La restricción de crecimiento intrauterino. Clasificación, diagnóstico y manejo. Artículo monográfico

AUTORES

1. María Royo del Río. Matrona. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. 
2. Laura Pascual Pelegrina. Matrona. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. 
3. Belén Labián Díaz. Matrona. Hospital San Jorge. Huesca. 
4. María Carmen Moyano Espadero. Matrona. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. 
5. Sofía Vargas Artajona. Matrona. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. 
6. Esther López Romero. Matrona. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. 

RESUMEN

El crecimiento intrauterino fetal puede verse alterado por diferentes factores produciendo restricciones del mismo.

La ecografía es la prueba diagnóstica y de control, pero en caso de estar en presencia de un feto pequeño para su edad gestacional será necesaria la realización de pruebas complementarias para poder diferenciar entre un feto pequeño constitucionalmente o un retraso del crecimiento.

El pronóstico, seguimiento y la finalización del embarazo dependerá del diagnóstico.

PALABRAS CLAVE

Retraso de crecimiento intrauterino, recién nacido pequeño para la edad gestacional, embarazo.

ABSTRACT

Fetal intrauterine growth can be altered by different factors producing restrictions of it.

Echography is a diagnostic and control technique, but in the case of being in the presence of a small fetus for its gestational age, it will be necessary to do complementary tests to differentiate between a constitutional small fetus or a growth restriction.

The prognosis, follow-up and finalization of the pregnancy will depend on diagnosis.

KEY WORDS

Fetal growth restriction, infant small for gestational age, pregnancy.

DESARROLLO DEL TEMA

El crecimiento fetal es un proceso dinámico a lo largo de la gestación, resultado del aporte placentario de nutrientes y oxígeno. Este proceso puede verse alterado por diversos factores dando lugar a bebés de bajo peso¹. La restricción de crecimiento fetal es una complicación muy frecuente a nivel mundial y es factor de riesgo para la morbimortalidad fetal y neonatal².

A pesar que durante la historia de la obstetricia se han alternado las definiciones de restricción de crecimiento fetal y feto pequeño para edad gestacional, los últimos estudios tratan de utilizar el término “feto pequeño para edad gestacional” a aquellos que son constitucionalmente pequeños pero sanos (representando el 40% de los recién nacidos de bajo peso) y “restricción del crecimiento fetal” cuando representa una patología^1,2.

El crecimiento fetal puede verse restringido debido a factores genéticos y ambientales, estos factores de riesgo se pueden clasificar en³:

• Causas maternas:
  • Edad materna: mujeres menores de 16 y mayores de 35 años.
  • Nivel socioeconómico bajo.
  • Consumo de tabaco, alcohol y/o otras drogas o fármacos.
  • Talla materna baja.
  • La nuliparidad y la gran multiparidad.
  • Malnutrición durante el embarazo.
  • Enfermedades maternas crónicas. como el lupus o el síndrome antifosfolipídico, así como las patologías adquiridas en el embarazo, como la preeclampsia.
• Causas placentarias:
  • Infartos placentarios o zonas calcificadas.
  • Inserción velamentosa del cordón.
  • Infecciones placentarias.
  • Disfunciones placentarias.
• Causas fetales:
  • Alteraciones cromosómicas y genéticas.
  • Malformaciones congénitas.
  • Infecciones congénitas.
  • Enfermedades metabólicas.
  • Gestaciones múltiples, especialmente en casos de monocorialidad.

Durante las consultas de la matrona o de ginecología se debe valorar la altura uterina de la gestante a partir de la semana 26, para ello se colocará una cinta métrica en el pubis materno y se medirá hasta la altura del fondo uterino. Si al realizarlo la medida obtenida es menor del percentil 10 para la edad gestacional sería necesario realizar una estimación ecográfica del peso fetal⁴.

El peso fetal estimado (PFE) se calcula ecográficamente mediante tres parámetros: La datación ecográfica de la edad gestacional, la estimación de peso a través de biometrías fetales y el cálculo del percentil de peso para su edad gestacional. Idealmente, los parámetros ecográficos deberían personalizarse, teniendo en cuenta la talla materna, la talla paterna, las semanas concretas de gestación entre otros para poder delimitar de forma precisa el percentil en el cual se encuentra el feto².

En caso de detectar alguna anomalía, el estudio debería ampliarse mediante^2,4:

• Anamnesis completa: edad materna, etnia, medicación, hábitos tóxicos, trastornos genéticos, consanguineidad…
• Estudio Doppler: Con él, se evalúa la arteria umbilical (AU), la arteria cerebral media (ACM) y las arterias uterinas (AUt). Con los resultados obtenidos se obtiene el índice cerebro placentario (ICP).
• Exploración exhaustiva de la anatomía fetal, para descartar patologías como los huesos largos cortos.
• Control de la tensión arterial materna.
• Analítica sanguínea completa, incluyendo perfil hepático, perfil renal y serologías para la rubeola, la sífilis y el citomegalovirus. En caso de que sea necesario, también se podría valorar la presencia de citomegalovirus en líquido amniótico mediante una amniocentesis.
• Analítica de orina para el cálculo de la ratio de proteínas/creatinina, y si es preciso, se realizará la prueba de proteinuria en orina de 24 horas.
• Se aconseja el estudio genético en líquido amniótico mediante técnicas como la QF-PCR, el microarray cromosómico, el estudio de paneles genéticos específicos o secuenciaciones del exoma si existen sospechas.
• Neurosonografía y ecocardiografía fetal.

Atendiendo a las características ecográficas obtenidas se pueden distinguir entre dos tipos de defectos del crecimiento fetal^2,4:

• Feto pequeño para la edad gestacional (PEG): Es aquel cuyo PFE se encuentra en un percentil menor a 10 pero mayor de 3 para su edad gestacional con un estudio Doppler normal.
• Retraso del crecimiento intrauterino (CIR): El PFE se encuentra en un percentil menor a 3 o inferior al percentil 10 pero presenta alteración del flujo cerebro-umbilical o de las arterias uterinas. Dentro de los CIR podemos encontrar diferentes estadios:
  • CIR Tipo I: Debe cumplir alguno de los siguientes criterios:
    • Percentil < 3 para su edad gestacional sin alteración en el Doppler.
    • ICP <p5 en dos ocasiones separadas por más de 12 horas.
    • Índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media (IPACM) <p5 en dos ocasiones separadas por más de 12 horas.
    • Índice de pulsatilidad (IP) umbilical >p95.
    • IP medio AUt >p95.
  • CIR Tipo II: Es aquel cuyo PFE es menor del percentil 10 y presenta flujo diastólico ausente en la arteria umbilical en más del 50% de los ciclos en asa libre en las dos arterias en dos ocasiones separadas más de 12 horas.
  • CIR Tipo III: Su PFE es menor del percentil 10 y además cumple al menos uno de estos criterios:
    • Arterias: Flujo reverso diastólico en la arteria umbilical en más del 50% de los ciclos, en ambas arterias y en dos ocasiones separadas > de 6 horas.
    • Venas: Debe cumplir alguno de los siguientes aspectos en al menos dos ocasiones separadas de más de 6 horas: IP del ductus venoso mayor del percentil 95, flujo diastólico ausente en el ductus venoso o pulsaciones venosas dicrotas persistentes.
  • CIR Tipo IV: Su PFE es menor del percentil 10 y además cumple alguno de estos criterios:
    • Flujo diastólico reverso en el ductus venoso en dos ocasiones separadas por más de 6 horas.
    • Registro cardiotocográfico (RCTG) patológico: Variabilidad disminuida o patrón desacelerativo.

Otras clasificaciones respecto a los CIR que se pueden encontrar en la literatura son³:

• Según composición corporal:
  • CIR simétrico: Disminución proporcionada de todas sus partes corporales. Se relaciona con un inicio precoz del retraso del crecimiento, en el cual existen menos células y su origen es principalmente por factores genéticos o anomalías cromosómicas.
  • CIR asimétrico: En estos fetos se observa una disminución del perímetro abdominal. Suele aparecer en el segundo y tercer trimestre y se relaciona con reducción del aporte de nutrición al feto.
  • CIR mixto: Es la consecuencia de un CIR simétrico con insuficiencia placentaria.
• Según la edad gestacional al comienzo del retraso de crecimiento:
  • CIR precoz: Su inicio es anterior a la semana 28 de gestación. Se relaciona con formas más severas de CIR.
  • CIR tardío: Su inicio es posterior a la semana 28 de gestación.

Una vez realizado el diagnóstico, el seguimiento de las gestantes deberá ser en consultas de alto riesgo obstétrico. Estas consultas deberán ser individualizadas y adaptadas al grado de afectación fetal y a las posibles patologías asociadas. A pesar de que cada centro hospitalario tiene sus propios protocolos de manejo de la gestante, las recomendaciones son: En caso de PEG, cada 2 o 3 semanas y en caso de CIR, según la gravedad variará entre cada 2 semanas a cada 12 horas, precisando ingreso hospitalario para estas últimas^2,4.

Estas visitas se realizan con el objetivo de asegurar el bienestar fetal mediante la valoración del aumento del PFE, el estudio Doppler, el registro cardiotocográfico a partir de la semana 26 o tras el diagnóstico si es posterior a esa edad gestacional y control de la tensión arterial de manera ambulatoria o domiciliaria⁴.

En estas visitas también se debe realizar educación sanitaria a la gestante, debiéndose recomendar hábitos de vida saludables como evitar el tabaco, el alcohol y otros tóxicos. Respecto al reposo, no se recomienda el reposo absoluto domiciliario, pero si se debe aconsejar la baja laboral especialmente en los casos más severos⁴.

La finalización de la gestación también será individualizada al caso y se realizará según los protocolos que el hospital maneje, en términos generales, las gestaciones podrían ser finalizadas mediante parto vaginal, siempre y cuando no esté desaconsejado por otras causas, salvo en casos de CIR tipo II, III y IV, en los cuales la vía de sería la cesárea electiva. Respecto a las semanas de gestación, los partos de los fetos PEG pueden ser inducidos a partir de la semana 40, en caso de los CIR dependerá del grado de afectación, manejando un rango entre la semana 37 para los CIR tipo I y la semana 26 para los CIR tipo IV. Todas estas recomendaciones son para gestaciones únicas, ya que en caso de gestaciones múltiples deberán ser adaptadas para optimizar el pronóstico de ambos fetos^2,4.

Durante el parto, los profesionales sanitarios que atiendan a la gestante deben ser conocedores de la situación y adaptar su atención al caso. Además de conocer la vía de finalización de parto elegida, es necesario realizar monitorización fetal mediante registro cardiotocográfico continuo ya que estos bebés, en algunos casos, muestran alteraciones del mismo durante el proceso de parto y expulsivo. También debe ser conocedor del caso el equipo de pediatría ya que es posible que el bebé precise de reanimación y traslado a unidades de cuidados neonatales⁴.

El feto CIR presenta riesgos asociados a la restricción del crecimiento los cuales son²:

• Riesgos antenatales: Aborto, preeclampsia, desprendimiento de placenta, parto prematuro, etcétera.
• Riesgos neonatales tempranos: Mortalidad neonatal, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipotermia, enterocolitis necrotizante, patología respiratoria, hemorragia intraventricular, etcétera.

El crecimiento postnatal de estos bebés está determinado por la patología que haya causado el retraso de crecimiento, el momento en el que este ocurre, la nutrición postnatal y al nivel socioeconómico familiar. En los casos de alteración genética, su percentil suele ser inferior durante todo su crecimiento, mientras que, si se debe a insuficiencia nutricional, y en el periodo postnatal este se realiza de forma adecuada, puede acelerar su crecimiento hasta alcanzar su potencial genético³.

Se ha descrito que estos bebés tienen mayor riesgo de insulinorresistencia y diabetes mellitus en la edad adulta, así como mayor riesgo de patología renal, hipertensión arterial, patología cardiovascular y trastornos del neurodesarrollo^1-3.

CONCLUSIONES

La restricción del crecimiento intrauterino puede deberse a diferentes factores de origen materno, placentario y fetal.

El diagnóstico temprano y su posterior clasificación es imprescindible para realizar un correcto manejo de la gestación y finalización óptima de la misma.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Melamed N, Baschat A, Yinon Y, Athanasiadis A, Mecacci F, Figueras F, Berghella V, et al. FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) initiative on fetal growth: Best practice advice for screening, diagnosis, and management of fetal growth restriction. Int J Gynaecol Obstet [internet]. 2021 [citado el 13 de julio de 2024]; 152(1):3-57. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8252743/
3. Rybertt T, Azua E, Rybertt F. Retardo de crecimiento intrauterino: Consecuencias a largo plazo. RMCLC [internet]. 2016 [citado el 14 de julio de 2024]; 27(4): 509-513. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-retardo-de-crecimiento-intrauterino-consecuencias-S0716864016300608
4. Hospital Clinic. Defectos del crecimiento fetal [monografía de internet]. Barcelona: Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona; 2024 [citado el 14 de julio de 2024]. Disponible en: https://fetalmedicinebarcelona.org/wp-content/uploads/2024/02/Defectos-del-crecimiento-fetal.pdf