La importancia de la detección y tratamiento de las úlceras por presión por parte de profesionales sanitarios.

AUTORES

1. Natalia Milián García. Graduada en Enfermería. Enfermera en el 061. Zaragoza.
2. María Grima Cuartero. Graduada en Enfermería. Enfermera en el 061 Aragón, Zaragoza.
3. Nerea Larraga Cengotita. Graduada en Enfermería. Enfermera en el 061 Aragón, Zaragoza.
4. Daniel Milián García. MIR en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Sonia Sánchez Pastor. Diplomada en Enfermería. UCI Coronaria Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Marta Cuerpo San Mateo. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Las úlceras por presión (UPP) son lesiones en las que hay una pérdida de sustancia, de diferentes grados, causada por la presión mantenida en un tejido. El profesional sanitario juega un papel importante para los pacientes que las padecen ya que el primer paso que realiza es el de prevención, valorando los factores de riesgo a los que está expuesto y, finalmente, realizará el tratamiento adecuado según el tipo de lesión a la que se enfrente atendiendo a las diferentes complicaciones que puedan aparecer.

PALABRAS CLAVE

Úlceras por presión, cuidados, prevención.

ABSTRACT

Pressure ulcers (UPP) are lesions in which there is a loss of substance, of varying degrees, caused by pressure maintained on a tissue. The healthcare professional plays an important role for the patients who suffer from them since the first step they take is the of prevention, assessing the risk factors to which it is exposed and, finally, it will carry out the appropriate treatment according to the type of injury that is faced, attending to the different complications that may appear.

KEY WORDS

Pressure ulcers, care, prevention.

DESARROLLO DEL TEMA

Una úlcera o lesión por presión es una lesión o deterioro tisular, que da lugar a tejido infartado y/o necrótico, causada por la presión mantenida sobre este tejido entre dos planos duros (superficie ósea o cartilaginosa y objeto externo)¹.

ETIOPATOGENIA:

Una UPP surge a partir de una presión que durante un tiempo prolongado produce una escara. Esta presión provoca una disminución y oclusión del flujo sanguíneo capilar con lo que se produce una isquemia. De esta manera, se degeneran los tejidos, hay acidosis tisular, se rompen las membranas celulares y se liberan aminas vasoactivas que hacen que la piel se enrojezca y surja dolor. Entonces la piel se rompe y puede llegar a causar muerte celular y necrosis tisular.

Esta presión se origina sobre un plano o prominencia ósea por fricción, cizalla o combinación de las mismas, y dependen de la postura que adopta el paciente.

Existen otros factores entre los que se encuentran; factores vasculares como el estado de shock, arteriosclerosis, ausencia de reflejos vasomotores y alteraciones de la microcirculación.

Otras causas pueden ser nerviosas como parálisis y la posición que se adapta como consecuencia, espasticidad y pérdida de sensibilidad.

Dentro de los factores endocrino-metabólicos interviene el estado nutricional, obesidad por tejido poco vascularizado y la diabetes la cual acelera el proceso de necrosis, fiebre y anemia².

También cabe destacar como causas de LPP la edad avanzada, la incontinencia que produce maceración de la piel, agentes farmacológicos, alteraciones cutáneas.

Y la existencia de factores derivados del tratamiento como la inmovilidad impuesta con sus correspondientes aparatos y dispositivos como escayolas, respiradores, sondas… las arrugas de la ropa, roce de objetos, la falta de educación sanitaria y de una buena planificación por parte de los enfermeros, humedad…también pueden afectar al proceso de formación de LPP³.

Algunos grupos de pacientes en particular tienen mayor riesgo como son los enfermos comatosos, los geriátricos, pacientes neurológicos, parapléjicos y enfermos con trastornos del aparato locomotor².

LOCALIZACIONES:

La localización de las UPP depende de la posición que adopte el paciente durante un periodo de tiempo prolongado, y donde, además, la piel y tegumentos se encuentren más cerca de la superficie ósea^2,4.

Las zonas más frecuentes en donde aparecen las LPP son según la posición en la que se encuentre el paciente^2,4:

• En decúbito supino: región occipital, escápulas, codos, región sacra, nalgas o glúteos, talones.
• En posición sentada o sedestación: tuberosidades isquiáticas principalmente, pero también el coxis, los omoplatos, los codos y la zona poplítea.
• En decúbito prono: los dedos de los pies, las rodillas, los genitales, las crestas ilíacas, las costillas, los codos, los senos, los ojos, las orejas y las mejillas.
• En decúbito lateral (derecho e izquierdo): el borde externo del pie, los maléolos, el lateral de las rodillas, el trocánter, las costillas, los codos, los hombros, el acromion y las orejas.
• En posición de Fowler: talones, región sacra, codos, región escapular y zona occipital de la cabeza

 

El 65% de las UPP se localizan en el área pélvica, el 30% en las extremidades y el 5% en otras localizaciones⁴.

VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE:

A cualquier persona con riesgo de padecer UPP es necesario realizarle una valoración completa para así llevar a cabo un tratamiento efectivo.

Dicha valoración debe incluir la capacidad de la persona de satisfacer por sí misma las necesidades básicas, un examen físico y el estado actual de salud, teniendo en cuenta las posibles enfermedades concomitantes y el tratamiento farmacológico.

Esta valoración debe hacerse sistemáticamente al ingresar en la institución o en la primera visita domiciliaria.

El desarrollo de la valoración se lleva a cabo de este modo:

1- Identificar al paciente e identificar al cuidador principal.

2- Llevar a cabo un cuestionario para así rellenar los datos generales del paciente (antecedentes, alergias, estado nutricional, grado de dolor).

3- Prestar atención a los factores de riesgo:

— FACTORES FISIOPATOLÓGICOS:

Lesiones cutáneas de envejecimiento y patológicas.

Trastornos del transporte de oxígeno.

Déficit nutricional.

Déficit motor y sensorial.

Alteraciones en el estado de conciencia por fármacos.

Alteraciones en la eliminación urinaria y fecal.

Trastornos inmunológicos tras un cáncer o infección.

— FACTORES DERIVADOS DEL TRATAMIENTO

Inmovilidad, sondajes, tratamiento con inmunosupresores (radioterapia, quimioterapia), con sedantes.

— FACTORES SITUACIONALES Y DEL ENTORNO:

Falta de higiene.

Arrugas en la ropa.

Objetos de roce.

Inmovilidad por dolor o por fatiga, pudiendo ser prolongada.

Falta o mala utilización del material de prevención.

Falta de educación sanitaria.

Desmotivación profesional o sobrecarga de trabajo.

Falta de criterios para la planificación de las curas.

Deterioro de la propia imagen de la enfermedad⁵.

4- Realizar una exploración física para identificar los diferentes signos y síntomas que conlleva el trastorno.

5- Realizar una valoración psicosocial.

6- Realizar valoración del entorno de cuidados.

7- Registrar el resultado de la valoración integral en la hoja de evolución de los cuidados⁶.

VALORACIÓN DE RIESGO DE LAS UPP O LPP:

Existen diferentes instrumentos para identificar y cuantificar los factores de riesgo que tiene una persona de desarrollar LPP y establecer un plan de cuidados preventivo.

El riesgo de presentar LPP se determina al combinar los criterios clínicos junto con una herramienta fiable y válida de valoración del riesgo en un tiempo mínimo:

1. Escala de Braden: tiene una sensibilidad del 83-100% y una especificidad del 64- 77%.

2. Escala de Norton (EMN): tiene una sensibilidad del 73-92% y una especificidad del 61-94%^6,7.

Tras esto, se establece un plan de cuidados preventivos.

Este riesgo debe ser revalorado a intervalos periódicos y cuando se produce algún cambio en el nivel de actividad o movilidad.

En Aragón la escala de valoración elegida por el Salud es la Escala Modificada de Norton que se realizará en las primeras 24 horas del ingreso del paciente.

Esta escala, valora cinco aspectos: Estado físico, estado mental, actividad y movilidad e incontinencia. A su vez están divididos en 4 categorías con una puntuación que va de 1-4, siendo el 1 el de mayor deterioro y 4 el que corresponde a un menor deterioro. La puntuación que se puede obtener oscila entre 5 (máximo riesgo) y 20 (mínimo riesgo)^6,7.

PREVENCIÓN:

Constituye un importante reto para la enfermería, por lo será un parámetro indicativo de la calidad de los cuidados dispensados en el sistema sanitario².

Se basa en unos principios básicos, desde la vigilancia y cuidado de la piel hasta la aplicación de ayudas (técnicas enfermeras) que se tienen que mantener mientras exista el riesgo en un paciente.

– Vigilancia y cuidado de la piel:

Debe ser constante, lavarse con agua y jabón neutro y secarse sin frotar, además de añadir una loción hidratante.

Las sábanas deben estar limpias, secas y bien estiradas (evitar la humedad).

Es muy importante también la nutrición del paciente, pues son más frecuentes en pacientes con desequilibrios hidroelectrolíticos y nutricionales.

– Estimulación de la circulación:

A través de ejercicios activos o pasivos, así como masajes, junto con el uso de agentes químicos; se contribuirá a un buen estado de la piel y tejidos.

– Alivio local de la presión y la humedad, mediante:

– Cambios posturales: Si el paciente tiene una movilidad reducida a causa de su enfermedad, los realizaremos cada 2-3 o en algunos casos cada 4 horas.

– Ayudas técnicas: Tienen dos finalidades:

– Hacer que las presiones se repartan mejor, usando materiales elásticos y flexibles.

– Evitar la humedad y el reblandecimiento de la piel, mediante materiales que absorban, transpiren y ventilen. Estas ayudas son:

1.- Colchones anti escaras: Principal técnica de prevención en el caso de enfermos que no tienen movilidad o que es muy reducida.

Tipos:

1.1.- Colchón de espuma: Diferenciados por la densidad de la espuma. Están formados por cuadrados que se adaptan a los relieves generales del cuerpo, distribuyéndose mejor el peso y reduciendo la presión en zonas de riesgo, además permite la aireación gracias a los espacios entre estos cuadrados.

Llevan una película protectora para evitar la acumulación de humedad y gérmenes.

– Ventajas: coste bajo, peso ligero y fácil de utilizar.

– Inconvenientes: Difícil de almacenar, de lavar y con el tiempo la espuma se altera y deteriora.

1.2.- Colchón de aire: Formados por cuadrados de material flexible que se inflan de aire y se comunican entre sí a través de pequeños conductos, favoreciendo la lenta circulación de aire que hace que las presiones se distribuyan correctamente, y una buena ventilación. Al colocarlo sobre el colchón de la cama se proporciona un gran apoyo y se favorece la circulación en las prominencias óseas.

– Ventajas: fácil manejo, bajo peso, muy dinámicos.

– Inconvenientes: se puede pinchar, no se repara fácilmente, requiere revisiones frecuentes.

1.3.- Colchón de agua: Se hinchan de la misma manera que los de aire, pero en vez de aire se utiliza agua, y llevan un termostato.

– Inconvenientes: mucho peso, dificultad el manejo, inestabilidad, cambio postural complicado y riesgo de pinchazo y salida del agua.

1.4.- Colchón de gel: Se adapta perfectamente al cuerpo, por lo que favorece la comodidad del paciente. El gel actúa ante el movimiento del paciente disminuyendo la fricción con la cama.

– Inconvenientes: material muy caro, pesado, de difícil manejo y no es de fácil almacenamiento.

1.5.- Colchón de silicona: Reparte muy bien las presiones ejercidas por el cuerpo.

– Inconvenientes: pesados y difíciles de limpiar.

2.- Cojines anti escaras: Destinados a pacientes que no pueden mantenerse en una posición de bipedestación y se encuentran en una silla de ruedas o un sillón.

Permiten reducir las fuerzas y presiones ejercidas y distribuye el peso de manera correcta.

Tipos:

2.1.- Cojines de espuma: Más utilizados.

2.2.- Cojines de aire: No recomendados en pacientes que están en silla.

2.3.- Cojines de agua: Gracias a que el paciente se hunde en el líquido, aumenta la superficie de apoyo y el cuerpo no ejerce tanta presión.

– Inconvenientes: Gran peso, riesgo de que se pinche.

2.4.- Cojines de gel: Son de gel de silicona, repartiendo correctamente las presiones y evitando la fricción.

– Inconvenientes: Mayor peso, caros.

3.- Protectores: Se adaptan al cuerpo por lo que su fin es el mismo que el de los cojines y colchones.

3.1.- Mantas antiescara: Hay de diversos tipos y tamaños y se usan en sacro o a nivel de talones. Evitan el exceso de humedad en estas zonas y la fricción, pues la presión no la reducen mucho.

3.2.- Taloneras: De diversas formas y con materiales transpirables, no reducen demasiado la presión que ejercen, pero mantienen esa zona en una buena posición anatómica.

Algunos estudios hablan de la ineficacia de las taloneras en la prevención de las UPP y piensan que es mejor un dispositivo colocado en forma de anillo por encima de los maléolos, que eleve el talón de la cama y evite la presión sobre el mismo.

3.3.- Otros: como las tobilleras, las rodilleras o las coderas⁸.

TRATAMIENTO DE LAS UPP O LPP:

• Valoración de la lesión:

Hoy en día existen diversas escalas que lo valoran de manera objetiva y precisa. La escala de Braden es considerada como la mejor escala que valora el estado de la lesión teniendo en cuenta los siguientes caracteres:

• • Percepción sensorial.
  • Actividad.
  • Movilidad.
  • Exposición de la piel a la humedad.
  • Nutrición.
  • Peligro de lesiones cutáneas.

 

Los tres primeros factores hacen referencia a la exposición con presión intensa y duración; y los tres siguientes hacen referencia a la tolerancia de los tejidos a la presión⁹.

Escala de Norton: Mide el riesgo de un paciente de padecer úlceras por presión.

Se basa en valorar cinco apartados del 1 al 4, así podemos tener de 5 a 20 puntos. Los pacientes de riesgo serán aquellos que tengan una puntuación baja:

• 5 a 9: Riesgo muy alto.
• 10 a 12: Riesgo alto.
• 13 a 14: Riesgo medio.
• Más de 14: Riesgo mínimo o no riesgo

 

Además, hay que tener en cuenta diversos factores:

1.- La localización y número de lesiones: Las localizaciones más frecuentes son trocánteres, sacro, glúteos y talones; y dependerá también de la posición.

2.- Determinar el estadio de la lesión, teniendo en cuenta el aspecto externo:

– Estadio I: Eritema cutáneo que no palidece. En paciente de piel oscura se observará edema, induración, decoloración, calor local.

– Estadio II: Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. Pérdida de piel de espesor parcial que involucra la epidermis, dermis o ambas.

– Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente.

– Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructura de sostén.

Tanto en el estadio IV como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

3.- Retirar el tejido necrótico antes de valorar el estado de la úlcera:

• Área: registrar el diámetro de las lesiones circulares.
• Profundidad:
  • Grado I: Afecta epidermis y deja expuesta dermis subyacente.
  • Grado II: Afecta toda la piel hasta la grasa subcutánea.
  • Grado III: Llega hasta la fascia profunda.
  • Grado IV: La necrosis abarca músculo y llega a afectar articulaciones y hueso.
  • Secreción de la úlcera: estimar la cantidad, identificar el grado de olor y purulencia.
  • Tejido existente en el lecho ulceral: Si existe tejido de epitelización, de granulación, esfacelado y/o necrótico, y tunelizaciones o fístulas.
  • Estado de la piel perilesional: Diferenciar la celulitis del eritema circunferencial que rodea la mayoría de las heridas en vías de cicatrización; buscar dolor, calor y enrojecimiento.
  • Presencia o ausencia de dolor relacionado con la lesión².
• Fases de cicatrización:

 

Es un proceso de reparación de las heridas, mediante reacciones e interacciones celulares. Se divide en tres fases: inflamación, proliferación y maduración.

La cicatrización de primera intención dependerá del estado de la herida:

• Si está limpia y los bordes están aproximados habrá menos cantidad de tejido que renovar y la cicatriz será más estética.
• Si ha perdido sustancia y se sutura, podría infectarse por la intrusión de bacterias⁵.

 

La velocidad en la que se produce depende de factores generales: edad, la circulación sanguínea (un buen aporte de oxígeno y nutrientes a las células favorece la buena producción de estas), hábitos de vida de la persona (el humo del tabaco provoca peor oxigenación de las células y disminución de la síntesis de colágeno), enfermedades (la diabetes o una insuficiencia renal crónica), administración de medicamentos. A la vez influyen factores locales como una excesiva contaminación, la temperatura (se aconseja 37º alrededor de la herida) o la deshidratación (retrasa la cicatrización)¹⁰.

• Fase inflamatoria o exudativa: Se liberan componentes a la sangre, nada más producirse la lesión y se divide en:
  • Coagulación y hemostasia: Liberación de sustancias para vasoconstricción, evitando la pérdida de sangre y formación de tapón.
  • Inflamación: Elimina los agentes nocivos, limpia el tejido, produciéndose calor, rubor, hinchazón y rubor.
  • Fagocitosis: Los leucocitos empiezan a migrar. Se fagocitan bacterias y se liberan proteínas. Después entran en acción los macrófagos (monocitos) que continúan la fagocitosis y el desbridamiento autolítico.
• Fase de proliferación: Reconstrucción vascular desde los vasos que no han sido dañados al lado de la herida y formación de tejido granular que se encargará de rellenar la herida.
• Fase de reconstrucción: Comienza con la contracción de la herida. Su cierre va de fuera hacia adentro. Se forma colágeno que crea una red para la contracción. Del tejido granular salen unas señales quimiotácticas para que empiece la epitelización desde los bordes de la herida, y se necesita una superficie húmeda y deslizante. Su velocidad dependerá del estado de granulación. Por último, se produce la remodelación que consiste en la reestructuración de las fibras de colágeno para mejorar la resistencia.
• Previamente, los capilares sufren una necrosis y son reabsorbidos por los macrófagos. Para ello, la herida debe de estar cerrada completamente. Además, se producirá un cambio en la textura de la piel, en el grosor y el color¹⁰.
• Cuidados locales de las UPP o LPP:

 

Uno de los más importantes va a ser disminuir o eliminar la presión, a través de cambios posturales que se realizará de 1-2-3 horas según el riesgo de cada paciente.

Posición a emplear:

– Decúbito supino: Proteger las zonas de la pelvis, los talones; se puede colocar una almohada debajo de la cintura y de los muslos, aliviándose la presión de la pelvis; y otra la podemos colocar en las piernas para impedir el apoyo de los talones.

– Decúbito prono: Las zonas para proteger son las rodillas y espinas ilíacas anterosuperiores, colocaremos almohadas en abdomen, muslos y piernas.

– Decúbito lateral: Se protegerán trocánteres, rodillas y tobillos colocando almohadas; además de una almohada entre las dos piernas para evitar que una rodilla apoya sobre otra

– Sedestación: Se protegerá el relieve isquiático y la prominencia coccígea².

Cuidado e higiene de la piel:

• La aparición de edema cutáneo, enrojecimiento o alteraciones circulatorias nos darán un aviso de que se puede producir una úlcera por presión.
• Lo evitaremos manteniendo la piel seca y limpia, utilizando jabones con pH neutro y agua tibia, valoración del color, vascularización, humedad, temperatura… en aquellas zonas de prominencias óseas.
• Vigilar la humedad de la ropa del paciente, de la lesión, el pijama porque es una de las causas de la maceración cutánea (vigilancia en aquellos enfermos incontinentes).

 

Tras una lesión, en la preparación de la zona de piel donde va a crecer el nuevo tejido (lecho de la herida), existen cuatro componentes, recogidos en el acrónimo TIME: Control del tejido no viable (T), control de la inflamación y la infección (I), control del exudado (M) y estimulación de los bordes epiteliales (E)⁶.

COMPLICACIONES:

Son frecuentes y derivan en su mayoría por procesos infecciosos, en los que cabe destacar:

– Abscesos o celulitis por infecciones en partes blandas.

– Osteítis y osteomielitis.

– Artritis séptica o inflamatoria.

– Luxaciones patológicas, especialmente en la articulación coxofemoral al destruirse de forma lenta y progresiva ligamentos y cápsula articular.

– Fracturas patológicas por la osteomielitis, agravada por la inmovilización prolongada.

– Tromboflebitis.

En cuanto al pronóstico de los enfermos tributarios de padecer úlceras por presión empeora con la presencia de éstas, facilitando la progresión de su enfermedad a situaciones clínicas más graves².

• CELULITIS: Infección de la piel que afecta a la capa intermedia de la piel (dermis) y los tejidos debajo de esta. A veces, puede afectar al músculo, causada generalmente por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus Aureus. Los posibles síntomas son fiebre, dolor o sensibilidad en la zona afectada, inflamación o enrojecimiento de la piel que se hace más grande a medida que la infección se propaga, lesión de piel o erupción que aparece repentinamente y crece rápidamente en las primeras 24 horas. Apariencia de la piel tensa, brillante y caliente en la zona del enrojecimiento. Rigidez articular causada por inflamación y pérdida del cabello en la zona de la infección.
• OSTEOMIELITIS: Infección ósea causada principalmente por un gran número de organismos, Staphylococcus Aureus, epidermidis, Streptococcus, Salmonella… Cursa con signos inflamatorios pero a veces es asintomática.

 

Hay sospecha cuando hay lesiones que después de una correcta limpieza y desbridamiento no cicatrizan correctamente y continúan persistiendo los signos de infección local.

• SEPSIS: Enfermedad grave que aparece cuando el cuerpo presenta una respuesta inmunitaria a una infección bacteriana. Las sustancias químicas liberadas en sangre para combatir la infección conducen a la formación de coágulos de sangre y la filtración de vasos sanguíneos. En pacientes hospitalizados, es común la proliferación microbiana a partir de los sitios de ruptura de la piel (úlceras o escaras de decúbito). Los pacientes con UPP pueden desarrollar signos clínicos de sepsis: Fiebre, taquicardia, hipotensión, anorexia, desorientación y letargo¹¹.
• DOLOR: Experiencia sensorial y emocional desagradable desencadenada por el sistema nervioso y relacionada con un daño real o posible en un tejido.

 

Existen dos tipos de dolor.

• • Dolor nociceptivo: es una respuesta fisiológica normal a un estímulo doloroso.
  • Dolor neuropático: es una respuesta inadecuada provocada por una lesión o disfunción del sistema nervioso¹².

 

CONCLUSIONES

Las úlceras por presión retrasan la recuperación de los pacientes siendo en muchos casos lesiones que coexisten con las patologías de base. Debemos tener en cuenta, en mayor medida, que la conciencia del problema debería ser suprema en todos los profesionales de la salud y que nuestro principal objetivo sea evitar los casos de úlceras por presión a partir de la prevención, protocolos de tratamiento, calidad de los cuidados y dispositivos.

BIBLIOGRAFÍA

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