Trastorno de control de impulsos en el adulto

AUTORES

1. Marta Mateo Casanova. Graduada en Enfermería. Hospital Virgen del Mirón, Soria.
2. Victoria Emilia Souviron Dixon. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.
3. Álvaro Moreno Gómez. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Marta Ojeda Caparrós. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Lucía Rodríguez Delgado. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Miguel López Lucena. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Los trastornos del control de impulsos son un grupo de trastornos de etiología neurobiológica que se caracterizan por que el individuo no logra controlar ciertas conductas, que por más que es consciente de lo dañino que resulta y de las consecuencias negativas que podría traerle, no puede dejar de realizarlas y esto acarrea una serie de consecuencias en su vida.

PALABRAS CLAVE

Trastornos disruptivos, del control de impulso y de la conducta tratamiento, patología.

ABSTRACT

Impulse control disorders are a group of disorders of neurobiological etiology that are characterized by the individual being unable to control certain behaviors, and even though they are aware of how harmful it is and the negative consequences it could bring, they cannot stop. to do them and this has a series of consequences in your life.

KEY WORDS

Disruptive, impulse control, and conduct disorders ,treatment, pathology.

DESARROLLO DEL TEMA

En el plan de Salud mental del gobierno de Aragón para los años 2017-2021 se constató un aumento de la prevalencia de enfermedades mentales

Estas patologías tienen un gran impacto, tanto en la persona que lo padece, como en su entorno familiar y social teniendo importantes consecuencias socioeconómicas poniendo a la persona en riesgo de exclusión social. Además, destaca que diversos estudios obtienen como conclusión que “las dificultades económicas contribuyen a una peor salud mental “siendo el desempleo un factor de riesgo importante¹.

Si se habla de impulsividad o impulsivo como adjetivo, la RAE lo define como: “Dicho de una persona: Que suele hablar o proceder sin reflexión ni cautela, dejándose llevar por la impresión del momento.” Esta cualidad de la personalidad, puede o no ser patológica, y puede ser un rasgo definitorio para la capacidad de adaptación de la persona, refiriéndose  a reflejos rápidos.

También la RAE define impulso como: “Deseo o motivo afectivo que induce a hacer algo de manera súbita, sin reflexionar”.

Cabe destacar que en los trastornos del control de impulsos, no se ven afectadas las funciones cognitivas, por lo que se ven limitados a una afectación de la voluntad. Para Moeller FG,  se deberían considerar los siguientes aspectos:

• Disminución de la sensibilidad a las consecuencias negativas de la conducta.
• La presencia de reacciones rápidas ante estímulos, no planificadas, antes de que se complete el procesamiento de información.
• La falta de preocupación por las consecuencias a largo plazo².

 

Antes de hablar de las características vamos a explicar los instrumentos de medición que se pueden utilizar para identificarlas, estas son:

• Autorreportajes.
• Laboratorio de Psicología comportamental.
• Potenciales evocados.

 

Autorreportajes:

Se utilizan dos escalas para medir la impulsividad:

• Escala de impulsividad de Barrat
• Cuestionario de impulsividad de Eysenck.

 

Con estas escalas se puede recoger información sobre conductas o actos impulsivos, como desventaja que se pueden recoger información edulcorada por parte del paciente.

 

Laboratorio de psicología comportamental:

En este punto existen 3 pruebas diagnósticas:

• Los paradigmas de extinción de la respuesta ante el castigo.
• La selección de recompensas en el tiempo.
• Los modelos de respuesta desinhibición secundarios a los déficits atencionales asociados con la impulsividad.

 

La ventaja de esta medición es la posibilidad de repetirla sin aumentar el riesgo de sesgos en los resultados, así como desarrollar modelos experimentales de intervención que permitan realizar estudios comparativos.

Desventajas no incorpora en la medición los elementos sociales asociados, tampoco permite realizar seguimientos longitudinales para evaluar la conducta impulsiva con mayor detenimiento.

 

Potencial evocado:

Recopilación de información acerca de la actividad eléctrica del SNC cuando los pacientes están realizando una tarea específica.

Como Ventaja posibilidad de contar con un referente directo de la función cerebral del paciente.

Desventaja, ausencia de evaluación acerca de los componentes sociales de la impulsividad, así como obtener falsos positivos por la poca especificidad de la prueba en términos diagnósticos.

Estos instrumentos nos pueden ayudar para medir la impulsividad y poder conseguir las características comunes, que pueden ser:

• Fracaso en resistir el impulso, deseo o tentación de llevar a cabo algún acto que es dañino para el propio individuo o para los demás.
• Sensación creciente de tensión o de activación (arousal) antes de llevar a cabo el acto.
• Experiencia de placer, gratificación o liberación en el momento de consumar el acto, o poco tiempo después^3,4.

 

Patologías de los trastornos de control de impulsos:

Juego patológico:

Trastorno caracterizado por una falta de control sobre el juego de azar y una implicación cada vez más grande sobre estas actividades, puede tener un patrón de juego continuo o episódico.

El desarrollo de este tipo de trastorno puede aparecer o bien desde sus primeras apuestas o debido a un factor desencadenante, mayor frecuencia de juego, cambio de juego o un periodo de mayor estrés.

El cuadro de clínico de este tipo de pacientes suele desarrollarse en 2 etapas:

1. Fase ganancia: El sujeto empieza a dedicar más tiempo y mayor cantidad de dinero debido a un posible aumento de ganancias.
2. Fase de pérdidas: El sujeto se da cuenta de la cantidad de dinero que ha perdido y comienza a intentar “recuperar” dicho dinero aumentando la frecuencia de juego.

 

Pasadas estas dos fases este tipo de personas comienzan una serie de conductas que cada vez controlan menos, el ludópata enganchado al juego deja de lado a la familia y amistades centrándose solo en conseguir dinero a través del juego⁵.

 

Piromanía:

Se trata de causar incendios sin ningún motivo aparente y en ausencia de una enfermedad que puede alterar el juicio o la capacidad de distinguir el bien del mal de detener una conducta dañina tanto para los demás como para ellos mismos.

Los rasgos esenciales son el fracaso recurrente en resistir los  impulsos para incendiar y el observar los incendios. Antes de iniciar el fuego, el individuo experimenta un incremento de su tensión y una vez el fuego se ha producido, el individuo experimenta intenso placer o alivio. Aunque el incendio resulta de un fracaso en la resistencia a un impulso, puede existir una considerable preparación anterior a cometer el acto y el individuo puede dejar pistas evidentes.

Se caracterizan por:

• ser mirones
• provocar con frecuencia falsas alarmas.
• demostrar interés en todos los instrumentos antiincendios.
• pueden ser indiferentes a las consecuencias que el fuego tiene para la vida o para la propiedad o puede incluso obtener satisfacción de la destrucción resultante.

 

Entre la sintomatología asociada se puede encontrar:

• la intoxicación alcohólica.
• disfunciones psicosexuales.
• el cociente intelectual inferior al medio.
• las frustraciones personales  crónicas.
• el resentimiento ante las figuras autoritarias.
• deformidad física.
• pobre ajuste ocupacional o matrimonial.
• en caso de jóvenes se encuentra que con frecuencia vienen de familias desestructuradas.
• Algunos se sienten excitados por el fuego⁵.

 

Cleptomanía:

Se entiende por cleptomanía a la incapacidad para contener el deseo de robar objetos que no son necesarios para su uso personal o lo roban debido a su alto precio. La diferencia principal entre el ladrón y un cleptómano, es que este tipo de pacientes no roban para obtener un beneficio material sino para conseguir una descarga emocional, el robo se comete de forma repetitiva y va precedido de una lucha para oponerse a este impulso. Esta lucha genera ansiedad y tensión que libera cuando lo está cometiendo y cuando finaliza el acto seguido al finalizar una sensación de vergüenza, depresión y culpa.

Existen 3 características esenciales de la conducta cleptómana:

• incapacidad para resistir al impulso de robar objetos.
• aumento de la tensión o excitación antes de cometer el robo.
• sensación de placer, gratificante o descarga al momento de cometer el robo⁶.

 

Tricotilomanía:

Se define como la acción propia de arrancarse su propio pelo y es clasificada como alteración en el control de impulsos.

Existen factores que pueden dar lugar a esta alteración como:

• Estrés psicosocial.
• Situaciones traumatizantes para la persona.
• Hospitalizaciones.
• Muertes de seres cercanos.
• Hábitos como el sedentarismo.
• Jugar con el pelo.

 

La presentación de este trastorno se divide en 3:

1. Presentación temprana: Es frecuente en niños menores de 8 años y puede resolverse rápidamente. No hay tensión antes o después de arrancarse el pelo.
2. Automática: Se realiza de forma inconsciente  mientras se está realizando actividades como ver la tele, hablar por teléfono. Es un 75% de los casos de tricotilomanía.
3. Focal: Es el intencionado, genera mucha tensión se asociada a alteraciones compulsivas.

 

Los criterios actuales para el diagnóstico de la tricotilomanía son:

• Arrancamiento frecuente de pelo, con pérdida en el área.
• Aumento de la tensión antes de arrancar el pelo o durante.
• Sensación de placer mientras se arranca el pelo.
• No se explica esta conducta con otra alteración mental.
• Hay estrés o disfunción significativa en áreas laborales, sociales etc. todo secundario a la experiencia de arrancar el pelo⁷.

 

Trastorno explosivo intermitente.

Trastorno externalizante (bajo control de las emociones, dificultades en las relaciones interpersonales, irritabilidad y agresividad) caracterizado por episodios recurrentes de agresividad en respuesta a estímulos desencadenantes menores.

Se presenta mayormente durante la adolescencia con mayor repercusión en hombres.

Como consecuencia de los episodios es frecuente la necesidad de atención médica a causa de accidentes, daños a propiedades ajenas, malas relaciones interpersonales. Todo esto, tiene un fuerte impacto social, económico y legal.

Su manifestación clínica es una conducta agresiva, tanto física como verbal, contra personas u objetos y con potencial de daño, desencadenada como respuesta rápida o premeditada a una provocación real o percibida o sin desencadenante evidente, de rápida instauración y resolución (inferior a 30 min.) y se dan de forma recurrente.

Asociada a otras patologías como:

• trastorno afectivo bipolar (TAB).
• depresión agitada, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
• trastorno de oposición desafiante (TOD).
• trastorno de conducta (TC).
• trastornos de personalidad.
• traumatismo craneoencefálico (TCE).
• abuso de sustancias y otras condiciones médicas como la epilepsia⁷.

 

Tratamiento y manejo de la impulsividad:

Se basa en la combinación de distintos fármacos y psicoterapia^8,9.

Psicoterapia:

Intervenciones psicoterapéuticas de corte psicoanalítico:

Las intervenciones de orientación psicoanalítica que abordan la impulsividad provienen de los trabajos de pacientes que sufren patologías límites de personalidad. Durante mediados del siglo pasado se remarcó la necesidad de realizar intervenciones que permitieran el crecimiento interior de los individuos con trastornos impulsivos durante el proceso psicoterapéutico a partir de un acompañamiento, en vez de abordar los conflictos intrapsíquicos y los mecanismos defensivos de los pacientes de forma activa.

En los años sesenta se intentó generar a partir de las intervenciones psicoanalíticas, cambios en  las estructuras de personalidad de pacientes limítrofes altamente impulsivos. Se utilizaron técnicas psicoterapéuticas más expresivas e intensas, al explorar elementos inconscientes a mayor profundidad en los procesos transferenciales. Las técnicas psicoanalíticas modernas se han encargado de intentar mantener la tendencia de las intervenciones en el polo expresivo. La literatura en este tipo de técnicas carece de evidencia, y sustenta las intervenciones a largo plazo en series pequeñas de casos y estudios sin adecuado control metodológico para ser consideradas intervenciones de primera línea en pacientes impulsivos.

Terapia cognitivo comportamental (TCC):

Utiliza las técnicas conductuales para lograr cambios en el comportamiento, a partir de las modificaciones generadas en los procesos cognoscitivos que llevan al desarrollo de los problemas asociados con la impulsividad.

Se entrena a los pacientes para buscar soluciones y salidas menos nocivas a sus problemas.

Proponen intervenciones que permitan a los pacientes impulsivos resolver conflictos interpersonales. La efectividad de esa intervención ha sido corroborada en estudios clínicos controlados en pacientes con trastornos mentales graves, niños impulsivos, pacientes adictos.

Se ha demostrado una disminución de fenómenos impulsivos con una clara mejoría en el ajuste psicosocial.

Otros expertos desarrollaron la terapia dialéctica conductual (TDC). Por medio de un manual de entrenamiento en habilidades, los pacientes desarrollan nuevas estrategias para resolver problemas, técnicas de regulación emocional, habilidades interpersonales y tolerancia a la frustración en situaciones estresantes de la vida cotidiana.

Manejo de contingencia:

Consiste en la utilización de paradigmas en los cuales se predeterminan consecuencias positivas y negativas (premio o castigo). Estas técnicas permiten generar en el paciente impulsivo incentivos para seleccionar conductas menos perentorias, mejor planeadas, sobre aquellas inmediatas cargadas de impulsividad^7,8.

Farmacología:

Tratamiento psicofarmacológico de la impulsividad:

No hay fármacos específicos aprobados para tratar este trastorno, pero algunos pueden ser beneficiosos. Se suele administrar un medicamento o una combinación de ellos.

Carbonato de litio para pacientes jóvenes con impulsividad, demuestra beneficios terapéuticos en dosis convencionales. Durante su prescripción deben realizarse mediciones plasmáticas semanales en las fases agudas para evaluar concentraciones terapéuticas y adherencia al tratamiento. A pesar de ser efectivo, la alta tasa de efectos adversos asociados con su administración, así como el potencial tóxico que tiene en sobredosis, generan grado de desconfianza en los especialistas que tratan a este tipo de pacientes.

También se utilizan inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) y los anticonvulsivos, se ha demostrado según estudios que dan buenos resultados.

En algunos estudios se demostró que la Fluvoxamina da resultados similares en este tipo de pacientes.

La Fenitoina, Carbamazepina y Valproato han demostrado disminuir los niveles de impulsividad. Los anticonvulsivos como la Lamotrigina, Gabapentina, Topiramato y Oxcabamazepina, en la actualidad, carecen de estudios controlados que evalúen su aspecto terapéutico sobre la impulsividad.

Los antipsicóticos, carecen de especificidad en el tratamiento de la impulsividad, pero, hay estudios que demuestran algún grado de eficacia en el manejo agudo.

La Risperidona, la Olanzapina, Quetiapina y Valproato también son eficaces para tratar la impulsividad^7,8.

EVOLUCIÓN  

La evolución de todos los trastornos del control de los impulsos suele ser crónica. Pueden aumentar su gravedad con el tiempo y puede haber remisiones y exacerbaciones. Por ejemplo, en el caso de la Cleptomanía arrestos frecuentes, en el de la Piromanía incendios cada vez más importantes con el tiempo, y en el juego patológico, puede ser progresivo, pérdidas económicas de manera creciente^10,11.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Encabo MG, Álvarez AC, López JMG, Casamayor MS. Plan de Salud Mental de Aragón 2017 – 2021 [Internet]. 2016. Disponible en: https://www.aragon.es/-/estrategia-de-salud-mental
2. Medina A, Moreno MJ, Lillo R, Guija JA, editores. Los trastornos del control de los impulsos y  las psicopatías: Psiquiatría y Ley. Madrid: Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental; 2017.
3. Hales RE. Tratado de Psiquiatría. Ancora; 1996.
4. De Toxicomanías Sociedad E. Tratado Set de Trastornos Adictivos. Editorial Médica Panamericana; 2006.
5. Rubio Valladolid G, Cervera Martinez G, Valderrama Zurian J, Perez de los Cobos Peris  J , Tratados SET de trastornos adictivos ,1ª Edición, Madrid ,  Editorial Medica Panama, 2006
6. Anna R,Weissman, Cathleen M,Gould, Katty M, Sanders,. Trastorno del control de los impulsos. Vol. 23/94. SNC PHARMA; 2017-2018. Disponible en https://sncpharma.com/wp-content/uploads/2020/10/23.-Trastornos-del-control-de-los-impulsos.pdf  (citado el 17 de jul 2024)).
7. Berman G, Cleptomanía: entre el trastorno de control de impulsos y las conductas adictivas, SIIC( sociedad iberoamericana de información científica) ,Israel, 2021 ,7  de junio. Disponible en  https://www.siicsalud.com/des/expertoimpreso.php/125963  (citado el 17 julio 2024 )
8. Jimenez Hernandez F, Petrocilli Calderon D, Hernandez Zarate Sandra,Tricotilomania, Rev Cent Dermatol Pascua 2010; 19 (1). Disponible en https://www.medigraphic.com/pdfs/derma/cd-2010/cd101e.pdf  (citado el 17 de jul 2024)
9. apata JP, Palacio JD. Trastorno explosivo intermitente: un diagnóstico controversial. Revista Colombiana de Psiquiatría. 2016;45(3):214-23. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-psiquiatria-379-resumen-trastorno-explosivo-intermitente-un-diagnostico-S0034745015001602
10. Gómez Restrepo, Hernández Bayona, Rojas Urrego, Santacruz Oleas, Uribe Restrepo. Psiquiatría clínica, diagnóstico y tratamiento en niños, adolescentes y adultos. Tercera edición. Bogotá: Editorial Panamericana; 2008. P. 486-488.
11. Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatría. Madrid: Panamericana; 2010.