Linfedema. Conceptos básicos y protocolo de aplicación de vendaje multicapa.

AUTORES

1. Mario Muñoz Ranz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El linfedema es una condición caracterizada por la acumulación anormal de líquido en los tejidos debido a un mal funcionamiento del sistema linfático. Se divide en dos tipos principales: primario y secundario. El linfedema primario se debe a una alteración intrínseca en el drenaje linfático y puede manifestarse a diferentes edades; es el menos frecuente, afectando alrededor del 10% de los casos, y se clasifica habitualmente según la edad de inicio. Por otro lado, el linfedema secundario es más común y se relaciona con obstrucciones linfáticas causadas principalmente por infecciones, procedimientos médicos o tumores, siendo el más habitual tras la extirpación en tumores malignos de mama. Respecto a su gravedad, el linfedema se clasifica en cinco grados, desde leve hasta elefantiasis, dependiendo de la diferencia en la circunferencia y el volumen de la extremidad afectada, así como de los cambios en los tejidos. Por otro lado, en cuanto al tratamiento, este es multidisciplinario y se divide en dos fases: intensiva y de mantenimiento. Ambas fases incluyen terapias físicas como el drenaje linfático manual y el uso de vendajes compresivos, como el vendaje multicapa. Además, se enfatiza la importancia del cuidado de la piel, ejercicios descongestivos y otros tratamientos complementarios. Además, se pueden considerar tratamientos quirúrgicos para restaurar la función del sistema linfático o reducir la hinchazón de manera más agresiva. Concretamente en este artículo se muestra en profundidad el vendaje multicapa, técnica de compresión que se aplica durante la fase intensiva y requiere la participación del paciente. Implica la colocación de capas de algodón, goma espuma y vendas entre otros materiales en la extremidad afectada, siguiendo pautas específicas de tensión y dirección.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de mama, vendaje compresivo, linfedema, fisioterapia.

ABSTRACT

Lymphedema is a condition characterized by the abnormal accumulation of fluid in tissues due to a malfunction of the lymphatic system. It is divided into two main types: primary and secondary. Primary lymphedema is due to an intrinsic alteration in lymphatic drainage and can manifest at different ages; It is the least common, affecting around 10% of cases, and is usually classified according to the age of onset. On the other hand, secondary lymphedema is more common and is related to lymphatic obstructions caused mainly by infections, medical procedures, or tumors, being the most common after removal in malignant breast tumors. Regarding its severity, lymphedema is classified into five degrees, from mild to elephantiasis, depending on the difference in the circumference and volume of the affected limb, as well as tissue changes. On the other hand, regarding treatment, it is multidisciplinary and is divided into two phases: intensive and maintenance. Both phases include physical therapies such as manual lymphatic drainage and the use of compressive bandages, such as multilayer bandaging. In addition, the importance of skin care, decongestant exercises and other complementary treatments is emphasized. Additionally, surgical treatments may be considered to restore lymphatic system function or reduce deterioration more aggressively. Specifically, this article shows in depth the multilayer bandaging, a compression technique that is applied during the intensive phase and requires the participation of the patient. It involves placing layers of cotton, foam rubber, and bandages among other materials on the affected limb, following specific tension and direction guidelines.

KEY WORDS

Breast cancer, compression bandage, lymphedema, physiotherapy.

DESARROLLO DEL TEMA

El linfedema o edema linfático es un aumento anormal de líquido rico en proteínas en el espacio intersticial debido a una alteración de la capacidad de transporte del sistema linfático, que se manifiesta por un incremento de tamaño o hinchazón de una extremidad o región del cuerpo.

Cabe destacar que en la bibliografía encontramos diferentes sistemas de clasificación del linfedema basados en la clínica, la etiología, la topografía, la edad de inicio u otros aspectos, no obstante, actualmente, la clasificación más utilizada y aceptada es la clasificación de la International Society of Lymphology¹, aunque la mayoría coinciden en diferenciar dos tipos principales de linfedemas, el primario (idiopático) y el secundario.

• Linfedema primario: El linfedema primario es debido a una alteración intrínseca o constitucional en el drenaje linfático, que se puede poner de manifiesto a diferentes edades de la vida en función de la causa subyacente. Respecto a su prevalencia, las estimaciones varían considerablemente según los estudios^2,3, desde una incidencia de 1/10.000 individuos a 1/33.000, además, es el tipo más raro de linfedema, suponiendo en torno al 10% del total. Por otro lado, cabe destacar que el linfedema primario tradicionalmente se clasifica de acuerdo con la edad de aparición, aunque también pueden emplearse otros criterios como las variaciones anatómicas o las alteraciones fisiopatológicas que lo originan. En cuanto a la clasificación por edad de aparición, esta puede ser congénita, cuando está presente al nacer o durante el primer año de vida, precoz, entre 1-35 años, y tardío en edades posteriores⁴.
• Linfedema secundario: Supone aproximadamente el 90% del total de los linfedemas ⁵. La causa obstructiva es la predominante y su etiología es preferentemente de naturaleza infecciosa en los países del tercer mundo, mientras que los de naturaleza neoplásica y los iatrógenos son los predominantes en los países desarrollados. Concretamente, en nuestro entorno, la causa más común es la cirugía o la radioterapia en las que se extirpan ganglios linfáticos axilares, inguinales o cervicales, como sucede en el caso de tumores malignos de mama, así como de los tumores ginecológicos, prostáticos o de laringe entre otros. Otras causas del linfedema secundario son las infecciones recurrentes (erisipela y linfangitis), las quemaduras, las fracturas, las alteraciones sistémicas e incluso los trastornos de la circulación venosa⁶.

Existe también la posibilidad de que el linfedema sea de tipo mixto (primario y secundario).

Por otro lado, será de gran importancia señalar la gravedad y estadiaje del linfedema, para ello, es habitual dividirlo en 5 grados según su evolución y diferenciación con el lado sano⁷.

• Grado 1, leve: La diferencia en la circunferencia es de 2–3 cm y no hay cambios en los tejidos. En términos de volumen, existe una diferencia de del 10–25%, se trata de un edema mínimo.
• Grado 2, moderado: La diferencia en la circunferencia es de 4–6 cm. En términos de volumen, existe una diferencia del 26–50%. Existen cambios definitivos en los tejidos, induración de la piel y ocasionalmente erisipela. Se considera un edema moderado.
• Grado 3A, grave: La diferencia en la circunferencia es mayor de 6 cm y de 750 ml de volumen total de diferencia. Entre el 50–100% de diferencia. Se muestran además cambios acusados en la piel (queratosis, fístulas linfáticas o episodios repetidos de erisipela). Se trata de un edema severo.
• Grado 3B, grave: Igual que el anterior, pero hay dos o más extremidades afectadas. Hablaremos entonces de un edema masivo.
• Grado 4, grave: Elefantiasis. Puede afectar varias extremidades, la cabeza y la cara. Más del 200% de diferencia. Es considerado un edema gigante.

TRATAMIENTO:

El tratamiento será siempre multidisciplinar, pero, de forma generalizada, podemos diferenciarlo en dos fases en las que se aplicarán distintos tratamientos y protocolos. Estas serán la fase intensiva o descongestiva, y, por otro lado, la fase de mantenimiento. Además, debe señalarse que, de forma habitual, tanto el linfedema primario como secundario responden al mismo tratamiento.

• Fase intensiva: Se trata en esta fase de reducir al máximo el tamaño del edema independientemente del avance que haya alcanzado o de la antigüedad del mismo. Consta principalmente de una combinación de dos técnicas fisioterapéuticas, el drenaje linfático manual y el uso de vendaje compresivo, entre los cuales destacamos el vendaje multicapa, el cual se mostrará en profundidad posteriormente.
• Fase de mantenimiento: Su objetivo será mantener los resultados conseguidos y evitar retrocesos, para ello será importante mantener los tratamientos previos con la frecuencia estimada por el médico o fisioterapeuta, así como añadir entre otros aspectos, un riguroso cuidado de la piel, práctica de ejercicios descongestivos, tratamiento con presoterapia, vendaje neuromuscular, electroterapia, así como tratamiento farmacológico principalmente.

Es importante señalar también la existencia de tratamientos quirúrgicos, aunque estos no son siempre aplicables y pueden enfocarse en buscar devolver la funcionalidad del sistema linfático o por el contrario tratar de reducirlo mediante técnicas ablativas.

PROTOCOLO DE APLICACIÓN DE VENDAJE MULTICAPA:

Dentro del tratamiento fisioterápico del linfedema encontramos, como mencionamos anteriormente, el vendaje multicapa, empleado durante la fase intensiva o descongestiva.

Cabe destacar que esta técnica es una medida de compresión que requiere contracción muscular para su correcto funcionamiento, por ello, será prioritario incentivar al paciente al movimiento, por lo que se buscará una aplicación lo menos molesta posible para el paciente, buscando además una tolerancia en el tiempo. Por ello, su aplicación no sería indicada en pacientes completamente inmovilizados, sumándose así al resto de contraindicaciones generales como son pacientes con arteriopatías, alteraciones de la piel y linfangitis principalmente.

A continuación, se muestran dos ejemplos de protocolo genérico de aplicación del vendaje multicapa, tanto para miembro inferior como para superior, no obstante, es importante recordar que estos deberán ser adaptados a la particularidad de cada paciente y su clínica.

• VENDAJE MULTICAPA MIEMBRO INFERIOR:
  • 1º capa: Colocaremos en primer lugar un tubular de algodón que debe ir desde la punta de los dedos hasta unos 5 cm más allá de donde termina el edema, dejando cierto margen, ya que en el último paso daremos la vuelta a este extremo haciendo un doble.
  • 2º capa: Emplearemos un rollo de goma espuma Komprex Binde. Comenzaremos a colocarla por encima de los maléolos y la desenrollamos sobre el miembro tratando de mantener una continuidad y sin llegar a apretar. Hasta la rodilla superpondremos un 50% el rollo sobre sí mismo, mientras que en la rodilla lo haremos en torno al 66%, y una vez superada esta región, nuevamente al 50%. Cerraremos con tape y añadiremos en forma de lengüeta más rollo de goma espuma sobre el dorso del pie, dejando las articulaciones metatarso falángicas libres para mayor comodidad en la deambulación. Además, en este nivel podemos colocar unas orejuelas en aquellas zonas en las que aparezca fibrosis de forma más habitual como suele ser común en la región maleolar.
  • 3º capa: En esta capa empleamos vendas Rosidal 8 cm. Deberán colocarse manteniendo la máxima tensión de la venda de forma uniforme en todo momento. Esta capa se colocará en dirección contraria a la capa anterior y además deberá colocarse en forma oblicua desde un principio para generar un pico que usaremos como anclaje para que el vendaje se mantenga. Se comenzará cubriendo toda la superficie de la capa anterior desde abajo y subiremos hasta que se agote la venda o lleguemos al límite de la capa dos. Debemos destacar la región del talón en la cual tendremos que hacer 3 pases, uno medial, otro central y otro lateral, quedando así completamente cubierto. Subiremos empleando de igual forma la técnica del 50% y del 66% en la rodilla. Una vez terminada esta capa podremos colocar una segunda del mismo tamaño, pero en dirección contraria Entre esta primera y segunda capa de Rosidal doblaremos el tubular de algodón en su parte distal que quedará fijada por la segunda capa de Rosidal 8.
  • 4º capa: Emplearemos por último una venda Rosidal de 10 cm. Comenzaremos a colocarla también de forma oblicua para dejar un pico y en el sentido contrario a la anterior. Empezará por encima de los maléolos y de nuevo se superpondrá en un 50% hasta llegar a la rodilla, que será un 66% para dar mayor movilidad. Una vez hecha esta capa podremos darle la vuelta al sobrante de tubular de algodón en la parte superior el cual realizamos en la primera capa para finalizar.

• VENDAJE MULTICAPA MIEMBRO SUPERIOR:
  • 1º capa: De la misma manera que hicimos en el miembro inferior, colocaremos en primer lugar un tubular de algodón que debe ir desde la punta de los dedos hasta unos 5 cm más allá de donde termina el edema, dando nuevamente margen para doblar al final. Deberemos tener en cuenta que tenemos que realizar un agujero para el pulgar.
  • 2º capa: En esta capa emplearemos de nuevo un rollo de goma espuma Komprex Binde. Comenzaremos cubriendo desde el dorso de la mano dejando libre las metacarpofalángicas por lo que deberemos tener en cuenta de nuevo el pulgar. Tendremos que realizar un agujero para él de modo que este sea más estrecho en la región de la comisura y más ancho debajo del agujero, permitiendo su funcionalidad. Esta capa se realizará con el codo bien extendido y siguiendo el principio de superponer un 50% hasta el codo y a lo largo de este un 66% volviendo luego al 50% hasta el final de este, abarcando más o menos territorio dependiendo de las regiones edematizadas.
  • 3º capa: En esta capa empleamos vendas Rosidal de 6cm que aplicaremos a lo largo de toda la segunda capa sin sobrepasarla. Comenzaremos siempre la primera capa de Rosidal 6 cm de radial a cubital y esta deberá pasar por la primera comisura 2 veces haciendo dos espigas. La segunda capa de 6cm comenzará de cubital a radial e iremos directos a la primera comisura realizando de nuevo dos espigas tratando de cubrir todo. Es importante destacar que entre estas dos capas de 6cm se cubría el tubular de algodón de la región distal. Se deberá seguir con estas dos capas de 6cm nuevamente al principio del 50% y 66% en el codo.
  • 4º capa: Finalmente, emplearemos una o dos vendas de Rosidal 8 cm según sea necesario. Comenzaremos colocándola por encima de la estiloides del radio y cubito yendo la primera de radial a cubital y dejando un pico para permitir una mejor sujeción. Se vuelve a seguir el principio de 50% y 66% y se cierra el vendaje finalmente tratando de que este no termine en la zona interna ya que puede ser molesto. Una vez concluido se le da la vuelta al tubular de algodón en la zona proximal.

BIBLIOGRAFÍA

1. International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. 2009 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology. 2009; 42: 51–60.
2. Rockson SG. Lymphedema. Am J Med. 2001; 110:288–95.
3. Baskerville P. Primary lymphoedema. Surgery. 1989; 65:1550–5.
4. Crespo C, López B, Gil H, Miguel B, Alonso A. Linfedema primario. Rehabilitación. 2010; 44 (1):8-13.
5. Vignes S. Prise en charge des lymphaedémes des membres. Encycl. Méd. Chir. 2003.
6. Arias C, Álvarez V, Martín M, Villarino D. Clínica, clasificación y estadiaje del linfedema. Rehabilitación. 2010; 44(1):29-34.
7. Campisi C, Boccardo F, Zilli A, Maccio A, Napoli F, Ferreira Azevedo W, et al. Lymphedema secondary to breast cancer treatment: Possibility of diagnostic and therapeutic prevention. Ann Ital Chir. 2002; 73, 493–8.