Las úlceras por presión, un problema subestimado. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Noé Sánchez Fernández. TSID (Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico) en HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet) Zaragoza.
2. Laura Agud Sanz. TSID (Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico) en C.E.M Inocencio Jiménez Zaragoza.

 

RESUMEN

Las úlceras por presión (UPP) se definen como lesiones de la piel o del tejido subcutáneo, que ocurren debido a una presión sobre diversas zonas del cuerpo o por los llamados movimientos de cizalla/rozamiento de otras superficies con la piel ¹.Su incidencia es baja pero a pesar del gran avance en medicina continúa siendo un gran problema, ya que se produce en poco tiempo y tarda mucho en curarse. Los lugares más frecuentes de aparición de dichas lesiones ocurren en las prominencias óseas como zona sacra, escapular, calcánea y maleolar. La prevención ejerce un papel fundamental para controlar esta patología mediante los cuidados de enfermería por parte de todo el equipo de salud. Respecto al tratamiento debe centrarse en mantener un entorno ideal para la cicatrización². Las complicaciones que con mayor frecuencia se suelen encontrar son: dolor, infección y retraso en la curación, controlables con tratamiento específico y una correcta praxis.

 

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, epidemiología, incidencia, revisión, riesgo, práctica clínica.

 

INTRODUCCIÓN

La úlcera por presión (UPP) es una lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente, generalmente sobre prominencias óseas, provocada por la presión y/o asociada a cizallamiento³.

 

EPIDEMIOLOGÍA:

La incidencia de úlceras por presión en Atención Especializada en España es de 7,87%⁴.

La prevalencia global de UPP es mayor en los sectores más críticos, como terapia intensiva y centros de tercer nivel, 18% y 13.4%, respectivamente. Estos pacientes presentan mayor riesgo a desarrollar UPP no solo porque normalmente se encuentran postrados, sino porque sus patologías subyacentes y la inestabilidad hemodinámica que presentan, aumenta el riesgo a desarrollarlas. En la atención domiciliaria el riesgo es del 8.5% y en pacientes hospitalizados un 7.8%⁵.

 

ETIOPATOGENIA:

El agente causal principal es la presión mantenida sobre los tejidos al encontrarse éstos entre dos planos: uno externo, como la superficie de la cama o la silla y otro interno, las prominencias óseas⁶.

Cuando el cuerpo está en contacto con una superficie de apoyo, por ejemplo, el cojín de una silla de ruedas o una cama, se generan entre el cuerpo y la superficie de apoyo unas tensiones “strains” (una medida de deformación relativa) y unas fuerzas o estrés “stressess” (fuerzas que se transmiten por unidad de área) en los tejidos. Como resultado, los tejidos blandos afectados (incluyendo la piel y tejidos más profundos como el adiposo, el conectivo y el muscular) se deforman. Fuerzas y tensiones internas excesivas pueden llegar a obstaculizar los procesos de transporte en los tejidos (por ejemplo: perfusión sanguínea reducida, o afectación del transporte en los espacios intersticiales o incluso de los mecanismos de transporte de las membranas celulares dentro y fuera de las células)⁶.

Aunque evitable, todavía es muy prevalente, siendo reseñable que en su etiología están implicados múltiples factores³.

 

Factores relacionados:

Dentro de los factores relacionados hay 2 tipos⁶:

Factores extrínsecos que determinan la magnitud, duración y tipo de fuerzas que actúan a nivel de la superficie cutánea, así como las propiedades mecánicas de las capas superiores de la piel. Por ejemplo, un área de contacto húmeda y caliente cambia las propiedades del estrato córneo drásticamente (menor rigidez, menor resistencia y cambios en la permeabilidad). Los cuidados de enfermería se encuadrarían entre los factores externos (alivio de la presión, cuidados en el aseo, tratamiento general del paciente…).

Y unos factores intrínsecos se van a relacionar con la condición física del paciente. Son muy difíciles de cambiar o los cambios se producen muy lentamente. En esta categoría, normalmente, se incluyen los siguientes factores: la edad, el género, la etnia, la función neuromuscular y la movilidad, el estado mental, el estado nutricional, la incontinencia, el índice de masa corporal, la postura, enfermedades de base, la temperatura corporal o incluso el perfil genético.

La incontinencia es un factor intrínseco pero su potencial efecto sobre los tejidos está relacionado con los factores externos (sobre todo con los cuidados de enfermería).El índice de masa corporal y la postura corporal tienen una gran influencia sobre el estado de los tejidos⁶.

 

Localizaciones:

Las zonas más susceptibles de desarrollar UPP son aquellas en las que se ejerce una presión entre dos planos, uno relativo al paciente (prominencias óseas) y otro externo (punto de apoyo)⁶.

El 60% de todas las UPP ocurren en la mitad inferior del cuerpo. En posición supina, el 33% se producen en región tálica y el 29% en región sacra. Las úlceras trocantéricas ocurren cuando el paciente yace en posición lateral o de costado. Generalmente los pacientes sentados desarrollan úlceras sobre las tuberosidades del isquion⁷.

También son relativamente frecuentes en:

-Nariz: por exposición prolongada de la mascarilla de oxígeno.

-Labios, lengua y encías: por uso inadecuado de tubos endotraqueales.

-Meato urinario: por tiempo prolongado de sonda vesical.

-Alas de la nariz: por exposición prolongada de sonda nasogástrica.

-Mucosa gástrica y rectal: por sonda nasogástrica y rectal.

-Cintura pelviana y zonas blandas: por pliegues en las sábanas.

-Muñecas y codos: en personas con sujeción mecánica⁸.

 

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de una UPP es más difícil de lo que pueda parecer. A menudo hay confusión entre una UPP y una lesión causada por la presencia de humedad, por ejemplo por incontinencia urinaria y/o fecal.

El diagnóstico diferencial es muy importante ya que las estrategias de prevención y tratamiento son muy diferentes y las consecuencias en los resultados para el paciente son de una importancia inminente. Además de las diferencias con las lesiones por exceso de humedad, obviamente, hay otras muchas lesiones que pueden ser clasificadas erróneamente como UPP (úlceras de pierna, de pie diabético, neoplasias,…)⁶.

A la dificultad clínica de diagnosticar una UPP correctamente se añade que éstas pueden aparecer con diferentes presentaciones, lo que se ha venido en denominar grados o estadios. La identificación del daño por la presión es una parte esencial e integral de la práctica clínica y la investigación en UPP⁸.

 

Clasificación:

Aunque históricamente las UPP se han clasificado en cuatro estadios, las últimas guías internacionales les agregan otras dos: Inclasificable y Lesión tisular profunda⁹.

Estadio I: Piel intacta con eritema localizado. Decoloración, edema, calor, dolor (difícil evaluación en pieles oscuras – factor de riesgo).

Estadio II: Pérdida parcial del espesor de la dermis. Úlcera superficial, brillante o seca sin esfacelos o hematoma. Ampolla intacta o abierta. La presencia de hematoma indica sospecha de injuria tisular profunda.

Estadio III: Pérdida total del espesor de piel. Grasa visible. No hay exposición de hueso, músculo o tendón.

Estadio IV: Pérdida total del espesor del tejido, con hueso, músculo o tendón visible. Cavitaciones y tunelizaciones. Esfacelo y hematoma. Mayor riesgo de osteomielitis.

Inclasificable: Úlcera con esfacelos y hematoma, cuya profundidad no se puede determinar hasta que estos sean removidos.

Lesión tisular profunda: Área decolorada o púrpura de piel intacta. Ampolla hemorrágica debido al daño subyacente. Difícil detectar profundidad del daño¹.

También, se tendrá en cuenta la condición general del paciente; evaluar la piel, la movilidad, el grado de humedad y la incontinencia, la nutrición y el dolor; todo ello de forma continua y en caso de cambios en su estado de salud.

 

PREVENCIÓN:

Las guías de práctica clínica recomiendan realizar una valoración del riesgo en todas las personas en su primer contacto con el sistema sanitario. La identificación de riesgos va a permitir la aplicación precoz de medidas de prevención.

Las escalas más utilizadas son las de Braden, Norton y Emina. Recomiendan utilizar Braden o Emina. Ambas tienen una fiabilidad similar⁸.

Se han clasificado las medidas preventivas en tres grandes bloques:

1. Control de los factores etiológicos (presión, cizalla, roce y fricción).Mediante la movilización, los cambios posturales, superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) y una adecuada protección local frente a la presión.

2. Control de los factores etiológicos: Humedad

Mediante una correcta limpieza, hidratación y protección de la piel frente a la humedad.

3. Control de los factores coadyuvantes a través de la nutrición e hidratación del paciente (evitando que por el proceso catabólico que sufren altera la cicatrización), cuidados en la piel de riesgo, mejorando la oxigenación tisular y la protección frente a agresiones externas (situaciones relacionadas con la atención prestada al paciente, bien por su proceso de o bien como parte del tratamiento o bien por prácticas ancestrales sin evidencias de su efectividad⁸.

 

TRATAMIENTO:

El manejo de las UPP no está limitado al tratamiento local de la lesión, sino que aborda también patologías subyacentes del paciente; por esto, no es una responsabilidad exclusiva del equipo de enfermería sino que debe ser compartida por un equipo multidisciplinar. Este incluye: estabilización y curación de las condiciones médicas reversibles del paciente, y prevención y minimización de las complicaciones del estado disfuncional del paciente, así como la provisión de elementos y recursos⁹.

El tratamiento debe centrarse en la remoción de los tejidos necróticos mediante algún método de desbridamiento, prevención y tratamiento de infecciones de los tejidos mediante el uso de microbicidas no tóxicos y mantenimiento de un entorno húmedo en la herida y seco en los bordes, mediante el uso de los apósitos apropiados¹.

Existen diferentes alternativas para el tratamiento de las UPP:

Las curas, puede ser cura seca o húmeda.

La cura seca se usa poco ya que retrasa la cicatrización. Consiste en mantener la herida limpia y seca para prevenir infecciones.

La cura húmeda mantiene un ambiente húmedo y caliente, ideal para cicatrizar. La herida ha de estar húmeda, y la piel perilesional, seca. Algunas de las propiedades de la cura en un ambiente húmedo.

Las evidencias científicas disponibles demuestran mayor efectividad clínica y mejor resultado coste/beneficio (espaciamiento de las curas, menor manipulación de las lesiones) de la técnica de la cura de heridas en ambiente húmedo frente a la cura tradicional⁸.

Limpieza¹⁰:

Las últimas recomendaciones nos indican que se debe aplicar la técnica apropiada de limpieza y esterilidad según las normas y las precauciones universales para el manejo de la herida: lavado de manos, el equipo de protección, eliminación del apósito y el aislamiento como se indica así se minimiza el riesgo de infección. Ejercer una presión de lavado efectivo (entre 1-4 Kg / cm2) para facilitar el arrastre de los detritos, bacterias y restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. Utilizar suero fisiológico como producto de elección para la limpieza de las UPP.

La utilización de otros limpiadores cutáneos puede ser contraproducente para las UPP. Diversos estudios han demostrado que la mayoría de limpiadores de heridas se han de diluir para mantener la viabilidad celular y la función fagocitaria de los leucocitos.

No limpiar la herida con antisépticos cutáneos ya que son citotóxicos para el tejido sano. No utilizar antisépticos de manera rutinaria en la limpieza de lesiones crónicas.

La limpieza con gasa por arrastre o presión (técnica de swabbing) sobre el lecho de la herida redistribuye las bacterias y puede causar lesiones en el nuevo tejido de granulación y de epitelización, así como dejar fibras en el lecho de la herida.

Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la lesión, así como para su secado posterior¹⁰.

 

COMPLICACIONES:

Las complicaciones de las UPP pueden venir derivadas de la propia naturaleza de la lesión o bien por una mala praxis en el manejo de las mismas⁸.

Las complicaciones que con mayor frecuencia nos solemos encontrar son:

Dolor:

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con un daño real o posible en un tejido. Como medidas para mitigar el dolor podremos: evitar manipulaciones innecesarias, controlar la presión del apósito sobre la herida, controlar la temperatura de los productos utilizados, utilizar en la medida de lo posible apósitos siliconados de fácil retirada, que además evitarán lesionar el tejido cicatricial. Si las curas son dolorosas se debe valorar la pre-administración de un analgésico 30 minutos antes de la cura⁸.

Celulitis:

Es aquella infección que afecta a partes blandas profundas y que se puede extender muy rápidamente, causada generalmente por el Streptococcus Pyogenes o Staphilococcus Aureus.

A nivel local se observa eritema, dolor, calor y a nivel sistémico puede aparecer fiebre y afectación ganglionar. En situaciones graves pueden aparecer vesículas, pústulas, ulceración y necrosis que afectan a la musculatura. Será necesaria la prescripción del tratamiento adecuado por parte de su médico y una vigilancia intensiva por nuestra parte⁸.

Osteomielitis:

Complicación infecciosa de algunas UPP que afectan al hueso subyacente a la lesión.

Es una infección piógena causada por gran número de organismos: Staphilococcus Aureus, Staphilococcus epidermis, Streptococcus, Salmonella, Proteus y Pseudomonas generalmente⁸.

Cursa con signos inflamatorios pero a veces es asintomática. El diagnóstico y tratamiento de este tipo de complicaciones es competencia del médico pero como parte del equipo sanitario debemos estar alerta ante la aparición de signos que nos puedan hacer sospechar de esta complicación⁸.

Sepsis:

Los pacientes con UPP pueden desarrollar una sepsis, apareciendo en tal caso una serie de signos de alarma como son: fiebre, hipotensión, taquicardia, anorexia, letargo, desorientación, etc.

La sepsis generalmente está producida por Staphylococcus Aureus, Bacilos Gram-negativos o Bacteroides Frágilis.

Deberemos estar atentos a estos síntomas, porque una sepsis necesita una atención médica urgente⁸.

Retraso en la curación:

La realización de una técnica incorrecta así como, la no utilización de los apósitos adecuados, según la fase en la que se encuentre la lesión, puede originar un retraso en la etapa de granulación, epitelización, etc., exponiendo la lesión a riesgos innecesarios⁸.

 

CONCLUSIONES

Las úlceras por presión (UPP) son un grave problema de salud pública afectando tanto a los propios pacientes por la morbimortalidad asociada que conlleva, como al sistema sanitario por el elevado consumo de recursos. Se convierte en un problema mayor sabiendo que en la mayoría de casos son evitables y que además la Organización Mundial de la Salud (OMS) las reconoce como un indicador negativo de la calidad asistencial¹¹.

Por tanto el conocimiento de la patología y su manejo son una herramienta muy valiosa en la disminución de su incidencia y mejora de la calidad.

La motivación para escribir este trabajo viene dada por la necesidad de difusión a todo personal sanitario de la mayor información posible sobre las UPP.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Hernán Díaz S, Santiago Lozano R, Croceri S, Chapela S, Coronel Juan P., Ares D, Fernández S, de Salas, Pirchi D. Guía práctica para prevención, tratamiento y rehabilitación de úlceras por presión. Medicatium [revista en Internet]2019[acceso 19 de octubre de 2020] p. 183.Disponible en: http://adm.meducatium.com.ar/contenido/articulos/22501830187_1654/pdf/22501830187.pdf
2. Pancorbo Hidalgo PL, García Fernández FP, Soldevilla Agreda JJ, Martínez Cuervo F. Valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión: uso clínico en España y metaanálisis de la efectividad de las escalas. Gerokomos [revista en Internet] 2008; [acceso 22 de octubre de 2020]19(2):4054. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2008000200005
3. Oliveira Costa AC, Sabino Pinho CP Almeida dos Santos AD, Santos do Nascimento AC. Pressure ulcer: Incidence and demographic, clinical and nutrition factors associated in intensive care unit patientsNutrición hospitalaria: Organo oficial de la Sociedad española de nutrición parenteral y enteral. EuropePMC[revista en Internet], 2015 [acceso 26 de octubre de 2020] 32(. 5):2242-2252. Disponible en: https://europepmc.org/article/med/26545684
4. Cobos-López G. Úlceras por presión. Revisión bibliográfica. Sanum [revista en Internet] 2020, [acceso 2 de noviembre del 2020] 4(3) 48 59. Disponible en: https://revistacientificasanum.com/pdf/sanum_v4_n3_a6.pdf
5. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Epidemiología de las Úlceras por Presión. España. 2013. [acceso 6 de noviembre de 2020]. Disponible en https://gneaupp.info/
6. Verdú Soriano, José; Soldevilla Agreda, J. Javier; Torra I Bou, Joan Enric. «Etiopatogenia y clasificación de las úlceras por presión». En: Enfermería y Úlceras por presión: De la Reflexión sobre la Disciplina a las Evidencias en los Cuidados. [S.l.]: Rua [revista en Internet], 2008. [acceso 8 de diciembre de 2020], ISBN 978-972-8612-41-2: 205-225. Disponible en: http://rua.ua.es/dspace/handle/10045/24628
7. De Laat EH, Pickkers P, Schoonhoven L, Verbeek AL, Feuth T, van Achterberg T. Guideline implementation results in a decrease of pressure ulcer incidence in critically ill patients.Crit Care Med[revista en Internet], 2007; [acceso 15 de diciembre de 2020]. 35(3):81520.Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17255865/
8. Guía para la Prevención y Manejo de las UPP y Heridas Crónicas. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2015. [Acceso 10/12/2020] Disponible en: https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2015/10/Guia_Prevencion_UPP.pdf
9. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Perth, Australia; 2014. [Acceso 30 de noviembre de 2020], 17: 9780648009719.Disponible en: https://www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/10/quick-reference-guide-digital-npuap-epuap-pppia-jan2016.pdf
10. Tizón-Bouza, E, Pazos-Platas, S, Álvarez-Díaz, M, Marcos Espino M.P, Quintela-Varela, M.E. Cura en ambiente húmedo en úlceras crónicas a través del Concepto TIME. Recomendaciones basadas en la evidencia. Enfermería Dermatológica, [revista en Internet], 2013[acceso 12 de diciembre de 2020], 20:31-42. Disponible en: http://anedidic.com/descargas/trabajos-de-investigacion/20/cura-en-ambiente-humedo-y-concepto-time.pdf
11. Villadiego Arrieta, CA. Úlceras por presión en pacientes hospitalizados en instituciones de salud de mediana y alta complejidad en Barranquilla. Repositorio Digital [revista en Internet], 2020, [acceso 16 de diciembre del 2020]. Disponible en: http://bonga.unisimon.edu.co/handle/20.500.12442/6166