La cirugía robótica en la cirugía general: ventajas y desventajas

25 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Jorge Chóliz Ezquerro. Médico Residente de Cirugía General en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Aroa Berrozpide Berrueta. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Paloma Aznar Gabás. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Paula Millán Agut. Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. Lorena Sisamón López. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Daniel Aparicio López. Médico Residente de Cirugía General en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La cirugía robótica, ha experimentado un desarrollo significativo, especialmente con sistemas como Da Vinci y Zeus. En España, más de 70 centros cuentan con el sistema Da Vinci, utilizado en diversas especialidades médicas.

La cirugía robótica ofrece ventajas tanto para cirujanos como para pacientes. Para los cirujanos, brinda mayor control y comodidad, así como acceso a lugares difíciles. Además, se destaca el acceso a técnicas de aprendizaje mediante simuladores virtuales.

Los pacientes experimentan beneficios como una estancia hospitalaria más corta, menor dolor postoperatorio, cicatrices más pequeñas, menor riesgo de infección, menos pérdida de sangre y una recuperación más rápida.

Se examinan procedimientos específicos, como la prostatectomía radical, la cirugía colorrectal, esofagogástrica, bariátrica y hepatobiliar, revelando algunas ventajas y desventajas. Por ejemplo, en la cirugía colorrectal, la cirugía robótica parece reducir el sangrado postoperatorio y la estancia hospitalaria, pero con mayores costos y tiempo quirúrgico.

A pesar de sus ventajas, la cirugía robótica presenta desafíos, como costos elevados, mayor tiempo quirúrgico y carencias en la formación. La falta de estudios que demuestren su coste-efectividad y su aplicación en el sistema sanitario público también se presentan como una desventaja.

En conclusión, la cirugía robótica es una alternativa valiosa, especialmente en casos complejos, pero se necesitan más investigaciones para establecerla como técnica quirúrgica de elección. Se sugiere que, con el tiempo, la evolución tecnológica y la competencia podrían reducir costos y mejorar la accesibilidad y formación en esta técnica.

PALABRAS CLAVE

Cirugía, robótica, ventajas, coloproctología.

ABSTRACT

Robotic surgery has undergone significant development, especially with systems such as Da Vinci and Zeus. In Spain, more than 70 centers have the Da Vinci system, used in various medical specialties.

Robotic surgery offers advantages for both surgeons and patients. For surgeons, it offers greater control and comfort, as well as access to difficult places. In addition, it provides access to learning techniques through virtual simulators.

Patients experience benefits such as a shorter hospital stay, less postoperative pain, smaller scars, lower risk of infection, less blood loss and faster recovery.

Specific procedures, such as radical prostatectomy, colorectal, esophagogastric, bariatric and hepatobiliary surgery, are examined, revealing some advantages and disadvantages. For example, in colorectal surgery, robotic surgery seems to reduce postoperative bleeding and hospital stay, but with higher costs and surgical time.

Despite its advantages, robotic surgery presents challenges, such as high costs, longer operative time and shortcomings in training. The lack of studies demonstrating its cost-effectiveness and its application in the public health system are also a disadvantage.

To conclude, robotic surgery is a valuable alternative, especially in complex cases, but more research is needed to establish it as the surgical technique of choice. It is suggested that, over time, technological evolution and competition could reduce costs and improve accessibility and training in this technique.

KEY WORDS

Surgery, robotics, advantages, coloproctology.

DESARROLLO DEL TEMA

La cirugía robótica ha llegado para quedarse, aunque para muchos es el futuro de la cirugía realmente lleva más de 30 años desarrollándose y muchos centros punteros de nuestro país llevan más de una década realizando procedimientos a través de este medio.

Contexto histórico:

La palabra robot se describió por primera vez en la obra del dramaturgo checo Karel Capek, Rossum Universal Robots, en la que se utilizaba para describir personas que realizaban una tarea forzada, posteriormente el término ha variado su significado hasta el actual: “Máquina o ingenio electrónico programable que es capaz de manipular objetos y realizar diversas operaciones1.”

La idea del robot en medicina surge de la necesidad del hombre de realizar intervenciones dirigidas desde una ubicación distinta y la realización de tareas repetitivas y de mayor precisión.

Hay tres tipos de sistemas que se emplean actualmente en el ámbito de la cirugía: sistemas activos, semiactivos y maestro-esclavo.

Los robots activos funcionan realizando tareas de forma autónoma (robots de limpieza, cadenas de montaje, prótesis robóticas), los semiactivos (cápsulas endoscópicas) impulsados por un cirujano, pero realizan la tarea ellos solos y los sistemas maestro-esclavo son las plataformas robóticas que tenemos en la actualidad (impulsadas principalmente por los sistemas Zeus y Da Vinci).

La primera intervención realizada mediante robot fue una biopsia neuroquirúrgica con el robot PUMA 200, realizada por Kwoh en 19852. Posteriormente, ese prototipo, se empleó para biopsias urológicas3.

La NASA desarrolló un sistema para realizar telecirugía en astronautas para sus misiones espaciales que llevó al hito de poder realizar la primera cirugía en 1989 de colecistectomía laparoscópica guiada por robot por Jacques Perissat (referencia 15-30 años).

En 1990 se desarrolló el primer sistema de robot maestro-esclavo, el primero de todos fue el prototipo AESOP que consistía en un sistema endoscópico automatizado para un posicionamiento óptimo. Los primeros sistemas robóticos tal y como los conocemos en la actualidad son el ZEUS y el Da Vinci. En 1998, el ZEUS se empleó para realizar una ligadura de trompas, seguido de múltiples procedimientos de cirugía general y urológicos, en 2001 se realizó una colecistectomía en Estrasburgo desde Nueva York.

Sin embargo, los prototipos de Da Vinci han sido los más desarrollados hasta el momento actual, ambas empresas se fusionaron en 2003. A pesar de que el Da Vinci se ha desarrollado pensando en la cirugía cardiaca, su mayor evolución ha sido en el campo de la cirugía general y la urología, en 1997 se realizó la primera colecistectomía y posteriormente y sobre todo impulsado por su aprobación por la FDA en el 2000, se han realizado todos los procedimientos que se pueden realizar por vía laparoscópica.

En la actualidad contamos con múltiples prototipos de diferentes empresas, muchos de ellos aún pendientes de aprobación para su uso en nuestro medio4.

Situación actual en nuestro país:

Más de 70 centros en España cuentan con el sistema quirúrgico Da Vinci, distribuido en España por la empresa ABEX Excelencia Robótica, que se emplea para cirugías, de ginecología, urológicas, de cirugía torácica y cirugía general, así como en otorrinolaringología5.

Presenta más de 21000 publicaciones, y se realizan más de 9000 intervenciones en España y más de 1200000 en el mundo con esta técnica.

Sin embargo, la gran mayoría de los centros presentan una limitación importante y es la ausencia de una segunda consola para formación, por lo que es una técnica muy restringida a un número pequeño de cirujanos.

VENTAJAS DE LA CIRUGÍA ROBÓTICA:

Ventajas para el cirujano:

Las ventajas que publicita la empresa y demostradas por los cirujanos que la emplean5.

  • El cirujano puede controlar todo el campo el mismo gracias a sus cuatro brazos robóticos, intercambiables, instalados sobre una columna única que permiten al cirujano controlar autónomamente hasta 3 instrumentos y una óptica.
  • Mejor imagen: La visión del área quirúrgica es más clara, pudiéndose aumentar hasta 10 veces.
  • Visión en 3D: Permite ver en tercera dimensión en lugar de en dos dimensiones.
  • Mayor precisión: El robot elimina el temblor natural y da la capacidad de maximizar la precisión.
  • Es compatible con otras tecnologías disponibles.
  • Mayor rango de movimientos: Poseen 540 grados de giro y 7 grados de libertad de movimiento, más que la mano humana.
  • La fuerza sobre la pared abdominal disminuye con respecto a la laparoscopia, lo que en principio reduce el dolor postoperatorio.
  • Acceso a lugares difíciles: Esta tecnología permite un acceso a sitios de abordaje difícil para técnicas no robóticas.
  • Nuevo sistema puerto único que elimina el efecto fulcro de triangulación.
  • El sistema FireFly que mejora el verde de indocianina de las cámaras normales y que permite una visión de la vascularización y de la disección ganglionar tumoral. (controversias actuales).
  • El sistema Til Pro: Permite ver dos fuentes de imagen en el monitor (como la ecografía intraoperatoria.
  • La consola doble que permite reducir la curva de aprendizaje y la formación de cirujanos más inexpertos.
  • Permite el aprendizaje a través del simulador virtual.

 

Ventajas para el paciente:

  • Estancia hospitalaria más corta.
  • Menor molestia y dolor post operatorio.
  • Cicatrices más pequeñas.
  • Menor riesgo de infección.
  • Menos pérdida de sangre.
  • Recuperación más rápida y vuelta a la vida normal.

 

Las ventajas para el cirujano son subjetivas y no pueden ser comparadas con la medicina basada en la evidencia, sin embargo, sí podemos comparar los resultados en las técnicas quirúrgicas para valorar las ventajas para el paciente6.

VENTAJAS SEGÚN PROCEDIMIENTO Y TÉCNICAS QURÚRGICAS:

La prostatectomía radical representa para la urología un procedimiento «arrollador» (killer procedure), lo que significa que no existe alternativa terapéutica que mejore a la cirugía robótica, ni sea sustituible en la práctica. Debe reunir cuatro puntos para poder ser un procedimiento arrollador:

1) Ser un procedimiento habitual (más de 100000 prostatectomías robóticas al año sólo en Estados Unidos, hasta hace unos años eran más de la mitad de los procedimientos registrados al año

2) Ser una tecnología habilitante (solo se puede realizar con robot, la alternativa es más compleja o abierta).

3) Que tenga mejores resultados clínicos (la prostatectomía robótica se asocia con mejores resultados funcionales). Disminuye la disfunción eréctil y mejor recuperación7.

4) Que sea reproducible (que se adopte con facilidad la nueva técnica).

En los procedimientos de cirugía general no existe aún un procedimiento en el que poder afirmar esto, se considera una técnica facilitadora, por lo que hay que valorar si los beneficios de la cirugía robótica compensan el gasto mayor que supone.

 

Cirugía colorrectal:

La cirugía laparoscópica aún supone menos del 50% de la cirugía colorrectal realizada en muchos centros europeos y estadounidenses8 principalmente motivado por razones técnicas, la disección en ocasiones presenta gran dificultad lo que condiciona un margen circunferencial o de resección inadecuado. La mayor facilidad para abordar la pelvis, un área estrecha y con gran dificultad técnica que ofrece el robot, sobre todo en el abordaje de la cirugía de recto con excisión mesorrectal total pretende cambiar estas cifras.

Según las revisiones sistemáticas realizadas la cirugía robótica parece presentar menor sangrado postoperatorio, reduce la estancia hospitalaria (-0,41 días) y el inicio de tolerancia oral (-0,21 días)9. Sin embargo, no presenta diferencias significativas, en el índice de conversión, salvo en los casos de alto riesgo, en la mortalidad, en los márgenes de resección de la pieza y disección ganglionar, en el porcentaje de lesión nerviosa con disfunción y en la supervivencia sin enfermedad. Y es más cara y con mayor tiempo operatorio10.

A nivel de comodidad para el cirujano, facilita la disección vascular y linfática, el acceso a la pelvis y las anastomosis intracorpóreas, por lo que sobre todo sería una buena alternativa para la cirugía del recto.

 

Cirugía esofagogástrica:

Existen pocos estudios sistemáticos comparativos con respecto a la cirugía coloproctológica, sin embargo parecen evidenciar que en la gastrectomía reducen ligeramente las pérdidas sanguíneas con respecto a la laparoscópica, pero no evidencian diferencias significativas en cuanto a la morbilidad y la disección ganglionar (salvo en los casos de pacientes con IMC elevado y necesidad de realizar una disección D2 en las que parece aportar cierto beneficio con respecto a la morbilidad y mayor facilidad en el territorio de la arteria esplénica11.

Los costes de la intervención y el tiempo quirúrgico sí que muestran aumento significativo.

En la esofaguectomía robótica, parece disminuir la incidencia de lesión del laríngeo recurrente12, y las pérdidas sanguíneas, también parece que facilita la disección ganglionar sobre todo en los casos con enfermedad avanzada. Como en el resto de las intervenciones aumenta los tiempos quirúrgicos y los costes de la intervención.

Facilitan la realización de anastomosis manual, sin embargo, no mejoran los porcentajes de fuga anastomótica ni de estenosis al realizarlo por dicho método13.

Cirugía bariátrica:

Sobre todo, existen estudios comparativos para el Bypass gástrico en Y de Roux, en una revisión sistemática realizada que incluía 1 ensayo clínico aleatorizado, 4 estudios prospectivos y 14 retrospectivos. Que comparaban el bypass gástrico en Y de Roux robótico con el laparoscópico7.

Paradójicamente con el resto de las intervenciones en estos casos aunque no reduce la morbilidad intraoperatoria, parece reducir el tiempo quirúrgico con respecto al bypass laparoscópico, sobre todo en pacientes con un IMC elevado (153,2 minutos frente a 123,5 minutos, P = 0,009)14.

Cirugía hepatobiliar:

Existen pocos estudios de resecciones hepáticas. Las indicaciones para la resección hepática robótica incluyeron enfermedades tanto benignas como malignas, La indicación más común es la metástasis hepática colorrectal y el carcinoma hepatocelular. El tipo de resección más común fue subsegmentaria aunque también se han realizado hepatectomías mayores, presenta una tasa de conversión y una tasa de complicaciones similar a la laparoscópica. Combina las ventajas de la laparoscopia con la disección, sutura y articulación de la robótica. El abordaje se aproxima más a la cirugía abierta15.

Aun no existen tampoco estudios aleatorizados, pero varias revisiones sistemáticas han demostrado que la cirugía robótica presenta resultados similares a la laparoscópica en cuanto a complicaciones postoperatorias, necesidad de transfusión, tiempo operatorio, estancia hospitalaria, resección R0 y número de ganglios extraídos16.

 

DESVENTAJAS DE LA TÉCNICA:

  • Costes elevados: Utilizando la prostatectomía que es la técnica más empleada, sólo los gastos en fungibles son de unos 533 euros en la laparoscópica, siendo de 1.705 euros para la robótica a lo que habría que sumar el 1200000 que cuesta el robot con una consola 120000 y los 100000 euros anuales de mantenimiento17.
  • Mayor tiempo quirúrgico: Que se va reduciendo conforme disminuye la curva de aprendizaje, sin embargo, incluso en centros expertos aumenta el tiempo de cirugía, con el aumento del tiempo anestésico.
  • Carencias en la formación: Sobre todo en el inicio de la curva de aprendizaje ya que se seleccionan casos sencillos. La ausencia de una segunda consola también es perjudicial para la formación del resto de cirujanos.
  • Carencia de estudios: coste-efectividad y su aplicación en el sistema sanitario público. Pocos ensayos clínicos aleatorizados que demuestren diferencias significativas entre técnicas.

 

Aparición de nuevos estudios que cuestionan la cirugía robótica, como el estudio retrospectivo realizado tras las reclamaciones de pacientes del Medicare, que demuestran que con el aumento de procedimientos con dicha técnica han aumentado las complicaciones (posiblemente debido a que es la técnica de inicio de curva de aprendizaje de muchos cirujanos), presentan una incidencia de lesión de vía biliar frente a la laparoscópica del 0,7% frente al 0,2%.

 

CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS DE FUTURO

La cirugía robótica constituye una buena alternativa como técnica quirúrgica que facilita el confort del cirujano y presenta un importante beneficio en casos complejos con pacientes con IMC elevado, tumores avanzados o sitios de difícil abordaje.

Además, parece que disminuye las pérdidas sanguíneas con respecto a la laparoscópica.

Sin embargo, no reduce la comorbilidad, la supervivencia ni los resultados oncológicos de los pacientes y sus costes son más elevados.

Se requiere mayor investigación para poder establecerla como técnica quirúrgica de elección.

Si se hace la comparación con la tecnología móvil en la que en 1980 costaba 4000 dólares un dispositivo sin apenas desarrollo tecnológicos podemos presagiar que la cirugía robótica puede presentar la misma evolución, con la aprobación de nuevas patentes y la caducidad de la patente de la empresa Intuitive, aumentará la oferta y bajarán los precios con mayores prestaciones, lo que facilitará el aumento de dispositivos y beneficiará la formación en dicha técnica6.

 

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