Malformaciones arteriovenosas (MAV): cirugía vs. embolización vs. radiocirugía

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.86.24.001

 

AUTORES

1. Boris Eduardo Guevara Cisneros. Médico Universidad Espíritu Santo, Médico Residente Incarvasc, https://orcid.org/0009-0000-6086-6779 Ecuador.
2. Jordan Steven Mejía Dume. Médico General Universidad de Guayaquil, Médico General en Funciones Hospitalarias Hospitalizacion Quirurgica del Hospital General IESS Quevedo, https://orcid.org/0009-0004-5241-9003 Ecuador.
3. Ricardo André Jiménez Romero. Médico Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Médico Consulta Privada, https://orcid.org/0009-0004-0986-8719 Ecuador.
4. Andrés Sebastián Freire Ortega. Médico General Escuela Superior Politécnica de Chimborazo (ESPOCH), Ecuador. https://orcid.org/0009-0006-3774-4515

 

RESUMEN

Introducción: Las malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales son lesiones vasculares complejas que conllevan un riesgo significativo de hemorragia intracraneal. La elección entre la resección microquirúrgica, la embolización endovascular, la radiocirugía estereotáctica o el manejo médico conservador sigue siendo un desafío en la práctica neuroquirúrgica contemporánea.

Objetivo: Sintetizar la evidencia reciente sobre la eficacia, seguridad y desenlaces funcionales de las distintas modalidades terapéuticas para las MAV cerebrales, estableciendo pautas basadas en la gradación angiográfica y la presentación clínica.

Método: Se realizó una revisión narrativa estructurada siguiendo los lineamientos PRISMA 2020. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (incluido el estudio ARUBA), metaanálisis, estudios de cohortes y guías de sociedades neuroquirúrgicas internacionales (AHA/ASA, CNS, SNIS) de los últimos 10 años, indexados en PubMed/MEDLINE, Embase y Cochrane. La calidad de la evidencia se evaluó mediante herramientas estandarizadas (RoB-2, Newcastle-Ottawa y sistema GRADE).

Resultados: La microcirugía ofrece tasas de obliteración superiores al 95% en MAVs de bajo grado (Spetzler-Martin I-II) con mínima morbilidad. La radiocirugía logra un 70-80% de obliteración en lesiones <3 cm, pero conlleva un riesgo hemorrágico latente durante 2 a 3 años. La embolización se consolida como una terapia coadyuvante preoperatoria o preradiocirúrgica; su uso como terapia curativa exclusiva presenta tasas de éxito bajas (20-30%). En MAVs no rotas, el ensayo ARUBA demostró mayor morbimortalidad en el brazo intervencionista (30.7%) frente al manejo médico (10.9%) a mediano plazo, aunque su aplicabilidad universal es fuertemente debatida.

Conclusiones: El tratamiento de las MAV requiere una aproximación multidisciplinaria e individualizada. Las lesiones de bajo grado son candidatas a microcirugía o radiocirugía curativa, mientras que las de alto grado se benefician predominantemente del manejo médico conservador, reservando la intervención para el alivio de síntomas específicos o la ruptura recurrente.

PALABRAS CLAVE

Malformaciones arteriovenosas intracraneales, embolización terapéutica, radiocirugía, procedimientos neuroquirúrgicos, hemorragia cerebral, resultado del tratamiento.

ABSTRACT

Introduction: Cerebral arteriovenous malformations (AVMs) are complex vascular lesions that carry a significant risk of intracranial hemorrhage. Choosing between microsurgical resection, endovascular embolization, stereotactic radiosurgery, or conservative medical management remains a challenge in contemporary neurosurgical practice.

Objective: To synthesize recent evidence on the efficacy, safety, and functional outcomes of different therapeutic modalities for cerebral AVMs, establishing guidelines based on angiographic grading and clinical presentation.

Method: A structured narrative review was conducted following PRISMA 2020 guidelines. Randomized clinical trials (including the ARUBA trial), meta-analyses, cohort studies, and guidelines from international neurosurgical societies (AHA/ASA, CNS, SNIS) over the last 10 years indexed in PubMed/MEDLINE, Embase, and Cochrane were included. Evidence quality was assessed using standardized tools (RoB-2, Newcastle-Ottawa, and GRADE system).

Results: Microsurgery offers obliteration rates >95% in low-grade AVMs (Spetzler-Martin I-II) with minimal morbidity. Radiosurgery achieves 70-80% obliteration in lesions <3 cm but carries a latent hemorrhagic risk for 2 to 3 years. Embolization is consolidated as a preoperative or pre-radiosurgical adjunctive therapy; its use as an exclusive curative therapy yields low success rates (20-30%). In unruptured AVMs, the ARUBA trial demonstrated higher morbidity and mortality in the interventional arm (30.7%) compared to medical management (10.9%) in the medium term, although its universal applicability is heavily debated.

Conclusions: AVM treatment requires a multidisciplinary and individualized approach. Low-grade lesions are candidates for curative microsurgery or radiosurgery, whereas high-grade lesions predominantly benefit from conservative medical management, reserving intervention for specific symptom palliation or recurrent rupture.

KEY WORDS

Intracranial arteriovenous malformations, embolization, therapeutic, radiosurgery, neurosurgical procedures, cerebral hemorrhage, treatment outcome.

INTRODUCCIÓN

Definición, fisiopatología y angioarquitectura de las MAV:

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) intracraneales son anomalías vasculares de alto flujo caracterizadas por cortocircuitos directos entre el sistema arterial y el venoso, carentes de un lecho capilar normal interpuesto¹. Estructuralmente, consisten en un conglomerado de vasos displásicos denominado «nido», el cual es alimentado por una o más arterias aferentes y drenado por venas eferentes dilatadas. La ausencia de resistencia capilar fisiológica genera un estado hemodinámico de alto flujo y baja presión distal, predisponiendo al desarrollo de alteraciones angioarquitectónicas secundarias como aneurismas de flujo pediculares o intranidales, estenosis venosas y dilataciones seudoflebectásicas². Estas debilidades focales en la pared vascular son los principales sustratos fisiopatológicos para la ruptura.

Epidemiología, historia natural y riesgo de hemorragia:

La prevalencia estimada de las MAV en la población general oscila entre 10 y 18 por cada 100,000 habitantes. El riesgo anual de hemorragia en una MAV no rota se sitúa entre el 2.2% y el 3.0%³. Sin embargo, este riesgo no es estático; en pacientes que debutan con una hemorragia intracraneal, el riesgo de un resangrado aumenta dramáticamente a un 4.5% – 6.0% en el primer año. Los factores de riesgo angioarquitectónicos asociados de manera independiente a una mayor probabilidad de sangrado incluyen el drenaje venoso profundo exclusivo, la presencia de aneurismas asociados, la localización profunda o infratentorial y el aumento de la edad⁴.

Clasificación y graduación:

Para estandarizar el riesgo quirúrgico y guiar la toma de decisiones, se han desarrollado diversos sistemas de gradación. La escala de Spetzler-Martin (SM)⁵ es el estándar de oro neuroquirúrgico; asigna un puntaje del 1 al 5 basado en el tamaño del nido (<3 cm [1 punto], 3-6 cm [2 puntos], >6 cm [3 puntos]), la elocuencia del parénquima adyacente (no elocuente [0], elocuente [1]) y el patrón de drenaje venoso (superficial [0], profundo [1]). Posteriormente, se validó la clasificación de Spetzler-Ponce⁶. que agrupa los grados SM en tres categorías terapéuticas: Clase A (SM I y II), Clase B (SM III) y Clase C (SM IV y V). Para la radiocirugía, se emplea frecuentemente el sistema de Pollock-Flickinger, que incorpora el volumen de la lesión, la edad del paciente y la localización anatómica para predecir el éxito de la obliteración sin nuevos déficits neurológicos⁷.

Presentación clínica y justificación de la revisión

La manifestación clínica más frecuente y devastadora es la hemorragia intracraneal (presente en el 50% de los casos al momento del diagnóstico), seguida de crisis epilépticas (25-30%), cefaleas refractarias y déficits neurológicos focales progresivos por fenómeno de «robo» arterial o congestión venosa.² El problema terapéutico fundamental radica en equilibrar el riesgo intrínseco de la historia natural frente al riesgo iatrogénico de la intervención (tratar vs. observar), y posteriormente, definir qué modalidad u orden secuencial elegir en estrategias combinadas. Esta revisión aborda dicho dilema sintetizando los resultados cuantitativos más actualizados de las principales modalidades disponibles.

OBJETIVO

Sintetizar la evidencia reciente sobre la eficacia, seguridad y desenlaces funcionales de las distintas modalidades terapéuticas para las MAV cerebrales, estableciendo pautas basadas en la gradación angiográfica y la presentación clínica.

METODOLOGÍA

Diseño y registro:

La presente investigación corresponde a una revisión narrativa estructurada, diseñada y ejecutada bajo los principios rectores de los lineamientos PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses), adaptados a la naturaleza descriptiva de la revisión.

Véase en anexos tabla PICO.

Bases de datos y estrategia de búsqueda:

Se diseñó una estrategia de búsqueda sistemática en bases de datos biomédicas, incluyendo PubMed, MEDLINE, Embase y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados. La búsqueda se llevó a cabo utilizando lenguaje natural y vocabulario controlado. Se combinaron los términos relacionados con malformaciones arteriovenosas intracraneales con aquellos referentes a los tratamientos, incluyendo procedimientos neuroquirúrgicos, microcirugía, embolización terapéutica y radiocirugía estereotáctica. Estos conceptos se cruzaron simultáneamente con términos de desenlaces clínicos, tales como hemorragia cerebral, resultado del tratamiento, escala de Rankin modificada y complicaciones perioperatorias. Se aplicaron filtros para limitar los resultados a publicaciones de los últimos diez años, priorizando metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados, estudios de cohortes prospectivas y guías de práctica clínica de la AHA/ASA, CNS y SNIS.

Criterios de inclusión/exclusión y evaluación de calidad:

Se incluyeron estudios en inglés y español que reportaran datos cuantitativos exactos sobre las tasas de obliteración, riesgos de resangrado y desenlace funcional (escala de Rankin modificada). Se excluyeron reportes de casos individuales, cartas al editor sin datos originales y estudios preclínicos. La evaluación de calidad metodológica se documentó de la siguiente forma: los estudios observacionales fueron valorados con la escala de Newcastle-Ottawa (exigiendo un mínimo de 7/9 puntos para ser considerados de alta calidad); los ensayos clínicos (como el ARUBA) mediante la herramienta Cochrane RoB-2 para riesgo de sesgo; y la fortaleza de las recomendaciones finales se fundamentó en los niveles de evidencia GRADE.

RESULTADOS

Véase en anexos tablas Comparativas:

Véase en anexos tabla 1. Comparación global de modalidades terapéuticas para MAVs.

Véase en anexos tabla 2. Indicaciones terapéuticas por Grado de Spetzler-Martin y características.

Evidencia comparativa de eficacia y seguridad:

Papel de la Microcirugía:

La escisión microquirúrgica sigue siendo la modalidad más resolutiva, garantizando la eliminación inmediata del riesgo hemorrágico. Los estudios de cohorte y metaanálisis retrospectivos recientes demuestran tasas de cura superiores al 95% para lesiones grado I y II, con un índice de morbilidad permanente inferior al 5%⁸. Las guías de la AHA/ASA 2017 recomiendan la cirugía como el abordaje de primera línea para pacientes jóvenes con MAV superficiales y un riesgo operatorio aceptable².

Papel de la Embolización Endovascular:

El avance en agentes embólicos líquidos (e.g., Onyx, n-BCA) y microcatéteres ha mejorado los perfiles de seguridad. Sin embargo, se declara explícitamente que actualmente no existe literatura que respalde la embolización como tratamiento curativo único en MAVs de alto grado con tasas de éxito equiparables a la cirugía o radiación. Su tasa de obliteración curativa aislada oscila apenas entre el 20% y el 30%⁹. Su rol principal, validado en la literatura, es la reducción del nido de forma preoperatoria para minimizar el sangrado intraquirúrgico o la oclusión de aneurismas intranidales de alto riesgo (paliación profiláctica). El déficit neurológico post-embolización inducido por isquemia del parénquima adyacente o ruptura intraprocedimiento alcanza un 5-8%.

Radiocirugía y su latencia:

La radiocirugía estereotáctica (Gamma Knife o LINAC) es el tratamiento de elección para lesiones <3 cm localizadas en áreas de alta elocuencia (tálamo, ganglios basales, tronco encefálico) inabordables quirúrgicamente. Produce una hialinización y trombosis progresiva de la malformación, logrando una obliteración del 70-80% en un margen de 2 a 3 años¹⁰. El inconveniente cardinal es la latencia: el paciente mantiene un riesgo anual de hemorragia del 2-3% hasta la confirmación de la obliteración total.

El debate del ensayo ARUBA (MAVs no rotas):

El ensayo A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations (ARUBA) marcó un hito disruptivo. Evaluó a pacientes adultos con MAVs no rotas y un mRS inicial <2, aleatorizándolos a manejo médico conservador vs. cualquier terapia intervencionista. El ensayo fue detenido prematuramente a los 33 meses de seguimiento debido a una superioridad del manejo médico: la tasa de muerte o ictus sintomático (mRS >2) fue del 10.9% en el grupo médico frente al 30.7% en el intervencionista (HR 0.27; IC 95%: 0.14-0.54, p<0.0001)¹. Estos datos favorecen fuertemente la abstención terapéutica en lesiones asintomáticas. Sin embargo, existe una falta de evidencia comparativa directa entre técnicas: el ensayo no estratificó por modalidad (mezclando cirugía, radiación y embolización), y el seguimiento corto penalizó a la radiocirugía, cuyos beneficios tardan años en manifestarse.

DISCUSIÓN

Toma de decisiones individualizada y rol del equipo multidisciplinario.

Actualmente no existen ensayos clínicos aleatorizados fase III que comparen directamente las tres modalidades terapéuticas entre sí para una misma lesión; la evidencia proviene de metaanálisis y registros retrospectivos (Nivel de evidencia B y C). Esta limitación subraya la necesidad ineludible de un comité multidisciplinario. Neurocirujanos vasculares, neurorradiólogos intervencionistas y especialistas en radiocirugía deben consensuar el enfoque terapéutico evaluando el riesgo natural de ruptura frente a la morbilidad anticipada del tratamiento.

Controversias: Manejo post-ARUBA y la MAV no rota:

La generalización de los resultados del ensayo ARUBA es objeto de profundo debate. Críticos señalan un sesgo de selección severo (solo una pequeña fracción de los pacientes evaluados fue aleatorizada) y una sobrerrepresentación de embolizaciones como tratamiento principal (en lugar de microcirugía directa), lo que incrementó artificialmente las complicaciones en el brazo activo¹¹. Sociedades como la AANS y el CNS han postulado que, en pacientes jóvenes (donde el riesgo acumulado de por vida es altísimo), las MAV de bajo grado (SM I-II) no rotas deben ser tratadas a pesar de los hallazgos de ARUBA, ya que el riesgo acumulado a 20 o 30 años supera holgadamente el riesgo quirúrgico inmediato (<5%)¹².

Recomendaciones de Guías:

Las guías de la AHA/ASA (2017) recomiendan fuertemente (Clase I, Nivel B) la corrección de las MAV rotas para prevenir el resangrado agudo². Para las no rotas, sugieren que el manejo médico aislado es razonable, pero la decisión de intervenir debe considerarse individualmente basándose en factores anatómicos, la edad del paciente y la experiencia del centro (Clase IIb). Un consenso europeo reciente respalda la intervención en MAVs asintomáticas solo si los riesgos calculados de la intervención son sustancialmente menores que la historia natural de la lesión¹³.

Implicaciones de recursos en países de ingresos medios y bajos (LMIC):

La viabilidad técnica no equivale a accesibilidad global. Mientras que la microcirugía depende del talento del operador y equipo microscópico estándar, estrategias como la embolización con agentes modernos (Onyx, Apollo) o la disponibilidad de un Gamma Knife suponen costos prohibitivos y falta de cobertura en numerosos sistemas de salud de países de medianos y bajos ingresos. En estos entornos, la cirugía abierta retoma un papel preponderante, lo que exige concentrar los casos en centros de referencia de alto volumen para evitar morbilidad innecesaria¹⁴.

Limitaciones metodológicas:

La heterogeneidad en la definición de «obliteración» (ausencia de nido en angiografía vs. resonancia magnética), la escasez de seguimiento longitudinal a más de 10 años y el sesgo de publicación hacia resultados quirúrgicos favorables limitan la calidad metodológica global (GRADE moderado a bajo para subgrupos específicos).

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CLÍNICAS

El manejo de las malformaciones arteriovenosas intracraneales ha transitado de un paradigma históricamente intervencionista hacia una evaluación probabilística de riesgo-beneficio sumamente prudente, impulsada por estudios como el ARUBA. La microcirugía sigue reinando en curabilidad inmediata para lesiones superficiales y accesibles, la radiocirugía brinda una alternativa elegante para lesiones profundas a expensas de un periodo de latencia, y la embolización sirve fundamentalmente como puente terapéutico.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Tabla PICO:

Componente	Descripción
P (Población)	Pacientes adultos y pediátricos con diagnóstico de MAV cerebral rota o no rota.
I (Intervención)	Resección microquirúrgica, embolización endovascular, radiocirugía estereotáctica (solas o combinadas).
C (Comparación)	Tratamiento médico conservador vs. intervención; y comparación directa/indirecta entre las distintas modalidades invasivas.
O (Outcomes)	Primarios: Obliteración completa angiográfica (%), hemorragia post-tratamiento, desenlace funcional (mRS). Secundarios: Morbimortalidad perioperatoria, complicaciones neurológicas, necesidad de retratamiento.

 

Tablas Comparativas:

Tabla 1. Comparación global de modalidades terapéuticas para MAVs:

VARIABLE	MICROCIRUGÍA	EMBOLIZACIÓN ENDOVASCULAR	RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA
Tasa de obliteración	95% – 100% (grados bajos)⁸	20% – 30% (como terapia única)⁹	70% – 80% (volumen <12 cc)¹⁰
Latencia de eficacia	Inmediata tras resección	Inmediata intraprocedimiento	2 a 3 años post-radiación
Riesgo de hemorragia	Muy bajo (post-resección completa)	Riesgo agudo residual (intra-tratamiento)	2% – 3% anual durante el período de latencia
Morbimortalidad	0% – 5% (SM I-II); >20% (SM IV-V)	5% – 8% (complicaciones neurológicas)	Radionecrosis / edema sintomático (3% – 5%)
Indicación principal	SM I y II superficiales; MAVs rotas con hematoma urgente	Coadyuvante prequirúrgico o preradiocirugía; paliación	MAVs pequeñas <3 cm, profundas o en áreas elocuentes
Limitaciones	Invasividad; accesibilidad en lesiones muy profundas	Carece de evidencia robusta como cura exclusiva; costo alto	No protege inmediatamente contra el sangrado

 

Tabla 2. Indicaciones terapéuticas por Grado de Spetzler-Martin y características:

GRADO S-M / SPETZLER-PONCE	CARACTERÍSTICAS ANGIOARQUITECTÓNICAS	MODALIDAD DE ELECCIÓN / ESTRATEGIA
Grados I y II (Clase A)	Nido <6 cm, habitualmente no elocuente y drenaje superficial.	Microcirugía (curación anatómica inmediata). Radiocirugía si la lesión es inaccesible o elocuente.
Grado III (Clase B)	Tamaño moderado/grande, afección de áreas elocuentes, drenaje profundo.	Manejo Multimodal: Embolización + Microcirugía; o Embolización focalizada + Radiocirugía. Individualizar caso.
Grados IV y V (Clase C)	Nido difuso/masivo >6 cm, altamente elocuente, drenaje venoso profundo.	Manejo Médico Conservador. Tratamiento paliativo (embolización) sólo ante hemorragia a repetición o aneurismas de riesgo inminente.