Liposarcoma retroperitoneal gigante: claves en el manejo anestésico. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Andrea Delia Lanuza Bardaji. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Inés María Castillo Lamata. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
3. Inés Falcón Lancina. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. Marta Larraga Lagunas. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Andrea Patiño Abarca. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
6. Diego Loscos López. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN

Aunque el liposarcoma retroperitoneal gigante tiene una baja incidencia en la población, debe ser tenido en cuenta debido al alto riesgo de complicaciones perioperatorias y a la necesidad de un manejo multidisciplinar meticuloso. La clínica es con frecuencia silente, hasta que la masa tumoral comprime estructuras vecinas al alcanzar grandes tamaños¹. La resección quirúrgica completa suele involucrar órganos adyacentes, pero supone en la mayoría de los casos un tratamiento curativo que aumenta considerablemente la supervivencia global. El manejo anestésico debe ser cuidadoso debido a la alta frecuencia de inestabilidad hemodinámica y hemorragia masiva durante esta cirugía².

PALABRAS CLAVE

Liposarcoma, neoplasia retroperitoneal, anestesia.

ABSTRACT

Although giant retroperitoneal liposarcoma has a low incidence in the population, it should be taken into account due to the high risk of perioperative complications and the need for a multidisciplinary management. The clinic is often silent, until the tumor mass compresses neighboring structures when it reaches large sizes¹. Complete surgical resection usually involves adjacent organs, but in most cases it represents a curative treatment that considerably increases overall survival. Anesthetic management must be careful due to the high frequency of hemodynamic instability and massive bleeding during this surgery².

KEY WORDS

Liposarcoma, retroperitoneal neoplasms, anesthesia.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 65 años que acude a urgencias por disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Como antecedentes personales, destacan HTA, EPOC, fibrilación auricular paroxística y cardiopatía hipertensiva (última ecocardiografía muestra dilatación biventricular con FEVI preservada y ligera hipertensión pulmonar). Durante el ingreso, se pauta tratamiento médico intensivo bajo la sospecha diagnóstica de reagudización de enfermedad de base, con mala evolución clínica y radiológica. El paciente relata pérdida ponderal de 10 kg en los últimos 6 meses, y aumento del diámetro abdominal progresivo. Por ello se decide ampliar estudio y se solicita TAC toraco-abdominal; donde se visualiza una gran masa retroperitoneal, de 25x36x30cm (Figura 1) que comprime colon y riñón derechos, y que tiene contacto vascular con cava inferior. El comité de tumores decide intervención quirúrgica de masa tumoral, hemicolectomía y nefrectomía derechas en el mismo acto quirúrgico.

El plan anestésico se basó en anestesia combinada. Se colocó catéter epidural a nivel T10-T11 con correcto estado y funcionamiento, y anestesia general con inducción de secuencia rápida debido al elevado riesgo de vómito y broncoaspiración. Se canalizó arteria radial izquierda, así como catéter venoso central ecoguiado (vena yugular interna derecha), y dos accesos venosos periféricos (18G).

Durante la cirugía se produjo lesión accidental de la arteria renal derecha, calculando un sangrado aproximado de 1000cc en 10 minutos, lo que produjo inestabilidad hemodinámica en el paciente caracterizada por taquicardia sinusal de 120 lpm e hipotensión severa. Se procedió a la transfusión de 2 concentrados de hematíes, repetición de dosis antibiótica y perfusión de noradrenalina para mantener TAM>65 mmHg.

Cabe destacarla dificultad para mantener una buena ventilación mecánica y función respiratoria durante el acto quirúrgico: modo PCV-VG con VC 550 ml y FR 14 realizando Ppico 23-25cmH20, Compliance 36 y manteniendo SatO2 93-94% con FiO2 0,6. Gasometría pO2 66 mmHg y pCO2 39 mmHg.

Quirúrgicamente, se confirmó un liposarcoma de 11.560g, que se redujo en su totalidad (Figura 2). Tras la exéresis de la masa tumoral, y la mejoría hemodinámica se realizó reclutamiento alveolar y pudo observarse una mejoría significativa de parámetros respiratorios: modo PCV-VG con VC 575 ml y FR 12 rpm realizando Ppico 16-18cmH2O, Compliance 65 manteniendo SatO2 98-99% con FiO2 0,6 y gasometría pO2 180 mmHg, pCO2 36 mmHg.

El sangrado total fue de 1500cc, con mejoría hemodinámica tras transfusión y con posibilidad de bajar dosis de noradrenalina progresivamente hasta su supresión. Analíticamente durante el postoperatorio inmediato: hemoglobina 9,6 g/dl, hematocrito 30%, iones y coagulación en rango.

CONCLUSIONES

La dificultad del manejo anestésico intraoperatorio del liposarcoma retroperitoneal gigante viene derivada por la adherencia y compresión de estructuras vecinas. Involucra frecuentemente órganos intraabdominales, así como grandes vasos con el consiguiente riesgo de hemorragia durante el acto quirúrgico. En casos con grandes incisiones quirúrgicas, se recomienda realizar anestesia combinada en la medida de lo posible, realizando tanto anestesia general con intubación orotraqueal como técnicas locorregionales (bloqueos de pared, catéter epidural torácico). El anestesista se enfrenta a un estrecho y complejo control hemodinámico debido a la presión intraabdominal elevada y congestión vascular; así como aumento de la poscarga y posibilidad de hemorragia masiva. A nivel respiratorio, se caracteriza por compresión del tracto gastrointestinal, elevación del diafragma y marcada reducción en la distensibilidad del sistema respiratorio³.

BIBLIOGRAFÍA

1. Feng D, Xu F, Wang M, Gu X, Ma Z. Anesthetic management of a patient with giant retroperitoneal liposarcoma: case report with literature review. Int J Clin Exp Med. 2015 Oct 15;8(10):19530-4.
2. Bitkin, A., Aydın, M., Yavuz, İ., İnan, R. and İrkilata, L., 2021. Management of Giant Retroperitoneal Liposarcoma: A Case Report. Grand Journal of Urology.
3. Li, Y., Wang, X., Yan, Y., Du, X. and Yang, X., 2022. Giant retroperitoneal liposarcoma: A case report. Asian Journal of Surgery, 45(1), pp.563-564.

ANEXOS

Figura 1: TAC abdominal que muestra gran masa tumoral en hemiabdomen derecho, de aproximadamente 25x36x30cm. Podemos observar cómo engloba el riñón derecho en el espesor tumoral, y contacta con la vena cava inferior. En cortes sucesivos, se puede observar que también engloba en varios tramos el colon derecho.

Figura 2: pieza quirúrgica.