Litiasis biliar. Artículo monográfico

 

AUTORES

1. Elena Ordás Arnal. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Servicio de Cirugía General. Hospital de Barbastro. Huesca. España.
2. Aimar Gracia Mairal. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Servicio de Cirugía General. Hospital de Barbastro. Huesca. España.
3. Lydia Clavero Ara. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Lleida. Enfermera en Servicio de Cirugía General. Hospital de Barbastro. Huesca. España.
4. Patricia Castillón López. Diplomada en Enfermería por la Universidad Pública de Navarra. Enfermera en Servicio de Urgencias. Hospital de Barbastro. Huesca. España.
5. Clara Mainer López. Graduada en Enfermería por la Universidad de Huesca. Enfermera en Servicio de Urgencias. Hospital de Barbastro. Huesca. España.
6. Noelia Lanau Soler. Graduada en Enfermería por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Servicio de Traumatología. Hospital de Barbastro. Huesca. España.

 

RESUMEN

La litiasis biliar se define como la presencia de cálculos o barro dentro de la vesícula o en la luz de las vías biliares que se forman debido a alteraciones en la composición de la bilis o en la motilidad vesicular^1,2.

Se trata de una de las enfermedades digestivas más frecuentes de los países occidentales y tiene una gran repercusión socioeconómica³.

PALABRAS CLAVE

Litiasis, cálculos, vesícula biliar, colecistitis, colangitis, colecistectomía.

ABSTRACT

Gallstones are defined as the presence of stones or sludge inside the gallbladder or in the lumen of the bile ducts that form due to alterations in the composition of bile or in gallbladder motility^1,2.

It is one of the most common digestive diseases in Western countries and has a major socio economic impact³.

KEY WORDS

Lithiasis, calculus, gallbladder, cholecystitis, cholangitis, cholecystectomy.

DESARROLLO DEL TEMA

La vesícula biliar es el órgano donde se almacena y concentra la bilis (allí se absorbe el 70% del agua que la compone). La secreción de bilis por la vesícula es estimulada cuando se ingieren alimentos, sobre todo cuando estos contienen carne o grasas.

La presencia de grasa en la cavidad gástrica provoca la liberación de una hormona llamada colecistoquinina, que genera la contracción de la vesícula para expulsar la bilis almacenada hacia el duodeno.

La bilis está compuesta por agua, colesterol, sales biliares, bilirrubina, lípidos y minerales; y su función es ayudar a la emulsión y absorción de la grasa ingerida dentro del intestino delgado⁵.

¿QUÉ ES LA LITIASIS BILIAR?

La litiasis biliar es una afección que consiste en la presencia de cálculos o barro generalmente en la vesícula biliar pero que, en otras ocasiones, también pueden alojarse en la luz de la vía biliar principal (colédoco y conducto hepático común), e incluso, en los conductos biliares intrahepáticos (hepatolitiasis)⁴.

El origen de estos cálculos o piedras se debe a una alteración en la composición de la bilis y/o a una disminución de la motilidad de la vesícula ya que esto puede conducir a un retraso en su vaciamiento⁵.

Los cálculos biliares generalmente están compuestos por materiales duros. Su tamaño puede oscilar desde tan pequeños como granos de arena hasta alcanzar un tamaño similar a una pelota de golf⁶. Según su composición se clasifican en^2,3,4:

• Cálculos de colesterol. Son los más frecuentes en occidente (80% de los casos). Hasta el 15% de ellos son radiopacos. Se generan en la vesícula y están compuestos en su mayor parte por colesterol no disuelto (51-99%). Son amarillentos y suelen desmenuzarse con facilidad.
• Cálculos mixtos. Son de consistencia más dura, de color amarillo-negruzco. Están formados por colesterol y pequeñas cantidades de bilirrubina y sales de calcio.
• Cálculos pigmentarios. Son menos frecuentes (menos del 20%) y se generan por anomalías en el metabolismo de la bilirrubina. Son de color oscuro y están compuestos por bilirrubina. Se distinguen dos tipos de pigmentos:
  • Marrones. Formados en los conductos biliares a partir de infecciones crónicas o repetidas de las vías biliares. Son de color marrón. Generalmente son radiolúcidos y de consistencia blanda. Es más frecuente en Oriente.
  • Negros. Son de consistencia dura y de color negro. El 60% son radiopacos. Se originan en la vesícula y están relacionados con situaciones de hemólisis crónica y cirrosis hepática.

 

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

La litiasis biliar es una de las patologías del aparato digestivo con más prevalencia a nivel mundial. Se estima que, aproximadamente el 10-20% de la población adulta presenta esta afección, siendo más frecuente en el sexo femenino (61,2%) que en el masculino (38,8%)^7,8.

Es la primera causa de ingreso hospitalario por patología digestiva, por lo que está asociada a un gran impacto socioeconómico.

Su prevalencia va en aumento debido a la cada vez mayor esperanza de vida y los crecientes índices de obesidad y síndrome metabólico⁴.

FACTORES DE RIESGO

Las causas de la formación de cálculos biliares no están claras, sin embargo, se conocen una serie de factores relacionados con su aparición. Estos se pueden clasificar en dos grupos: no modificables y modificables.

Entre los factores de riesgo no modificables, se incluyen^1,3,4,7:

• Historia familiar. Existe un mayor riesgo de desarrollar litiasis biliar en caso de existir antecedentes familiares de la enfermedad.
• Predisposición genética.
• Tienen más riesgo de formación de cálculos biliares las mujeres respecto a los hombres ya que está relacionado con el embarazo y con el consumo de terapia hormonal o anticonceptivos.
• El riesgo aumenta con la edad, siendo más frecuente en personas mayores de 40 años.
• Es más frecuente en la raza india y latino-americana (Chile es el país del mundo con más frecuencia de litiasis biliar). Por el contrario, en individuos de raza negra esta afección es infrecuente.

 

También están relacionados con la litiasis una serie de factores modificables como son:

• Diabetes mellitus.
• Dislipemia.
• Obesidad.
• Tabaquismo.
• Alcoholismo crónico.
• Embarazo.
• Multiparidad.
• Síndrome metabólico.
• Consumo de algunos fármacos como tiazida, ocreótida, ceftriaxona, anticonceptivos a base de estrógenos, furosemida, terapia hormonal sustitutiva durante la menopausia, …
• Reducción de la actividad física.
• Dietas que contienen grandes cantidades de calorías, ricas en ácidos grasos saturados y pobres en fibra vegetal.
• Pérdida ponderal brusca (como ocurre tras la cirugía bariátrica).
• Nutrición parenteral total.
• Intervenciones quirúrgicas gástricas e intestinales porque alteran la capacidad de absorción de sales biliares y conducen a una sobresaturación de la bilis.
• Determinadas enfermedades como la enfermedad de Crohn, cirrosis hepática, hígado graso no alcohólico, síndrome del intestino delgado corto.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La mayoría de los pacientes que sufren litiasis biliar no presentan ningún tipo de sintomatología ni de complicaciones secundarias a la misma.

Sin embargo, cuando se produce una obstrucción del conducto cístico o del colédoco por la presencia de cálculos, suele aparecer un síntoma característico: el dolor de tipo cólico biliar.

El cólico biliar es un cuadro clínico que consiste en un dolor localizado en el hipocondrio derecho, epigastrio o incluso torácico (24%), que puede irradiarse hacia la escápula derecha. Se trata de un dolor prolongado (más de 4-6 horas de duración) pero que varía su intensidad y puede ir asociado con sudoración, náuseas y vómitos².

Esta sintomatología suele comenzar entre los 15 minutos y las 2 horas tras la ingesta, principalmente cuando la comida es rica en grasa, alimentos condimentados, lácteos, cebolla o col. Aunque en ocasiones el dolor aparece sin estar relacionado con la ingesta de alimentos.

Cuando este dolor persiste durante más de 3 horas, puede sugerir una enfermedad vesicular litiásica o dolor secundario a otro tipo de enfermedad. En el caso de que se acompañe de fiebre se debe sospechar una colecistitis aguda (inflamación de la vesícula biliar)⁷.

COMPLICACIONES:

Las complicaciones que pueden aparecer relacionadas con la litiasis biliar son la colecistitis aguda, íleo biliar, síndrome de Mirizzi, coledocolitiasis sintomática, colangitis aguda y pancreatitis aguda^2,3.

Colecistitis aguda.

Es la complicación más frecuente en los casos de litiasis biliar. Generalmente se debe a la impactación de una piedra en el conducto cístico.

Con mucha frecuencia se origina una infección bacteriana secundaria a este proceso, aunque la colecistitis aguda también puede desarrollarse en ausencia de un cuadro litiásico.

Esta situación suele manifestarse con dolor tipo cólico biliar (de duración superior a 12 horas) e hipersensibilidad en hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis.

En ocasiones la inflamación de la vesícula conlleva a una necrosis en la pared de la vesícula (colecisitis gangrenosa). Se trata de una situación grave que puede derivar en una perforación de la vesícula.

Coledocolitiasis sintomática:

Es la existencia de piedras o cálculos en la vía biliar. Estos cálculos pueden proceder de vesícula o directamente haberse formado en el colédoco.

Un paciente con coledocolitiasis puede no presentar sintomatología durante años, pero cuando esta presenta síntomas se manifiesta con la aparición de forma súbita de un dolor en hipocondrio derecho acompañado de ictericia. La propia coledocolitiasis puede presentar una serie de complicaciones como son la colangitis aguda o la pancreatitis aguda.

• Colangitis aguda.

 

Es la consecuencia de una infección y colonización bacteriana de la vía biliar, generalmente por obstrucción de la misma ya sea por la presencia de cálculos, estenosis, neoplasias, quistes e incluso parásitos. Se manifiesta con la aparición de un cuadro típico (tríada de Charcot) que consiste en dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia, aunque no siempre se cumplen estos tres síntomas.

• Pancreatitis aguda.

 

Se trata de una inflamación aguda pancreática que, en este caso, se debe a la obstrucción del conducto biliar común (55-60% de los casos de pancreatitis aguda); aunque la pancreatitis aguda también puede estar ocasionada por alteraciones anatómicas, tumores pancreáticos, procesos autoinmunes, alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas, fármacos e infecciones. Su principal síntoma es el dolor abdominal en epigástrico o hipocondrio irradiado en cinturón.

Íleo biliar:

El íleo biliar es la obstrucción Intestinal mecánica (completa o incompleta) ocasionada por la impactación de un cálculo biliar en el tubo digestivo, generalmente en el íleon terminal.

Se manifiesta como un cuadro suboclusivo.

Es una complicación potencialmente grave y poco frecuente.

Síndrome de Mirizzi:

Se produce como consecuencia de la compresión extrínseca de la vía biliar producida por un cálculo impactado en el infundíbulo de la vesícula o el conducto cístico. Con el tiempo, esta compresión puede acabar desencadenando una fístula colecisto-coledociana.

Los pacientes que sufren síndrome de Mirizzi suelen presentar cuadros de ictericia obstructiva y colangitis aguda de repetición, sin presentar obstrucción de la vía biliar ya que la compresión es de origen extrínseco.

 

DIAGNÓSTICO:

En muchas ocasiones, la litiasis biliar se diagnostica de forma casual ya que con mucha frecuencia no presenta ningún tipo de sintomatología.

No obstante, ante la sospecha de la presencia de litiasis biliar hay una serie de pruebas diagnósticas que son de utilidad^1,7.

• La anamnesis y exploración física solo son de utilidad en caso de que el paciente presente sintomatología.
• Estudios de laboratorio como una bioquímica de la función hepática, amilasemia, hemograma y análisis de orina pueden ayudar a descartar otros procesos.
• Radiografía simple de abdomen, aunque solo evidencia la presencia de cálculos en el 10-15% de los casos.
• Tomografía axial computarizada (TAC).
• La ecografía es la prueba de elección ante la sospecha de litiasis biliar, ya que permite detectar piedras de más de 3 mm sean o no radiopacas. Es una prueba no invasiva, fácil de realizar y con mucha sensibilidad (95-97%). En ella, los cálculos se observan como áreas hiperecogénicas rodeadas de bilis y se desplazan con los cambios de movimientos del paciente.
• La ecografía endoscópica y la colangiopancreatoresonancia magnética, son los métodos diagnósticos recomendados en caso de no obtener resultados concluyentes con la ecografía simple o de sospechar coledocolitiasis, antes de la realización de la CPRE.

 

Ambos son muy efectivos, pero tienen algunos inconvenientes. La ecoendoscopia es una prueba invasiva que requiere sedación y la colangiopancreatoresonancia magnética tiene ciertas limitaciones en pacientes obesos, portadores de dispositivos metálicos o con claustrofobia.

• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), con una sensibilidad del 95%.

 

TRATAMIENTO:

Por lo general, el tratamiento de la litiasis biliar depende de la presentación clínica.

En pacientes asintomáticos no se recomienda el tratamiento de rutina, excepto en determinados casos en los que hay alto riesgo de sufrir algún tipo de complicación como en los siguientes²:

• Presencia de cálculos de más de 3 cm o vesículas llenas de piedras, ya que estos pacientes tienen más riesgo de padecer cáncer de vesícula. En este caso sería aconsejable una colecistectomía preventiva.
• Enfermedad de células falciformes, pues está asociada a el desarrollo de cálculos pigmentarios que con una elevada frecuencia precisan realización de colecistectomía.
• Trasplante de órganos sólidos (pulmón, páncreas, riñón, corazón).
• Pacientes que tienen programada una cirugía abdominal por otro motivo, en los que se podría realizar la colecistectomía de forma simultánea.

 

Cuando la litiasis biliar presenta sintomatología, la conducta a seguir variará según el cuadro clínico que presente el paciente.

En la mayoría de las ocasiones el tratamiento es una colecistectomía o extirpación de la vesícula biliar, aunque también hay tratamientos no quirúrgicos^3,6.

• En cólico biliar no complicado está indicado el tratamiento sintomatológico con analgésicos y espasmolíticos y una colecistectomía programada.
• En el caso de la colecistitis aguda las medidas a tomar son medidas de soporte, con reposición de líquidos y electrolitos y corrección de alteraciones metabólicas, así como tratamiento antibiótico.

 

La realización de una colecistectomía por laparoscopia es la primera línea de tratamiento y se recomienda realizarla antes de los 10 días del comienzo de los síntomas.

• Una coledocolitiasis obliga a plantear un tratamiento precoz, a pesar de que sea asintomática. La primera opción sería la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

 

La CPRE consiste en la inserción de un endoscopio a través de la cavidad oral que se introduce hasta alcanzar el duodeno para entrar en el conducto biliar y, de esta manera, se puede realizar una esfinterotomía para extraer los cálculos o romperlos mediante un litotriptor mecánico. Esta prueba se realiza con el paciente sedado.

• La antibioterapia intravenosa precoz y la administración de analgésicos manteniendo al paciente en ayunas es indispensable ante una colangitis aguda, sin tener en cuenta el grado de gravedad. Cuando no se observa respuesta al tratamiento médico inicial, se aconseja la realización de un drenaje de la vía biliar o tratar la causa subyacente mediante CPRE (elección) o colangiografía transhepática percutánea.
• Cuando el paciente presenta una pancreatitis aguda, el tratamiento consistirá en sueroterapia y reposición hidroelectrolítica, reposo del tracto digestivo, reintroducción progresiva de la dieta oral y administración de analgesia. No está indicado el uso de antibióticos.
• El tratamiento del íleo biliar es quirúrgico.
• En el síndrome de Mirizzi también está indicada la intervención quirúrgica. La cirugía dependerá de la existencia o no de fístula colecisto-coledociana.

 

COLECISTECTOMÍA:

La colecistectomía es una de las intervenciones quirúrgicas más habituales (es una de las cinco primeras causas de intervención quirúrgica)⁷.

Consiste en la extirpación de la vesícula, de manera que la bilis deja de acumularse como lo haría normalmente y pasa a través del conducto biliar y hepático para desembocar directamente en el duodeno.

Se puede realizar de forma laparoscópica o abierta, y generalmente se lleva a cabo bajo anestesia general⁶.

Tras una colecistectomía, los pacientes pueden volver a una dieta normal sin restricciones de grasas u otra ingesta específica de alimentos. Tras esta operación, el 5% de los pacientes desarrollan un patrón deposicional más flojo o urgencia de defecación como consecuencia de que hay un flujo de bilis más constante hacia el intestino. En la mitad de los casos se resuelve en 3-6 meses.

Si este ritmo intestinal no vuelve a la normalidad en ese tiempo, el cuadro de diarrea puede mejorar con tratamientos de loperamida y/o un agente de unión a la bilis como es la colestiramina⁵.

PREVENCIÓN:

La aparición de la litiasis biliar está muy relacionada con una dieta hipercalórica, el sedentarismo, la obesidad o el tabaquismo. Por ello, la combinación de ejercicio físico regular, el consumo de una dieta normocalórica variada que incluya fruta, verdura y el mantenimiento del peso corporal pueden ayudar a reducir el riesgo de padecer esta enfermedad y sus complicaciones.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Unirioja.es. [citado el 26 de octubre de 2024]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8223322
2. 01-01-. Revista Médica Sinergia. [citado el 27 de octubre de 2024]; Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/14/13
3. Otero IP, Cavero CI, Flores-Fernández V, Gómez AD. Litiasis biliar. Medicine [Internet]. 2024;14(7):371–8. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0304541224000891
4. Corpechot C, Pariente A. Litiasis biliar. EMC – Tratado Med [Internet]. 2024;28(1):1–10. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1636541023487387
5. Cálculos biliares [Internet]. Kwfoundation.org. 2022 [citado el 27 de octubre de 2024]. Disponible en: https://kwfoundation.org/blog/2022/05/05/calculos-biliares/
6. Investigación RS. Vesícula biliar [Internet]. ▷ RSI – Revista Sanitaria de Investigación. 2024 [citado el 27 de octubre de 2024]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/vesicula-biliar/
7. Medigraphic.com. [citado el 27 de octubre de 2024]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/pinar/rcm-2012/rcm121u.pdf
8. Google Académico [Internet]. Google.es. [citado el 27 de octubre de 2024]. Disponible en: https://scholar.google.es/scholar?start=60&q=litiasis+biliar+impacto+socioeconomico&hl=es&lr=lang_es&as_sdt=0,5&as_ylo=2020