencia de ascitis o infarto esplénico. La radiografía abdominal no sirve como método de diagnóstico, pero nos permite descartar otras patologías como neumoperitoneo. La arteriografía diagnóstica nos indica signos de oclusión arterial y nos permite diferenciar discernir la etiología, pero debido a su carácter invasivo puede retrasar el tratamiento inicial.

Tratamiento:

Tradicionalmente, la isquemia mesentérica aguda se ha tratado de forma quirúrgica mediante laparotomía media para poder examinar el intestino y conocer su viabilidad, resecando aquellos segmentos con necrosis. Además, se debe actuar sobre la etiología de la isquemia, realizando una embolectomía o trombectomía. En el caso de isquemia no oclusiva, la anticoagulación sistémica es el mejor tratamiento, dejando para un momento posterior la laparotomía y resección de segmentos necrosados.

Con el desarrollo de las técnicas de imagen, el tratamiento endovascular ha ido desplazando a la cirugía abierta, reduciendo la mortalidad en relación a ella. El acceso suele ser femoral o braquial izquierdo, avanzando de forma antero-lateral hasta la arteria mesentérica superior. Para el tratamiento endovascular cabe destacar que es necesario un quirófano con métodos de diagnóstico de imagen.  Una vez en la arteria mesentérica superior, se comprueba nuestra posición mediante el uso de contraste⁴. Podemos diferencias tres métodos para recuperar la permeabilidad de la arteria mesentérica superior:

• Embolectomía por aspiración: mediante un catéter de 4-6 Fr de grosor que ubicamos en el trombo y se aspira con una jeringa de 20 mL, generalmente es necesario varias aspiraciones, para extraer trombos distales debido a su bajo calibre. Posteriormente, se realiza una angiografía para comprobar el flujo sanguíneo y comprobar la efectividad de la aspiración⁵.
• Trombólisis: indicada en casos en los que la aspiración ha sido incompleta o la embolización es demasiado distal, inoculando fármacos como rTPA o urokinasa que ayudan a activar el plasminógeno el cual actúa diluyendo los coágulos. Está contraindicada cuando existe afectación tisular ya que incrementa el riesgo de hemorragia intestinal. Debe realizarse control angiográfico cada 12h⁶.
• Stent: la implantación de stent se ha descrito con éxito en isquemias agudas tanto embólicas como trombóticas sin necesidad de utilizar los dos métodos anteriormente descritos. Es necesario el estudio del árbol vascular para que la elección del stent sea adecuada en tamaño y longitud, así como la clase de stent a utilizar⁴.

Cuidados generales de enfermería:

En cuanto a prevención, es primordial la educación sanitaria para reducir los factores de riesgo, incentivando el control de tensión arterial, diabetes y del peso; así como evitar los hábitos tóxicos y enseñar a los pacientes a identificar los signos de alarma sobre los que deben acudir a un centro sanitario.

Los cuidados de enfermería a un paciente con isquemia mesentérica aguda van ligados al tratamiento que vaya a realizarse en cada caso, mayormente haciendo hincapié en el tratamiento quirúrgico ya que es el más común. Para ello, el equipo de enfermería debe ser capaz de identificar problemas en cualquier momento del proceso quirúrgico (prequirúrgico, quirúrgico y postquirúrgico).

BIBLIOGRAFÍA

1. Bala M, Catena F, Kashuk J, De Simone B, Gomes CA, Weber D, et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World Journal of Emergency Surgery. 2022 Oct 19;17(1).
2. Dorland N. Diccionario enciclopédico ilustrado de medicina. 30th ed. Vol 1. Elsevier Health Sciences; 2005.
3. Marchena-Gómez J, Saavedra-Santana P, Silvestre-Rodríguez J, Artiles-Armas M, Callejón-Cara MM. Surgical Outcomes in Acute Mesenteric Ischemia: Has Anything Changed Over the Years? World Journal of Surgery. 2019 Sep 17;44(1):100–7.
4. del Río Solá ML, González-Fajardo JA, Vaquero Puerta C. Isquemia mesentérica aguda. Diagnóstico y tratamiento. Angiología [Internet]. 2015 Mar 1;67(2):133–9. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-angiologia-294-articulo-isquemia-mesenterica-aguda-diagnostico-tratamiento-S0003317014001631
5. Hladík P, Raupach J, Miroslav Lojík, Antonín Krajina, Zbyněk Vobořil, Jon B, et al. Treatment of acute mesenteric thrombosis/ischemia by transcatheter thromboaspiration. Surgery. 2005 Jan 1;137(1):122–3.
6. ‌Schoots IG, Levi MM, Reekers JA, Lameris JS, van Gulik TM. Thrombolytic Therapy for Acute Superior Mesenteric Artery Occlusion. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2005 Mar;16(3):317–29.