La pielonefritis. Revisión monográfica

AUTORES

1. Ioana Andreea Brezuleanu. Enfermera de Urgencias Hospital Nuestra Señora de Gracia.
2. Ana Cristina Lou Moreno. Terapeuta Ocupacional. TCAE IASS. Centro Base, Zaragoza.
3. Natalia Luque Gimenez. Enfermera Consultorio Cuarte de Huerva.
4. Raquel Refusta Ainaga. Enfermera ESAD Sector III, Zaragoza.
5. Raquel Pardos Romano. Enfermera Hospital Nuestra Señora de Gracia.
6. Laura Basarte Gaspar. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de salud Oliver.

RESUMEN

La pielonefritis es una infección urinaria con presencia de gérmenes en la orina; su origen puede ser micótico, vírico o bacteriano (más frecuente).

Es un tipo de infección en las vías urinarias que comienza en la vejiga y asciende a uno o a ambos riñones, afectando más a las mujeres que a los hombres. La clínica suele ser lumbalgia acompañada de fiebre, náuseas y vómitos.

El objetivo es aclarar las distintas formas clínicas de la pielonefritis, así como sus síntomas más relevantes.

PALABRAS CLAVE

Pielonefritis, pielonefritis aguda, ITU, riñón.

ABSTRACT

Pyelonephritis is a urinary infection with the presence of germs in the urine; Its origin can be fungal, viral or bacterial (more frequent).

It is a type of urinary tract infection that begins in the bladder and ascends to one or both kidneys, affecting women more than men. The clinic is usually low back pain accompanied by fever, nausea and vomiting. The objective is to clarify the different clinical forms of pyelonephritis as well as its most relevant symptoms.

KEY WORDS

Pyelonephritis, water pyelonephritis, UTI, kidney.

DESARROLLO DEL TEMA

En la gran mayoría de los casos, se trata de infecciones monomicrobianas y predominan los
bacilos gramnegativos. Los agentes pueden variar según la edad, sexo y patología subyacente. El agente más frecuente es Escherichia coli. En las infecciones de pacientes ambulatorios predomina E. coli, seguido de Klebsiella y otros bacilos gramnegativos y cocos grampositivos, como S. saprophyticus, Enterococcus. y Streptococcus agalactiae. Más raramente Haemophilus influenzae se aísla de infecciones comunitarias. En infecciones hospitalarias, pacientes con enfermedad urológica subyacente o portadores de sondas, la frecuencia relativa de E. coli disminuye y se aíslan Pseudomonas, otros bacilos gramnegativos no fermentadores, enterobacterias como Klebsiella, Enterobacter Serratia y levaduras. Suele tratarse además de cepas más resistentes a los antibióticos.

Infecciones por S. aureus o Salmonella indican generalmente infección renal metastásica
en el curso de una bacteriemia. Cabe recordar que Mycobacterium tuberculosis también puede producir infección renal por vía hematógena.

Las IU polimicrobianas son excepcionales y se observan en sondados o pacientes con
fístulas que comunican la vía urinaria con intestino o vagina¹.

Se distinguen los siguientes tipos de pielonefritis:

-Pielonefritis aguda:

Se trata de una infección aguda parenquimatosa del riñón de origen ascendente abarcando la pelvis renal. Las manifestaciones clínicas son: dolor lumbar unilateral con puño y digitopresión positiva, fiebre y escalofríos con afectación del estado general. Alrededor del 50% de los pacientes tienen infecciones urinarias bajas en los meses anteriores. Los datos de laboratorio incluyen leucocitosis y desviación a la izquierda, piuria que a veces se acompaña de cilindros leucocitarios y hematuria. Las complicaciones de la pielonefritis aguda son: nefritis intersticial bacteriana aguda, necrosis papilar, absceso renal/ perirrenal, infecciones metastásicas, sepsis, que puede acompañarse de shock e insuficiencia multiorgánica.

-Pielonefritis crónica:

Las causas más frecuentes son la nefropatía por reflujo en la infancia y la litiasis. Las manifestaciones clínicas incluyen: proceso infeccioso crónico y síntomas de insuficiencia renal crónica con poliuria, pérdida de sodio e hipertensión arterial.

-Pielonefritis enfisematosa:

Es un cuadro muy grave y poco frecuente con una mortalidad de entre 9% y 40%. Se caracteriza por presentar áreas de necrosis y gas en el parénquima renal, siendo su causa más habitual el E.Coli. Requiere tratamiento antibiótico intensivo y drenaje quirúrgico o nefrectomía.

-Pielonefritis xantogranulomatosa:

Es debida a infecciones urinarias recurrentes, complicadas con litiasis o uropatía obstructiva. Los síntomas son: fiebre, dolor en el flanco, malestar general, pérdida de peso. El riñón aparece desestructurado y aumentado de tamaño. Histológicamente se contemplan células xantomatosas (macrófagos cargados de lípidos)².

EPIDEMIOLOGÍA:

Se ha encontrado bacteriuria asintomática en el 1% de las niñas escolares entre los 5 y 14 años. Después de iniciada la actividad sexual la incidencia sube al 4% en la mujer adulta joven y posteriormente aumenta entre un 1 y 2% por cada década de vida. En mujeres entre 65 y 70 años se encuentra bacteriuria asintomática en el 15-20% de los casos, lo que sube a 20-50% en las mayores de 80 años.

La ITU-R en la mujer es un fenómeno muy frecuente que aumenta con la edad, con el mayor número de ITUs previas y cuando transcurre menos tiempo entre una y otra ITU. Una mujer tiene un 50-70% riesgo de presentar una ITU durante la vida y un 20-30% de riesgo de que se repita. Si se hace un seguimiento durante 6 meses después de un primer episodio de ITU un 27% de las mujeres presentan al menos una recurrencia y el 2.7% presentan una segunda recurrencia. Las mujeres con 2 o más ITUs en 6 meses tienen sólo un 33% de probabilidad de permanecer sin infección en los siguientes 6 meses. En un estudio prospectivo de 179 mujeres entre 17 y 82 años seguidas durante 12 meses después de un episodio índice de cistitis aguda adquirida en la comunidad, un 36% de las pacientes menores de 55 años presentaron recurrencia versus 53% de las mayores de esa edad; de las mujeres sin ITU previa un 11,8% presentaron recurrencia versus un 47,5% de aquellas que sí habían tenido ITU con anterioridad. Hasta la fecha no se ha encontrado asociación entre ITU-R no complicada y cicatrices renales, hipertensión arterial o enfermedad renal crónica progresiva³.

DIAGNÓSTICO:

El urocultivo es el cultivo de la orina, que debe ser obtenida en condiciones especiales para evitar la contaminación con flora de la uretra distal y el perineo. El método elegido para la toma de la muestra dependerá del paciente.

Se recomienda llevar a cabo las siguientes medidas:

• La muestra debe provenir del sitio de infección.
• Se debe evitar la contaminación con flora normal adyacente.
• Recoger la muestra previa a la administración de antimicrobianos.
• Adjuntar boleta con datos del paciente, datos clínicos y forma de obtención.
• No enviar muestras en colectores, mal tapadas, sucias o derramadas

La obtención de la muestra se puede realizar de las siguientes maneras:

-Cateterización vesical: la colocación de sonda vesical con el único fin de obtener una muestra para urocultivo se desaconseja, debido al riesgo de infección ascendente iatrogénica.

-Punción de sonda vesical: en pacientes sondados se puede obtener orina pinzando la sonda y luego puncionando con jeringa y aguja por encima, previa desinfección de la sonda. Debido a que los pacientes sondados a permanencia desarrollan invariablemente colonización de la sonda y bacteriuria, estos urocultivos son de muy escaso valor.

– Punción suprapúbica: es un método invasivo a través del cual se obtiene la muestra directamente de la vejiga, es relativamente sencilla en lactantes menores de un año. Especialmente indicada en niños graves, urocultivos anteriores no concluyentes, diarrea, vulvitis, etc. Las ventajas son que permite documentar infecciones con bajo recuento bacteriano e infecciones por anaerobios (muy raras).

– Chorro medio: es un método no invasivo que consiste en recoger la porción media del chorro de orina emitida en forma espontánea, descartando la porción inicial para eliminar la flora. Es preferible la primera orina de la mañana o al menos tres horas de retención. Se debe indicar al paciente lavar la zona genital con abundante agua y jabón, enjuagar con abundante agua, comenzar a orinar descartando el primer chorro, sin detener la micción recoger únicamente la parte media del chorro de orina en el frasco sin tocar la piel, cerrar bien el frasco, rotulado. Esto evita el uso de técnicas de recolección invasivas, disminuye las repeticiones y mejora el tiempo de devolución del resultado. En algunos pacientes se presentan dificultades. En lactantes y niños sin control de esfínteres se debe esperar a que el niño orine, a veces son necesarias dos muestras. De todos modos, la muestra obtenida mediante bolsas colectoras se desaconseja debido a que se contamina con facilidad¹.

TRATAMIENTO:

En la PNA adquirida en la comunidad se lleva a cabo la terapia empírica con cefuroxima o una cefalosporina de tercera generación. En el caso en el que el paciente tenga factores de riesgo específicos para enterobacterias productoras de betalactamasa de espectro extendido o previa infección/colonización con BLEE, el tratamiento sería con ertapenem o piperacilina-tazobactam. En pacientes alérgicos a betalactámicos, puede utilizarse amikacina, aztreonam, fosfomicina o un carbapenem si se considera necesario y el paciente está monitorizado.

Además de los antibióticos, debe considerarse la utilización de antiinflamatorios no esteroideos, de un bloqueante en pacientes con dificultad miccional y de una sonda vesical en caso de retención aguda de orina. En los pacientes con sepsis grave, la adición de amikacina debe ser considerada con objetivo de proporcionar una adecuada terapia empírica contra bacilos Gram negativos. En estos pacientes, si tienen afectación cardíaca, también se recomienda cobertura antienterocócica por el riesgo de endocarditis⁴. La mayoría de los casos de PNA no complicada son causados por E. coli, y las cefalosporinas de segunda o tercera generación representan una muy buena opción terapéutica para el manejo empírico. En la PNA no complicada se puede iniciar el tratamiento con ceftriaxona 1 g IV cada 24 h, y en el caso de alergia a β-lactámicos se opta por ciprofloxacino 400 mg I/V cada 8 h.Si el paciente pasa a asistencia domiciliaria y se decide continuar con antibióticos orales las opciones empíricas son amoxicilina-clavulánico 875 mg/125 mg VO c/8 h o cefuroxime axetil 500 mg V/O c/8 h. En caso de alergia a betalactámicos ciprooxacino 750 mg c/12h VO. En las PNA complicadas se recomienda ceftazidime 1 g IV c/ 8horas o ceftriaxona 1 g IV cada 24 h. En caso de infección asociada con obstrucción de la vía urinaria aumenta el riesgo de mala evolución y se recomienda asociar amikacina IV 15 mg/kg/día. En los alérgicos a β-lactámicos el plan terapéutico es ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas más Amikacina IV 15 mg/kg/día.En caso de peoría clínica, o ante la falta de mejoría luego de 48 – 72 horas de terapia antimicrobiana empírica, se recomienda repetir el urocultivo y realizar estudios de imagen para descartar obstrucción u otras complicaciones⁵.

CONCLUSIÓN

Se debe diferenciar las pielonefritis agudas que aparecen con criterio de infección del tracto urinario no complicada de aquellas que se observan en enfermos con infección del tracto urinario complicada. Ante cualquiera de ellas siempre debe realizarse urocultivo y hemocultivos. A continuación, se exponen las diferentes maneras de actuar en función del tipo de pielonefritis que presenta el paciente.

Pielonefritis aguda con criterios de infección del tracto urinario no complicada:

-Vigilar durante 6-12 horas en servicio de urgencias iniciando tratamiento antibiótico. Si mejora alta a domicilio con tratamiento oral. Si hay afectación grave del estado general o vómitos se realizará la hospitalización. Seguimiento por parte del médico del centro de salud en 2/3 días para ver evolución.

El tratamiento será con quinolonas vía oral si hay tolerancia oral (ciprofloxacino 500 mg/12 horas), en el caso de no haber tolerancia oral o el cuadro es severo se empleará ceftriaxona 1-2 g/24 horas vía intramuscular o intravenosa. En cualquier caso, la duración del tratamiento será entre 10-14 días.

Pielonefritis aguda en paciente con infección del tracto urinario complicada: pacientes con afecciones subyacentes o anomalías de la vía urinaria se recomienda la hospitalización. El tratamiento será parenteral con cefotaxima, en pacientes más graves se empleará un un β-lactámico de amplio espectro (imipenem o piperacilina/tazobactam). Si el paciente mejora se puede pasar a tratamiento oral con quinolonas, con una duración de entre 10-20 días.

BIBLIOGRAFÍA

1. Torres M, Mattera A. Temas de Bacteriología y Virología Médica. 2ªed. Uruguay: Editorial Fefmur; 2006.
2. González Monte Esther. Infecciones del tracto urinario. [Internet]. 1ª ed. España: Euromedice; 2010. [fecha de acceso: 14 de junio de 2023]. Dispoible en: https://nefrologiaaldia.org/
3. Valdevenito J.P, Álvarez D. Infección urinaria recurrente en la mujer. Infección urinaria recurrente [Internet]. 2018 [citado el 14 de junio de 2023]; 29(2): 222-231. Disponible en:https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-infeccion-urinaria-recurrente-mujer-S0716864018300282
4. Yuste Ara J.R, Del Pozo J.L, Carmona-Torre F. Infecciones del tracto urinario. Infecciones tracto urinario [Internet]. 2018 [citado el 14 de junio de 2023]; 12(51): 3020-3030. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304541218300507#tbl0040
5. Ferreira J, Facal J. Pielonefritis aguda: abordaje diagnóstico y terapéutico. Pielonefritis aguda [Internet]. 2019 [citado el 15 de junio de 2023]; 28(55): 21-26. Disponible en:https://www.researchgate.net/publication/339130298_Pielonefritis_aguda_abordaje_diagnostico_y_terapeutico