AUTORES
- Rita Elena Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
- Andrea Blas Martínez. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
- Adrián Jaime Sánchez. Graduado en Fisioterapia en la Universidad San Jorge. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
- Elena Villarroya Bielsa. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
- Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Granada. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
- Alfonso Javier Callejero Guillén. Diplomado en Fisioterapia por la Universitat de les Illes Balears. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
RESUMEN
El objetivo del presente artículo es describir un método de evaluación y diagnóstico, para distinguir entre las diferentes formas de PBO; y así, poder desarrollar un plan de tratamiento fisioterápico acorde a las necesidades de los pacientes.
PALABRAS CLAVE
Parálisis braquial obstétrica, fisioterapia pediátrica, kantona, desarrollo motor.
ABSTRACT
The objective of this article is to describe a method of evaluation and diagnosis, to distinguish between the different forms of PBO; and thus, to be able to develop a physiotherapeutic treatment plan according to the needs of the patients.
KEY WORDS
Obstetric brachial palsy, pediatric physiotherapy, kantona, motor development.
DESARROLLO DEL TEMA
La PBO se describe como la parálisis de miembro superior, total o parcial, debida a un traumatismo directo sobre el plexo braquial durante el parto. Su cuadro clínico depende de las raíces nerviosas que resulten lesionadas y de la extensión del traumatismo.
Esta patología se caracteriza por la existencia de un déficit sensitivo-motor a causa de una tracción mecánica del plexo braquial, el cual puede lesionarse desde su totalidad del plexo o solo unos niveles, así como que las lesiones pueden ser desde una neuropraxia hasta una neurotmesis.
La PBO fue descrita por primera vez por Smille en 1768, pero fue Duchenne, quien planteó que la causa de dicha afectación fuera por la tracción del miembro superior durante el parto. Dos años después, Erb describe una parálisis similar en el adulto y sugiere que la produce la tracción o compresión de C5 y C61.
A inicios del siglo XX comienza el tratamiento quirúrgico de estas lesiones por Kennedy (1903) que fue el primero que operó una parálisis braquial obstétrica. Después Taylos (1913), y luego Wyeth y Sharpe (1917) que realizaron cirugía en niños con parálisis de forma sistemática. Debido a los pobres resultados obtenidos con la cirugía y a las recuperaciones espontáneas de algunos casos, en los años siguientes predominó el tratamiento conservador.
Con el avance de la cirugía de estas lesiones fue por la evolución de la microcirugía a finales de los 60, por Narakas, Millesi y Gilbert 2, .
En 2002, Jennet la describe como una mala adaptación intrauterina causante de la plexopatía.
EPIDEMIOLOGÍA:
Su incidencia[1] es de 0,4-1,6/1.000 en neonatos vivos, aumentando hasta un 8,6% en los partos de nalgas, y un 2% en cesáreas. Sin embargo, la incidencia tiende a disminuir últimamente por el empleo de mejores prácticas obstérticas[2].
El porcentaje de afectación5 es mayor en niños varones (59%), y en un 2-4% la afectación es bilateral. La lateralidad6 de la lesión depende de la rotación de la cabeza a través del canal del parto. El miembro superior derecho es el más afectado5.
Factores de riesgo y lesiones asociadas5.
- Neonatales: macrosomía, desproporción cefalopelviana, e hipotonía fetal.
- Maternas: Primiparidad, multiparidad, diabetes, aumento excesivo de peso durante el embarazo (más de 20 kg), y anomalías uterinas.
- Intraparto: distocia de hombros de presentación cefálica, presentación podálica, instrumentación, partos prolongados, maniobras bruscas.
- Congénitos: presencia de una costilla cervical, vértebra torácica anormal, poca longitud del escaleno anterior… Todos estos factores pueden causar presión sobre el plexo y producir lesión.
- Otras1: parto instrumentado (uso de fórceps), parto prolongado, contractura de los músculos pélvicos maternos, relajación de los músculos del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica la aparición de PBO en niños nacidos por cesáreas), fetos de gran volumen, …
Sin embargo las situaciones con riesgo más elevado son, los niños macrosómicos con parto cefálico y distocia de hombros; o bien los niños prematuros con parto de nalgas con sufrimiento y/o hipoxia fetal.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA:
El agente etiológico de esta lesión son las fuerzas mecánicas de tracción durante los partos difíciles. Dichas fuerzas crean un descenso del hombro, a la que se le suma una flexión lateral del cuello, justo en el momento de salida del feto por el canal del parto, lo que crea un espacio excesivo entre el muñón del hombro y la cabeza.
También una abducción excesiva con tracción del brazo también podría ser, pero este caso no es tan común2.
La tracción excesiva del plexo causa distintos grados de lesión nerviosa2:
- Neuropraxia: se produce una elongación del plexo, provocando una interrupción temporal de la conducción. Se le asocia edema, hemorragia o ambos. Existe la posibilidad de una recuperación espontánea, rápida y precoz.
- Axonotmesis o neurotmesis: ambas son una ruptura radicular en el trayecto extrarraquídeo del plexo. En el primer caso, se rompe el axón pero sigue estando la vaina de mielina y el perineuro, por ello la posibilidad de regeneración axonal es variable; mientras que en el segundo caso la rotura es posgaglionar (solo se conserva el perineuro) y no hay posibilidad de recuperación.
- Avulsión: rotura completa pre-ganglionar (cerca de la médula espinal). No hay posibilidad de recuperación.
Por otro lado, la lesión se puede localizar a distintos niveles2, 5:
- Superior o Duchenne-Erb: lesión de C5-C6 y ocasionalmente de C7.
- Inferior o Dejerine-Kumple: lesión de C8- T1.
- Completa: lesión de C5, C6, C7, C8 y T1.7
Según el nivel de dicha lesión la sintomatología variará. En las PBO superiores el hombro en aducción y rotación interna (debido a la debilidad de los abductores y los rotadores externos) codo en extensión y pronación de antebrazo. El bebé presentará una dificultad a la flexión del hombro por la contractura que existirá entre escápula y húmero, compensarán esta flexión con la extensión de tronco. Su mano quedará libre por lo cual utilizarán bastante la mano, el tono estará conservado o un poco disminuido pero se recupera pronto y la sensibilidad estará disminuida en los dermatomas correspondientes.
Los reflejos bicipital y estilorradial estarán abolidos y en reflejo del moro no aparecerá en el lado afecto.
En el caso de que C7 también esté afectado el tríceps, limitando la extensión y quedando una deformación en semi-flexión de codo.
En las PBO de Kumple, los bebés tienen afectada la pronación del antebrazo y un trastorno motor de la musculatura anterior del antebrazo, de los flexores y de la musculatura intrínseca. Si bien también están alterados los reflejos de prensión palmar y cúbito pronador. Si la lesión llega hasta D1, puede aparecer el Síndrome de Horner.
En las lesiones completas se produce una parálisis global con el tono del brazo muy disminuido, mano abierta y sensibilidad y reflejos osteotendinosos totalmente abolidos.
Teniendo en cuenta las clasificaciones anteriores, se ha observado que en los partos cefálicos, son más frecuentes las neuropraxias en C5-C6 por el fuerte anclaje de las raíces a este nivel; y en niveles más inferiores las avulsiones.
Sin embargo en los partos de nalgas ocurre al revés. Esto puede deberse a que, junto con la flexión lateral e hiperextensión de la columna cervical, la tracción de la cabeza, fija en el canal del parto, elonga y desplaza la médula espinal dentro del canal cervical. Esto provocaría, junto con la combinación de unas raíces superiores bien fijas al foramen, gracias al ligamento transverso-radicular, la avulsión de las raíces superiores dentro del canal espinal2,3.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO:
Al nacer se observa que el niño presenta en la extremidad superior afectada, parálisis flácida, hipotonía, y colgando pegada al cuerpo. Además pueden presentar otras lesiones simultáneas, como, fracturas de clavícula, fracturas, luxación de hombro, parálisis diafragmática, síndrome de Horner, displasia de cadera, tortícolis congénita, o ptosis parpebral4,5.
Sin embargo conviene realizar un diagnóstico diferencial, para saber si se trata de una PBO, o de pseudoparálisis por dolor debida a osteomielitis, o deslizamiento epifisario de la cabeza humeral, lesiones medulares o cerebrales, compresiones cervicales, neoplasias, amioplasia congénita, entre otros5.
Examen clínico
La primera valoración se realiza al pasar las primeras 48h, pues el cuadro clínico puede variar rápidamente2.
En ella se hace una observación global y de la actitud del miembro superior.
Después se prosigue con un balance articular, tanto activo como pasivo valorando la cantidad y calidad del movimiento.
Este es complementado con el balance muscular, observando la gesticulación espontánea o la sensibilidad cutánea5. Para ello se suelen emplear la escala de Gilbert; la escala de sistemas de grados musculares, la Clasificación de Narakas, y la Escala funcional de Mallet en mayores de 3 años4,5.
Contribuye a la valoración el análisis de los reflejos2 de Moro (examina en la primera fase, la acción de los rotadores externos y abductores de hombro, extensores de codo y muñeca, y abductores del pulgar; mientras que en la segunda entran en juego los rotadores internos de hombro y codo); de prensión palmar; las reacciones neuromotrices de le Metayer; Galant; y reflejo tónico cervical asimétrico; de la misma forma que las reacciones posturales y de apoyo (en niños más mayores).
La sensibilidad resulta difícil de valorar, para ello se utiliza la escala de Narakas2,4,5.
Pruebas complementarias1,5:
Entre ellas destacan la radiografía simple de tórax para descartar lesiones asociadas (fracturas, lesión del nervio frénico…); la EMG, que porta información sobre la localización anatómica, la gravedad de la lesión y el pronóstico, por lo que sirve para establecer un plan de tratamiento quirúrgico y conservador, pero por otro lado hay que tener en cuenta que es una prueba dolorosa. También están la RM, indicada en niños con mala evolución, susceptibles de cirugía; y la TC-mielografía.
Pronóstico, evolución y secuelas:
Uno de los principales problemas de esta patología es el conocimiento exacto de forma temprana del pronóstico de la recuperación. Naturalmente, esta información es solicitada por los padres y es muy importante para el médico, cuyo objetivo es la toma precoz de decisiones. Aunque muchos de los niños con algún grado de parálisis se recuperan muy rápidamente, existen algunos en los que la parálisis persiste y su recuperación no es completa e incluso es pobre.
El pronóstico de recuperación es multifactorial, y depende de factores como la edad de la operación, las raíces afectadas, el tipo de lesión, y el nivel funcional de la lesión.
La evidencia clínica del inicio de la recuperación ha sido un punto estudiado para la predicción del resultado final. La evolución natural depende del tipo y gravedad de la lesión. Narakas[3] divide a los grupos de evolución en:
- Los que empiezan la recuperación durante las tres primeras semanas recuperarán completamente y no requerirán procedimientos quirúrgicos.
- Los pacientes que empiezan la recuperación después de la tercera semana: la recuperación es progresiva y con frecuencia requieren de procedimientos paliativos secundarios.
- Los pacientes que empiezan la recuperación después del segundo mes de vida: su evolución será pobre si se deja evolucionar espontáneamente.
El número de pacientes que tienen una buena evolución ha aumentado considerablemente en los últimos años, gracias a un tratamiento precoz, a una identificación temprana de los fetos de alto peso, de la detección de posiciones anómalas, y de los nacimientos por cesárea cuando en partos posiblemente traumáticos.
Las secuelas2,5 más frecuentes que se producen en esta patología son contracturas en la escapulo-humeral, produciendo así limitación de la abducción, en los rotadores internos y adductores del brazo provocando una rotación externa del hombro; o bien en otros grupos musculares como el deltoides/pectoral mayor, bíceps/tríceps (limitan flexión activa del codo); o en flexores palmares/dorsales de la muñeca. Debido a estos desequilibrios musculares hay una disminución de la amplitud articular.
Otras secuelas que se pueden dar a largo plazo son cambio de la dominancia, trastornos tróficos en uñas y piel, actitudes viciosas, dolor, actitud escoliótica, discapacidad, repercusión psicológica, trastornos del crecimiento de la extremidad, retraso psicomotor, y secuelas paralíticas.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Está indicada5 una cirugía reparadora precoz en:
- Lesiones de C5-C6, si no hay una mejoría del bíceps al tercer mes de tratamiento de fisioterapia.
- En lesiones de C5-C6-C7, si no hay recuperación del bíceps al sexto- noveno mes.
Sin embargo la cirugía más tardía, a los 2 o 3 años, se indica4,5 cuando no existe un balance muscular de 3 en la escala Daniels en el músculo utilizado para la tarea.
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO2,5.
Es esencial iniciar un tratamiento precoz que tenga continuidad durante los primeros seis meses de vida, debido a la velocidad de evolución de las secuelas. Si bien todas las pautas del tratamiento serán explicadas a los padres, así como el manejo y los cuidados, por ello debe existir una buena colaboración multidisciplinar.
Con la fisioterapia se pretende mantener la movilidad articular completa, potenciar la musculatura sana, estimular la contracción de los músculos paralizados, mejorar la circulación, y evitar deformaciones musculares y articulares.
Fase I: abordaje terapéutico durante las tres primeras semanas de vida:
En este periodo se desaconseja toda movilización de la extremidad afectada. Habrá que conseguir una inmovilización en aducción y rotación interna del hombro.
Para respetar estas pautas, se enseña a los padres técnicas de aseo y vestimenta para que no fuercen el brazo afectado.
Fase II: fisioterapia desde la 4ª semana hasta el 3º mes:
Se observa la evolución que está teniendo el niño, a través de los reflejos y los movimientos espontáneos.
En esta fase lo más importante es la cinesiterapia pasiva, donde los movimientos pasivos se utilizan para evitar los acortamientos de la musculatura. Las movilizaciones son suaves, lentas, con cierta tracción, evitando una anteversión mayor de 90º. Las movilizaciones forzadas pueden ser un factor que contribuya a la alteración de la anatomía glenohumeral.
En los movimientos imprimidos sobre el hombro existe una buena fijación de la escápula. De esta forma se lleva el lado afecto a flexión, abducción, o rotación externa. También se hace movilización del codo ganando flexión, extensión, e insistiendo en la supinación, ya que el bíceps braquial suele estar implicado, mientras se estabiliza el antebrazo en pronación; y la muñeca en flexión- extensión y las desviaciones radiocubitales, y los huesos de la mano.
Si la lesión va unida a tortícolis, se tratará con masoterapia y se darán pautas a los padres para que coloquen la cabeza del bebé hacia el lado de la lesión.
En el primer mes de vida también se llevará a cabo un entrenamiento motor, para producir una aceleración de la reparación neuronal y evitar las retracciones musculares.
Se escogen las actividades y los objetos que estimulen el tocarlos y el cogerlos, como sonajeros. Así como ejercicios que inciten el apoyo del antebrazo, y la coordinación boca-mano y mano- mano.
Para mejorar el rendimiento motor, se recurre a la estimulación sensitiva, sobre todo en parálisis total.
Habrá que proporcionar estímulos sensoriales y propioceptivos en el brazo afecto, como por ejemplo llevar este mismo a la línea media para que esté en el campo visual del niño; guiarle la mano sana para que toque el miembro afecto; llevarle la mano a la boca, etc.
Otras técnicas que se utilizan en esta fase son: masaje superficial y centrípeto, para normalizar el tono y las contracturas, y prevenir las atrofias; estiramiento muscular suave para mantener la elasticidad de los tejidos; tratamiento postural mantenido. La postura más común es con abducción y rotación externa, flexión de codo y mano abierta.
Como tratamiento ortopédico, son comunes las férulas termoplásticas, sobre todo para su uso nocturno.
Fase III: Fisioterapia a partir de los cuatro meses:
A partir de esta edad hay que valorar la aparición de la actividad del bíceps. Si este músculo alcanza un balance muscular 3 en la escala de Daniels, y es capaz de llevarse la mano a la boca significa que existe una buena evolución, o que se trata de un caso de recuperación espontánea.
Si no se consigue ese balance muscular, se planteará una intervención quirúrgica reparadora del plexo braquial.
Por otro lado se continuarán realizando las anteriores movilizaciones pasivas, adaptando el tratamiento al desarrollo motor.Para ello se incidirá en las transferencias posturales, como estimular el apoyo palmar en prono, los cambios de decúbito para activar las cadenas musculares, los desequilibrios laterales en sedestación, y realizar ejercicios según el método Katona.
Algunos ejemplos de ejercicios básicos de este método serían:
- Ejercicio 1: con el bebé sentado en el aire, se estimula la extensión de tronco, y el control de la cabeza de forma activa.
- Ejercicio 2: Manteniendo al bebe en suspensión pronada, se estimula la reptación, haciendo que arrastre las puntas de los pies sobre la camilla. De esta forma el bebé comenzará a hacer unos gestos natatorios, que deberán de ser acompañados con la traslación del cuerpo sobre el plano, por parte del terapeuta. La suspensión ventral provoca una reacción del brazo afectado.
- Ejercicio 3: Consiste básicamente en desencadenar el reflejo de Bauer para que vaya adquiriendo la reptación voluntaria.
Sobre un plano horizontal colocar al lactante alineado en decúbito ventral. Mantener presión constante con los pulgares sobre los talones del niño. Este se impulsará hacia delante.
El entrenamiento motor debe de estar dirigido hacia acciones más relevantes de cada etapa del desarrollo motor del niño, reforzando las actividades de alcanzar y manipular objetos con ambos miembros superiores, consiguiendo así la integración del esquema motor del miembro afectado. Otra forma de conseguirlo es mediante el apoyo de la mano en distintas posiciones como la cuadrupedia o la marcha autónoma insistiendo en el braceo.
Las acciones del niño pueden estar guiadas manualmente o mediante un biofedback verbal, para asegurar la correcta activación muscular.
Para evitar maniobras compensatorias se insiste en las técnicas de higiene postural, cómo colocar bien el brazo en el cochecito; y en las AVD.
Respecto al tratamiento ortopédico, la colocación de splints puede ayudar a evitar posturas viciosas.
En los casos de muñeca flácida se coloca una férula palmar de reposo en posición funcional.
Las férulas dorsales de muñeca, se utilizan en casos con déficit de extensión con movilidad en los dedos para favorecer la prensión.
Cuando el niño se va haciendo mayor se pueden usar juegos para mejorar la conciencia sensitiva del brazo afectado, como por ejemplo, buscar en la arena un objeto con el brazo afectado, reconocer objetos por el tacto, reconocer y nombrar objetos con los ojos tapados, entre otros.
Fisioterapia postcirugía2:
Después del tratamiento quirúrgico hay que evitar los estiramientos sobre la zona reconstruida durante tres semanas después de la intervención. Durante este periodo el niño tiene inmovilizada tanto la extremidad como la cabeza y el cuello.
Después de este período de inmovilización se retoman los ejercicios pasivos y suaves y tratando de que el niño también haga movimientos espontáneos voluntarios, evitando los movimientos forzados de rotación externa de hombro y de extensión de codo.
Se sigue recomendando el uso de la electroterapia de la musculatura reinervada.
Si el niño ya es mayor se pueden introducir ejercicios de lanzar la pelota, coser, etc. Así como trabajar el esquema corporal; y demás ejercicios que aumenten la confianza del niño en situaciones como caídas, saltos, equilibrio, etc.
CONCLUSIÓN
La bibliografía buscada y la experiencia clínica nos demuestra que un alto porcentaje de los bebés se recupera completa o casi completamente, gracias al tratamiento rehabilitador precoz y post-quirúrgico, que evita todas las complicaciones y secuelas de la patología; a las evaluaciones periódicas; y al trabajo multidisciplinar.
Por otro lado, es fundamental conocer los límites de la rehabilitación, y cuándo se debe de dejar paso a la cirugía. Si bien, tanto si se realiza cirugía como si no, el tratamiento debe continuar hasta que el niño haya alcanzado el máximo potencial de su recuperación.
Respecto al tratamiento fisioterápico descrito existen otros que se pueden utilizar durante la fase III, como el método, Vojta, Le Métayer o Bobath. Pero no se han encontrado revisiones sistemáticas que concluyan si hay un método mejor que otro.
Otros tratamientos como la electroterapia se suele utilizar, pero aún no se ha demostrado su eficacia en la aceleración de la reinervación2.
Tras la revisión de la bibliografía actual, se muestra una tendencia positiva a los resultados en el tratamiento multidisciplinar de la PBO basados en métodos que estimulen el desarrollo psicomotor del paciente pediátrico2. Sin embargo, la calidad de esta evidencia es baja debido al bajo número de artículos recopilados, por ello, es necesaria la realización de ensayos aleatorios controlados, con grupos de estudio más definidos en los que se pueda comparar la efectividad del mismo frente a otros tratamientos convencionales.
BIBLIOGRAFÍA
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