La gran controversia de la cirugía laparoscópica en el embarazo.

AUTORES

1. Alex Villa Q. Médico Residente del Servicio de Cirugía General del Hospital José María Velasco Ibarra del (Tena-Ecuador).
2. Cristian Alfredo Orna Samaniego. Posgrado de Cirugía General y Laparoscópica de la Universidad De Las Américas (UDLA) Nova Clínica Santa Cecilia.
3. Dr. Xavier Armijos León. Especialista Cirugía General Hospital José María Velasco Ibarra (Tena-Ecuador).
4. Ana Lucía Bosque Lema. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.
5. Pablo Javier Mendieta Coronel. Universidad Estatal de Cuenca.
6. Karen Mishell Santamaria Salazar. Universidad Técnica de Ambato.
7. Darwin Andony Rea Ñamo. METRORED.

RESUMEN

La cirugía laparoscópica en el embarazo genera gran controversia entre realizarla o no; de hecho, para muchos la gravidez en un inicio fue considerada una contraindicación para proceder con la cirugía laparoscópica, principalmente por los efectos nocivos del neumoperitoneo sobre el feto y la ocupación del campo quirúrgico por el útero gestante, entre otros. Sin embargo, según la etapa de gestación y otras condiciones en los últimos años la cirugía laparoscópica se ha presentado como una alternativa segura y con mayores beneficios para los pacientes en comparación con la cirugía abierta.

PALABRAS CLAVE

Laparoscopia, embarazo, apendicectomía, colecistectomía.

ABSTRACT

Laparoscopic surgery in pregnancy generates great controversy between performing it or not; In fact, for many, pregnancy at the beginning was considered a contraindication to proceed with laparoscopic surgery, mainly due to the harmful effects of pneumoperitoneum on the fetus and the occupation of the surgical field by the pregnant uterus, among others. However, depending on the stage of pregnancy and other conditions, in recent years laparoscopic surgery has been presented as a safe alternative with greater benefits for patients compared to open surgery.

KEY WORDS

Laparoscopy, pregnancy, appendectomy, cholecystectomy.

INTRODUCCIÓN

Las ventajas de la cirugía laparoscópica tanto en mujeres embarazadas y no embarazadas son similares; sin embargo, este procedimiento en un principio se ha evitado durante la gravidez debido a lo perjudicial que puede llegar a ser tanto para la madre como para el feto. Los riesgos incluyen: el aumento de la presión intraabdominal durante el neumoperitoneo lo que podría disminuir el flujo sanguíneo uteroplacentario y desencadenar hipoxia fetal. Otro riesgo es que, a partir de la absorción de dióxido de carbono (CO2) podría desarrollarse acidosis fetal. El feto podría lesionarse directa o indirectamente si se perfora el útero con un trocar o una aguja de veress, además de producir daño uterino que desencadenaría ruptura prematura de membranas y el parto prematuro ^1,2,3.

Frente a estos riesgos potenciales, cuando la paciente embarazada requiere resolución quirúrgica el abordaje laparoscópico ofrece ventajas frente a un procedimiento quirúrgico abierto y generalmente se consideran ideales dentro del segundo trimestre. Algunos de estos beneficios incluyen: restablecimiento temprano de la función intestinal, deambulación temprana, estancia hospitalaria corta, pronta reincorporación a la actividad normal, baja tasa de infección de la herida, baja tasa de hernia y un menor dolor después de la cirugía ¹.

Los datos actuales de laparoscopía durante el embarazo son insuficientes para sacar conclusiones sobre la seguridad y la tasa exacta de complicaciones ³. Frente a estas limitaciones, existen distintos criterios y conceptos, muchas veces controversiales acerca del abordaje laparoscópico durante el embarazo. El objetivo de esta revisión de la literatura es presentar evidencia sobre la seguridad, la viabilidad y el resultado de la laparoscopia en el embarazo.

MATERIAL Y MÉTODO

La siguiente revisión bibliográfica se llevó a cabo mediante búsqueda exhaustiva de información actualizada en las principales plataformas médicas como, PubMed, Medline, Science Direct, Elsevier, y Web of Science, utilizando términos de búsqueda apropiados.

RESULTADOS

Inicialmente, el embarazo era considerado una contraindicación absoluta para la cirugía laparoscópica. Incluso, algunos cirujanos aún dudan en realizar procedimientos laparoscópicos durante el embarazo, especialmente durante el primer y tercer trimestre ^3,14.

Se describe que la laparoscopia durante el embarazo no es más peligrosa ni para la madre ni para el feto que la laparotomía, llega incluso a ser más segura. De hecho, ciertos estudios relatan que la laparotomía tiene un riesgo relativamente mayor de complicaciones, mayor dolor y hospitalizaciones más prolongadas en comparación con la laparoscopia ⁶.

La evidencia científica afirma que el abordaje laparoscópico en el embarazo disminuye la incidencia del trabajo de parto prematuro debido a una menor manipulación uterina y a una menor respuesta de estrés frente al acto quirúrgico abierto ¹. Además confiere una serie de ventajas tanto para el feto como para la madre, el tiempo de operación más corto, la recuperación y la movilización más rápidas se traducen en una menor exposición fetal a la anestesia y los analgésicos, respectivamente ¹⁴.

Los posibles inconvenientes pueden incluir la lesión del útero gestante y la dificultad técnica de la cirugía laparoscópica debido al creciente tamaño de este. Inclusive, existe un riesgo potencial de disminución del flujo sanguíneo uterino consecuencia del aumento de la presión intraabdominal y el riesgo de absorción del dióxido de carbono tanto por la madre como por el feto ³.

Los principales procedimientos laparoscópicos realizados durante el embarazo son: la colecistectomía y la apendicectomía. Dentro de los casos reportados, la colecistectomía laparoscópica es el abordaje más frecuente en comparación con la apendicectomía que es el segundo procedimiento más frecuente, en una proporción de 3 a 1. En una proporción menor otros procedimientos laparoscópicos realizados durante la gestación incluyen: el manejo de masa anexial, cistectomía ovárica, torsión ovárica y embarazo ectópico ³.

El abordaje más reportado es la colecistectomía laparoscópica, guarda relación con la incidencia de la enfermedad biliar sintomática durante el embarazo que oscila entre 0.05 y 8 por ciento ¹⁴. Debido a que los cálculos biliares están presentes en el 12% de todos los embarazos, y más de un tercio de las pacientes sintomáticas fracasan con el tratamiento médico conservador requiriendo así la colecistectomía; la misma que es incluso recomendada en todas las formas complicadas, como la colecistitis o pancreatitis aguda ⁶.

Es importante conocer que la colecistectomía laparoscópica durante el embarazo ofrece mejores resultados durante el segundo trimestre ^1,15. Ofrece mayores ventajas en comparación a la cirugía convencional al ser más segura y útil ^4,5. La colecistectomía laparoscópica en el tercer trimestre hace prever ciertas limitaciones por el gran tamaño del útero gestante que puede dificultar el acceso y limitar el campo quirúrgico. Sin embargo, algunos defensores del acto quirúrgico en el tercer trimestre argumentan que el riesgo de las presiones de insuflación laparoscópica representa una amenaza menor para el feto en comparación con la retracción manual del útero que puede ser necesaria con la cirugía abierta ^6,17. Hay una seguridad relativa de la laparoscopía en el tercer trimestre haciendo énfasis en la técnica estándar y la colocación adecuada del puerto según el tamaño del útero ¹⁶.

El reporte de caso de un embarazo en el tercer trimestre con colecistitis aguda que requirió manejo quirúrgico emergente respalda el concepto de seguridad. Donde se procedió utilizando una aguja de veress que se colocó en la región subcostal izquierda para crear un neumoperitoneo seguro (10-15 mm Hg CO2) según la técnica de Hasson, pero lo más importante, se utilizó un puerto visual para la inserción del telescopio, que se colocó lo más distante posible del fondo uterino. La mesa quirúrgica se inclinó a la izquierda del paciente y se utilizó un neumoperitoneo de baja presión para reducir los efectos sobre el retorno venoso. Resultando un procedimiento eficaz y sin complicaciones. Demostrando junto a otros estudios que, la cirugía laparoscópica en el tercer trimestre de gestación es factible ^1,14,24.

Otros autores aseveran que la colecistectomía laparoscópica en el tercer trimestre del embarazo es viable siendo factible realizarla de forma segura, donde el acceso al abdomen gestante es relativamente fácil y el campo quirúrgico no es problema además de una manipulación uterina mínima ^2,11,21,23. Siempre y cuando el embarazo se encuentre en las situaciones y manos correctas ¹³. Las pautas de SAGES señalan que, cuando esté claramente indicada, la colecistectomía laparoscópica no debe evitarse en ningún trimestre ¹⁶.

Se destaca además que, una colecistectomía convencional se asocia con una tasa más alta de pérdida fetal, pero con una tasa más baja de parto prematuro en comparación con la colecistectomía laparoscópica ¹⁴.

En esta revisión se ha citado que la colecistectomía laparoscópica durante el embarazo principalmente durante el segundo trimestre es recomendable, brindando ventajas en comparación con la cirugía convencional abierta. Sin embargo, los resultados relacionados con la apendicectomía difieren de esta, donde se menciona que, aquel embarazo que se somete a una apendicectomía laparoscópica tiene un riesgo elevado de pérdida fetal en comparación con la cirugía abierta. Siempre tomando en cuenta que la pérdida fetal puede estar asociada por la afección médica subyacente. Y no únicamente por el abordaje quirúrgico ¹⁴. La diferencia entre la apendicectomía laparoscópica y abierta con respecto al parto prematuro no es significativa ¹⁰.

La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen agudo durante el embarazo y afecta del 0,1 al 0,3 por ciento de los embarazos cada año ²². Por ello, es necesario conocer las complicaciones de la apendicitis que ocurren durante el embarazo, dentro de estas se encuentran: aumento de la morbilidad materna, el trabajo de parto prematuro y parto prematuro o pérdida fetal principalmente durante el tercer trimestre. La incidencia de la pérdida fetal varía entre el 3% y el 5% sin perforación y puede llegar al 36% cuando se produce perforación ¹⁴. Aun así, en casos de apendicitis perforada, la laparoscopía parece segura en pacientes embarazadas ⁸.  Por lo tanto, la paciente embarazada con sospecha de apendicitis aguda debe ser tratada como si no estuviera embarazada, y no debe reprocharse un resultado de apéndice negativo más alto de lo habitual ¹⁴.

La pérdida fetal durante la apendicectomía laparoscópica puede estar estrechamente relacionada con la presión intraperitoneal ascendente y la acidosis fetal por dióxido de carbono causada por el neumoperitoneo, además de la posición de Trendelenburg tiene el riesgo potencial de afectar al bebe provocando hipercapnia e hipoxemia materna. El potencial daño al útero gestante durante el paso del trocar y la operación también posiblemente conduce el aborto o el óbito ¹⁴.

Autores afirman que la apendicectomía laparoscópica es una operación de bajo riesgo para embarazadas con apendicitis aguda, especialmente en pacientes de período temprano y segundo trimestre, siempre y cuando esté siendo manejado por manos sofisticadas y centros con gran experiencia ^11,25.

Se genera controversia con los resultados obtenidos en una revisión sistemática y metaanálisis reciente, donde en una evaluación actualizada de la apendicectomía laparoscópica versus abierta durante el embarazo, la incidencia de la pérdida fetal después de la apendicectomía laparoscópica fue mayor que la abierta, en 1.91 veces mayor. Siendo casi similar en la tasa de parto prematuro, por lo tanto, esta ocurrencia de pérdida fetal después de la apendicectomía laparoscópica no debe ser ignorada ¹².

Para culminar, la bibliografía refiere que la cirugía laparoscópica en colelitiasis durante el embarazo se ha recomendado como el nuevo estándar de atención para el manejo de estas afecciones de manera segura y sin traer complicaciones adicionales en comparación con la cirugía abierta ^7,9,15. Mientras tanto, para la apendicitis aguda, la apendicectomía abierta parecería ser la mejor opción ¹⁸. Ya que la evidencia disponible indica que la apendicectomía laparoscópica en mujeres embarazadas podría estar asociada con un mayor riesgo de pérdida fetal ^19,20.

CONCLUSIÓN

De acuerdo con la evidencia acumulada, se advierte que la cirugía laparoscópica se puede realizar de manera segura durante el embarazo, siempre y cuando estén manejados por manos experimentadas y en centros especializados con disponibilidad de atención integral, tanto obstétrica, neonatal y quirúrgica.

Es importante precisar que un embarazo frente a un escenario de patología biliar que no cede con un manejo conservador no es una contraindicación para una colecistectomía laparoscópica ya que la evidencia sostiene que ofrece ventajas similares a las de la mujer no embarazada y se asocia con un buen resultado materno fetal; además como se esclareció, el momento óptimo para tal procedimiento quirúrgico es el segundo trimestre, aunque en el tercer trimestre también es factible hacerse de forma segura con un riesgo aceptable para el feto y la madre, siempre y cuando se den las condiciones establecidas.

Frente a un proceso apendicular agudo durante el embarazo, prevalecerá el mejor criterio del cirujano para actuar con técnica abierta o laparoscópica, una vez que se conoce la incidencia de pérdida fetal que es mayor en el acto laparoscópico comparado con el convencional.

Por último, es importante advertir que durante el acto quirúrgico laparoscópico tener precaución es vital, así como una técnica depurada y un consentimiento bien informado sobre las ventajas y desventajas de ésta a las pacientes involucradas. Así mismo, se concuerda que se necesitan más estudios para establecer una estimación exacta de los posibles eventos adversos al realizar laparoscopia durante el embarazo.

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