Lupus eritematoso sistémico, ese gran desconocido.

AUTORES

1. María López Gómez. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. María Dolores Fuentes Martín. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Marta Sabanza Belloso. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Gabriel Ciprian Negru. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Beatriz Jiménez Moraleda. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Ana Cristina Miguel Molinos. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria, de etiología desconocida, que se da sobre todo en mujeres en edad fértil y que afecta de forma más o menos generalizada al tejido conjuntivo, dando lugar a diversas manifestaciones cutáneas, articulares y viscerales. Esta enfermedad recibe el nombre de lupus eritematoso o lobo rojo, debido a que una de sus primeras manifestaciones es una erupción cutánea en forma de mariposa que cubre la nariz y las mejillas, dando al paciente un aspecto de lobo.

PALABRAS CLAVE

Lupus eritematoso sistémico, tejido conectivo, autoanticuerpos, corticoesteroides.

ABSTRACT

Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease of unknown aetiology that occurs mainly in women of childbearing age and affects connective tissue to a greater or lesser extent, giving rise to various skin, joint and visceral manifestations. The disease is called lupus erythematosus or red wolf, because one of its first manifestations is a butterfly-shaped skin rash that covers the nose and cheeks and gives the patient a wolf-like appearance.

KEY WORDS

Lupus erythematosus systemic, connective tissue, autoantibodies, adrenal cortex hormone.

INTRODUCCIÓN

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune compleja que puede afectar a cualquier órgano, con un espectro de manifestaciones clínicas e inmunológicas muy variado, y un curso clínico caracterizado por episodios de exacerbación y remisión de la enfermedad.

En la lista de las enfermedades reumáticas las colagenosis juega un papel fundamental y, sin duda, el lupus eritematoso sistémico es una de las más frecuentes.

Los orígenes del lupus (del latín lobo) eritematoso sistémico (LES) se remontan a la época antigua, el nombre se relaciona al rostro inflamado del paciente, que adopta una gran similitud con la cara arañada de un lobo, que exhibe en la nariz y las mejillas un eritema malar con forma de alas de mariposa. Más extraño todavía es el informe que indica que el término lupus no proviene directamente del latín, sino de un estilo francés de máscara (loup, igual lobo de carnaval) que las mujeres usaban alrededor de los ojos.

Esta enfermedad fue reconocida por primera vez en la Edad Media por la descripción de sus manifestaciones dermatológicas. El término lupus se atribuye al médico Rogerius (siglo XII), que lo utilizó para describir el eritema malar clásico. El período neoclásico se anunció con el reconocimiento que hizo Móric Kaposi, en 1872, de la manifestación sistémica de la enfermedad y el moderno con el descubrimiento, en 1948, de las células del lupus eritematoso -células LE- y se caracterizó por los avances en el conocimiento de la fisiología patológica y de laboratorio de la enfermedad. La medicación útil para la enfermedad fue descubierta, por primera vez, en 1894, cuando se divulgó que la quinina era una terapia efectiva; cuatro años después el uso de salicilatos, en conjunción con la quinina, demostró ser todavía más beneficioso. Este fue el mejor tratamiento disponible para los pacientes hasta mediados del siglo veinte cuando Philip Showalter Hench descubrió la eficacia de los corticosteroides.¹

Afecta predominantemente a las mujeres en edad fértil, con una relación mujer/hombre, 9/1. Es habitual su debut en entre la segunda y cuarta década de la vida, aunque se puede ver en cualquier edad. Se da en todas las razas, si bien la enfermedad parece ser más severa en etnias como la negra o en personas de origen hispano.

Un estudio realizado en España por EPISER (Estudio de prevalencia de las enfermedades reumáticas en población adulta en España) ha estimado una prevalencia del LES en 91/100.00 habitantes.²

Se estima que al menos cinco millones de personas en todo el mundo tienen lupus y que cada año son diagnosticados más de 100.000 nuevos casos. Este padecimiento es el doble de frecuente que la leucemia y diez veces más frecuente que la hemofilia. Se puede tardar varios años en diagnosticar a una persona de lupus debido a que los síntomas son muy similares a los de varias enfermedades comunes.³

Existe una predisposición genética (locus 8) existiendo una mayor probabilidad de enfermedad en los miembros de las familias de enfermos de LES que en la población general. Se ha encontrado asociación con ciertos genes del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH, HLA-A1, B8 y DR3). ²

Partiendo de la premisa de que el 90% de los pacientes con lupus son mujeres, se intentó atribuir a las hormonas femeninas un papel preponderante en el desarrollo de la enfermedad, así como por el contrario las hormonas masculinas y el cromosoma Y proveen un efecto protector.⁴

Por otra parte, se sabe que numerosos fármacos son capaces de inducir una variante de lupus llamado lupus farmacológico, principalmente quinidina, procainamida e hidralazina. En esta forma de lupus, las manifestaciones dermatológicas y articulares son frecuentes y las manifestaciones renales y neurológicas son muy raras.⁵

Usualmente se relaciona el antecedente de enfermedades virales con síntomas similares en un periodo previo a la aparición del lupus; por lo que se ha convertido en un reto el identificar el agente causal en particular, y hasta la fecha sólo se ha podido asociar en parte al virus Epstein-Barr. Se ha demostrado asociación temporal entre la infección por virus Epstein-Barr y la aparición de manifestaciones lúpicas.⁶

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es poner en conocimiento esta enfermedad reumática autoinmune, LES, con alta afectación en la población de 20 a 40 años. Con todos los datos recabados, se ha plasmado con información actualizada, la presente situación de dicha enfermedad y cómo se lleva a cabo su detección en los laboratorios de bioquímica clínica, así como sintomatología asociada.

METODOLOGÍA

Se lleva a cabo la realización de una revisión bibliográfica buscando información relevante en diversos artículos de revistas científico-sanitarias. Como buscador de bibliografía se utiliza Google Académico, páginas web relacionadas con el tema y documentación de organismos oficiales.

RESULTADOS

Manifestaciones clínicas:

Síntomas constitucionales: La astenia, anorexia y pérdida de peso son frecuentes, y su presencia sugiere actividad de la enfermedad. La fiebre, aunque puede estar presente al inicio o durante el curso de la enfermedad por actividad de ésta, debe siempre alertar por la posibilidad de una infección concomitante. Manifestaciones cutáneas: Las manifestaciones del LES en la piel pueden ser muy diversas. Se clasifican en específicas e inespecíficas. Dentro de las primeras se encuentra la forma más representativa: el rash malar o en alas de mariposa (lupus eritematoso cutáneo agudo), caracterizado por lesiones eritematosas y elevadas de distribución malar. Tiende a respetar los surcos nasogenianos. Suele estar precipitado por la exposición solar y nunca deja cicatriz. Se encuentra en el 30% de los pacientes⁷. Pueden también presentarse lesiones eritematosas escamosas que pueden dejar un área hipopigmentada. Finalmente, son también lesiones específicas las incluidas en el lupus eritematoso cutáneo crónico, que engloba a las lesiones discoides, el lupus eritematoso hipertrófico y la paniculitis lúpica. Las lesiones inespecíficas (fotosensibilidad, aftas orales, nódulos subcutáneos, alopecia) son frecuentes.

Manifestaciones del aparato locomotor: Se presenta al inicio de la enfermedad en un 90% de los pacientes. Pueden ser solamente artralgias (suelen ir acompañadas de rigidez matutina), o bien oligo o poliartritis, de grandes y pequeñas articulaciones, que muy raras veces ocasiona erosiones articulares. Sí es característica la desviación cubital reductible de las articulaciones metacarpofalángicas, llamada artropatía de Jaccoud, con hiperextensión de las articulaciones interfalángicas proximales (dedos en cuello de cisne).

Manifestaciones hematológicas y cardíacas: Las tres series hemáticas pueden verse afectadas durante el curso de la enfermedad. La pericarditis es la manifestación cardíaca más común.

Manifestaciones pulmonares: al inicio de la enfermedad es muy frecuente la neumonitis con infiltrados uni o bilaterales. El 50% de los pacientes desarrolla pleuritis.

Manifestaciones renales: La afectación renal en el LES es muy frecuente. Un 50% de pacientes presentan anomalías en la analítica urinaria en el momento del diagnóstico, siendo la alteración más frecuente la proteinuria (80%); un 40% de pacientes presentarán hematuria o piuria a lo largo del curso de la enfermedad.^8-2

Laboratorio:

La relevancia de los datos de laboratorio reside en su disponibilidad, bajo costo y su capacidad para identificar actividad inflamatoria. La interpretación de los resultados en los pacientes con LES debe ser individualizada y la elección de las pruebas a solicitar debe realizarse en función dela sintomatología.

En cuanto a la hematología y coagulación, la presencia de anemia (Hb <11 gr/dl) es una de las alteraciones más frecuentes, encontrándose en más del 50% de estos pacientes, especialmente durante los periodos de actividad. Se caracteriza por ser normocítica-normocrómica, con niveles de hierro sérico bajos y ferritina elevada. El número de reticulocitos es normal. La anemia hemolítica autoinmune sólo aparece en un 10% de los pacientes con LES (siendo test Coombs positivo). La leucopenia (leucocitos < 4.500 / mm3) asociada a linfopenia (linfocitos <1.500/mm3) es característica de los pacientes con LES. Aunque menos frecuente, también puede aparecer neutropenia. Todos estos procesos están mediados por anticuerpos. La presencia de anticuerpos frente a componentes individuales de la cascada de la coagulación determina un alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina (actividad anticoagulante lúpico). La VSG está elevada durante los brotes de actividad. La hipocomplementemia (complemento) es frecuente en los pacientes con LES dado que el complemento se fija a los inmunocomplejos y se consume. Los niveles de CH50 y C3 guardan buena relación con la actividad clínica. La utilidad de la fracción C4 es menor. Sus niveles pueden modificarse por otras causas, como el déficit congénito de C4, más frecuente en estos pacientes ⁹

En relación a la bioquímica, nos permiten localizar y evaluar la afectación orgánica. La determinación de urea y creatinina y un estudio básico de la orina nos permite evaluar si hay compromiso renal. La afección hepática se estudia inicialmente mediante la determinación de las enzimas hepáticas y el estudio de coagulación. Entre el 30-70% de los pacientes con LES presenta hipergammaglobulinemia. La presencia de hipoalbuminemia también es habitual (50%). Su causa más frecuente es el síndrome nefrótico, en el que aparece asociada con aumento de las fracciones alfa y beta de las globulinas. La presencia de dislipemia es muy frecuente en los pacientes con LES.¹⁰

Autoanticuerpos. La presencia de autoanticuerpos frente a antígenosnucleares (ANA) y citoplásmicos está estrechamente ligada al LES. La sensibilidad y especificidad varía con cada uno de los anticuerpos específicos, y cada uno de éstos se asocia con una serie de enfermedades y manifestaciones clínicas (Anti DNAds; Anti-Sm; Anti-RNP; Anti-Ro; Anti-La). Los ANA sólo pueden tener un valor pronóstico en un paciente con LES cuando su título se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Por otro lado, la ausencia de ANA en principio descarta el diagnóstico de LES, salvo en los raros casos con ANA negativos que suelen diagnosticarse fácilmente por la presencia de manifestaciones cutáneas características y anticuerpos anti-Ro. Hasta un tercio de los pacientes con LES presenta FR (Factor Reumatoide) positivo. También es positivo en cerca del 60% de los pacientes con síndrome de Sjögren. Los pacientes con LES pueden presentar una reacción falsamente positiva para las pruebas serológicas de la sífilis. Esto está ligado a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. ¹¹

Tratamiento:

El objetivo del tratamiento es conseguir la remisión de la enfermedad; esto es posible en el 25% de los pacientes, permaneciendo muchos de ellos libres de enfermedad durante muchos años.

En los pacientes con LES es fundamental el reconocimiento de los brotes de actividad lúpica y su diferenciación de infecciones, problemas metabólicos, efectos secundarios de los tratamientos y de otras patologías que puedan tener los pacientes. Muchas veces la infección y la actividad coexisten en el mismo paciente y, ante la sospecha clínica, si la situación del paciente lo requiere se debe iniciar tratamiento empírico para ambas. Otras medidas de prevención de los episodios de actividad incluyen el control de aquellos factores que pueden desencadenar brotes de la enfermedad, como la exposición solar, la infección, el embarazo, la hipertensión, el sobrepeso…

Los corticoides e inmunosupresores siguen siendo la base del tratamiento del LES. Se utilizan tres formas de dosificación de corticoides orales diarios, según el grado de afectación, que en equivalentes de prednisona sería: para formas leves: 5 a 10 mg/día; moderadas 15 a 30mg/día y severas 40 a 60 mg/día. Los pacientes en tratamiento corticoide y/o inmunosupresor, deben recibir la vacuna antineumocócica y antigripal anualmente.¹²

Actualmente, se están estudiando nuevos agentes terapéuticos, que incluyen agentes biológicos diseñados para alterar aspectos específicos de la respuesta inmune (anti-IL10, anti-CD20-Rituximab, anti-CD40 ligando, anti-C5b), péptidos y vacunas, nuevos inmunomoduladores (bindarit, metimazol), terapias hormonales y estrategias terapéuticas de inmunoablación y trasplante de células hematopoyéticas.

CONCLUSIÓN

El Lupus Eritematoso Generalizado es una enfermedad autoinmune, con etiología desconocida, su patogenia es reconocida por la pérdida de la tolerancia, donde la autoagresión es generada por los autoanticuerpos ya que reconocen varios antígenos celulares. Esta patología se presenta más en mujeres que en hombres, aunque también está presente en niños y mujeres post-menopáusicas. Hay factores que condicionan el desarrollo de la enfermedad que son hormonales, ambientales y genéticos. Esta enfermedad ha generado diversos estudios a lo largo del mundo, tratando de entender la compleja etiología y su desarrollo, pero hasta el día de hoy a pesar de los avances tecnológicos y nuevos descubrimientos sobre esta patología todavía queda mucho por descifrar de esta fastidiosa enfermedad.

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