AUTORES
- Carlos Franco Abad. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear. Aragón, España.
- Jaime Coromina Nestares. Médico Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
- Alba Pérez Millas. Médico Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
- María Jiménez Trasobares. Médico Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
- Sonia Delgado García. Médico Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
- Sergio Lacámara Laborda. Médico Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
RESUMEN
La mamografía es la técnica de elección para el cribado y diagnóstico precoz del cáncer de mama, el tumor más frecuente a nivel mundial. Desde sus inicios, ha experimentado importantes avances tecnológicos, especialmente con la introducción de la mamografía digital, la tomosíntesis y la mamografía con realce de contraste, que han mejorado la sensibilidad diagnóstica. El artículo revisa los fundamentos técnicos de la mamografía, describiendo los tipos de equipos (analógicos y digitales), las proyecciones básicas y complementarias, así como las indicaciones y contraindicaciones del estudio. Se abordan las técnicas avanzadas, que permiten una mejor caracterización de las lesiones y reducen la superposición de estructuras. Se destaca la importancia de la formación continua del técnico en radiodiagnóstico, la correcta ejecución de la técnica y la atención al componente emocional de la paciente, factores clave para obtener imágenes de alta calidad y optimizar el rendimiento diagnóstico. La mamografía, pese a sus limitaciones, sigue siendo fundamental en la detección precoz y el manejo integral del cáncer de mama.
PALABRAS CLAVE
Mamografía, neoplasias mamarias/diagnóstico, cribado masivo, tomografía computarizada por rayos x (tomosíntesis), técnicos en radiología, ultrasonografía mamaria.
ABSTRACT
Mammography is the technique of choice for breast cancer screening and early diagnosis, the most common tumor worldwide. Since its inception, it has undergone significant technological advances, particularly with the introduction of digital mammography, tomosynthesis, and contrast-enhanced mammography, which have improved diagnostic sensitivity, especially in dense breasts. This article reviews the technical fundamentals of mammography, describing the types of equipment (analog and digital), basic and complementary projections, as well as the indications and contraindications of the study. Advanced techniques such as tomosynthesis and synthesized mammography are discussed, which allow for better lesion characterization and reduce tissue overlap. The importance of continuous training for radiology technicians, correct technique execution, and attention to the patient’s emotional component are emphasized as key factors for obtaining high-quality images and optimizing diagnostic performance. Despite its limitations, mammography remains essential for early detection and comprehensive management of breast cancer.
KEY WORDS
Mammography, breast neoplasms/diagnosis, mass screening, tomography, x-ray computed (tomosynthesis), radiologic technologists, ultrasonography, mammary.
DESARROLLO DEL TEMA
La mamografía fue descrita por primera vez en 1927 por el cirujano alemán Otto Kleinschmid. Sin embargo, no fue a finales de los años 1950 y 1960 cuando se aceptó ampliamente como herramienta de cribado gracias al trabajo del Dr. Robert L. Egan, el cual es conocido como el “padre de la mamografía moderna”1.
La práctica de la imagenología mamaria ha experimentado gran variedad de avances tecnológicos desde los primeros tiempos hasta nuestros días, sin embargo, esta sigue siendo la técnica de elección para la detección precoz del cáncer de mama, el cual es el tumor más frecuentemente diagnosticado en el mundo, con una incidencia estimada de más de 2,2 millones de casos en el año 2020, colorrectal según datos de GLOBOCAN 20222.
El advenimiento de la mamografía digital, con su mayor resolución de contraste, ha mejorado los resultados en ciertos casos como mamas densas en los que la mamografía resulta poco sensible. Aun así, la sensibilidad sigue siendo baja, induciendo al empleo de otras técnicas adicionales, como la ecografía y más recientemente la tomosíntesis.
Junto con estos progresos tecnológicos, se han propuesto regulaciones basadas en la calidad de los estudios mamográficos y el desarrollo unificado de informes mediante el sistema BIRADS (Breast Imaging Report and Database System), sistema de categorización de lesiones mamarias, con el objetivo de estandarizar el lenguaje y el informe mamográfico y facilitar la comunicación entre los especialistas.
El avance acelerado en la detección por imágenes y en las técnicas intervencionistas ha transformado a la mamografía en una herramienta fundamental, no solo para el diagnóstico del cáncer de mama, sino también para guiar los futuros tratamientos.
FUNDAMENTOS TÉCNICOS DE LA MAMOGRAFÍA:
1. MAMÓGRAFO Y TIPOS DE MAMÓGRAFOS:
Ninguna región anatómica requiere una técnica radiográfica tan especializada como la mama. Sus tejidos (glandular, conjuntivo, epitelial, graso) presentan mínimas diferencias de absorción fotoeléctrica al haz de radiación, y otras estructuras, como vasos sanguíneos o conductos galactóforos, son de pequeño tamaño. Estas circunstancias obligan a extremar el control de calidad de todos los componentes del equipo, especialmente del tubo de rayos X. El estudio radiológico de la mama requiere un aparato de radiodiagnóstico con características diferentes a la radiología convencional. Se distinguen dos tipos de mamógrafos: convencionales y digitales
En los mamógrafos convencionales el detector está constituido por un chasis con una combinación de pantalla-película específica para mamografía. La película, recubierta de emulsión por una sola cara, se coloca en contacto estrecho con la pantalla intensificadora, que convierte la energía del haz de rayos X en fotones de luz que impresionan la película3. Posteriormente, la imagen se revela en la procesadora mediante interacciones químicas, lavado y secado.
Los mamógrafos con sistemas digitales enfrentan dos grandes desafíos: mejorar la imagen para proporcionar altísima resolución y disminuir la dosis de radiación, que es superior en comparación con la placa analógica. El primer avance importante fue la introducción de la mamografía digital a principios de la década de 2000, cuando la FDA aprobó el primer mamógrafo de campo completo: Senographe 2000 D1.
El equipo para la obtención directa de imágenes digitales está compuesto por un generador de rayos X similar al convencional, que atraviesa el tejido mamario e impacta sobre una pantalla, produciendo una luminosidad que es conducida mediante fibra óptica hasta un dispositivo de carga acoplada (CCD). El CCD es un sistema de detección digital formado por píxeles. Una vez formada la imagen, esta pasa a una computadora para su visualización, con posibilidad de modificar definición, brillo y contraste.
La gran innovación consiste en la introducción de una unidad de control computarizada (con control de calidad automatizado) y la sustitución del sistema de pantalla/película por un detector electrónico eficaz en la absorción del haz de rayos X, produciendo una imagen constituida por píxeles. La imagen digital es satisfactoria en resolución y contraste, permitiendo discriminar los diferentes tejidos de la mama, desde las zonas más densas hasta la piel, facilitando su interpretación.
2. TIPOS DE MAMOGRAFÍAS:
Según el sistema de adquisición, procesamiento y almacenamiento de las imágenes, se distinguen varios tipos de mamografía: analógica o digital (directa e indirecta)1.
Mamografía analógica:
En la radiografía convencional, el contraste es grande debido a las diferencias en densidad y número atómico entre huesos, músculos, grasa y tejido pulmonar. En la radiografía de tejidos blandos, solo intervienen músculos y grasa, con números atómicos y densidades similares. Por ello, las técnicas se orientan a incrementar la absorción diferencial entre estructuras similares desde el punto de vista radiológico 4.
La mama normal está compuesta por tejido fibroso, glandular y adiposo. Dado que la densidad y el número atómico efectivo de estos tejidos son muy similares, las técnicas radiográficas normales son inútiles. La imagen mamográfica es de alto contraste y alta resolución: alto contraste por utilizar un mA elevado con un kV bajo, aunque ello conlleva una dosis más elevada de radiación; alta resolución por utilizar un foco pequeño y materiales y materiales concebidos para conseguir la mayor resolución de la imagen.
Mamografía digital directa (Direct Radiography o DR):
El mamógrafo digital directo utiliza un tubo emisor de rayos X, pero el receptor genera una imagen digital. Mide los fotones de radiación que pasan por la mama y lee la mayor cantidad de ellos, lo que no es factible con el sistema analógico, permitiendo un mapeo más exacto de las variaciones de atenuación de los diferentes tejidos de la mama. Los mamógrafos digitales directos tienen detectores de radiación que convierten en un solo paso la información en carga eléctrica. Habitualmente utilizan selenio como fotodetectores por su afinidad con los Rayos X.
Las ventajas de la DR son: menor radiación, eliminación de chasis, mayor eficiencia y velocidad, y mayor rendimiento pacientes-día1.
Mamografía digital indirecta (Computer Radiography o CR) o digitalizada:
La mamografía digitalizada o CR emplea una placa de fósforo fotoestimulable por rayos X. El equipo se opera de manera similar al analógico, pero en lugar de película se utiliza el material fotoestimulable. Esta placa se encuentra en un chasis similar al que se usaba para contener el antiguo sistema de película y pantalla. Al absorber los Rayos X, el material fotoestimulable de la placa libera electrones que almacenan la información recibida al efectuar la mamografía y la mantienen en forma latente. El chasis se introduce en el equipo lector que toma la imagen y, mediante fotoestimulación con láser y un proceso electrónico, la transforma en imagen digital para ser luego transmitida a los monitores de lectura de informes e impresa en placas especiales para imágenes digitales.
Las ventajas de este método son: menor costo, adaptabilidad a equipos existentes, bajo costo de reposición y mantenimiento aceptable. La desventaja es que la dosis de radiación es superior a la DR y la analógica, aunque dentro de los márgenes permitidos.
3. PROYECCIONES:
En los programas de cribado se emplean dos proyecciones por mama: craneocaudal (CC) y mediolateral oblicua (MLO), complementarias para abarcar todo el tejido mamario5.
Proyección craneocaudal (CC)
Debe incluir la parte medial posterior de la mama y la mayor parte posible de los cuadrantes externos, así como la banda grasa retromamaria y, si es posible, parte del pectoral mayor.
El portachasis debe estar horizontal y elevado al ángulo inframamario. La paciente se coloca de frente al equipo, con los pies hacia la columna del mamógrafo y los brazos caídos a ambos lados. El pezón se alinea con el centro del portachasis. Con la mano derecha se levanta la mama izquierda y se hace girar la cabeza de la paciente hacia la derecha.
Sujetando el hombro izquierdo con una mano para que la paciente no se incline, se coloca el dedo pulgar de la otra mano en la cara medial de la mama y los dos primeros dedos derechos sobre su cara superior, tirando suavemente hacia delante para extraer ligeramente el pezón.
Utilizando el pedal neumático del compresor aplique la compresión con el aparato deslizando suavemente los dedos que están en la cara superior de la mama hacia delante en dirección al pezón, conforme va sintiendo la llegada del plástico del compresor
Proyección mediolateral oblicua (MLO):
La ventaja de esta proyección es que permite demostrar el ángulo inframamario, área de gran dificultad para el técnico. Además, se eliminan pliegues cutáneos axilares y se visualiza el parénquima hacia la axila. Suele ser la exploración en estudios de screening mamario cuando solo se realiza una proyección. Si se realiza correctamente, puede recoger la totalidad del tejido mamario.
Otras proyecciones:
En ocasiones, no se consigue incluir todo el tejido mamario o se visualizan hallazgos anómalos que requieren proyecciones complementarias3.
– Proyección lateromedial: Generalmente se suele recurrir a ella en situaciones determinadas: valorar cuadrantes inferiores de la mama o visualizar el ángulo inframamario.
– Proyección de la cola axilar: es una proyección utilizada en mujeres con tejido mamario accesorio o ante la sospecha de afectación de los ganglios linfáticos axilares.
– Cráneo caudal del surco intermamario Estudio de tejidos mediales CC centrada en surco y tejidos mediales.
– Caudocraneal: Valoración de tejidos superiores profundos. Rotación 180° con rayo de entrada caudal a craneal.
– CC rotada: Determinar si una lesión es real. Descartar imágenes por superposición de tejidos y estructuras. CC haciendo rodar la mama.
Magnificación o compresión:
Las proyecciones con compresión puntual se utilizan para evaluar lesiones con posible superposición de estructuras y analizar los bordes de la lesión. Es imprescindible utilizar foco fino, compresores pequeños, exposimetría automática y diafragma adecuado al tamaño de la zona que se pretende estudiar para disminuir al máximo la radiación dispersa y mejorar la calidad de la imagen obtenida. Para su realización se toma como base la mamografía realizada previamente en la que se debe estudiar la profundidad de la lesión y su distancia con el pezón o la cavidad torácica. Su ubicación con la línea mediolateral determinada por el pezón
Las proyecciones con magnificación aumentan el tamaño de la zona estudiada a 1,7 o 1,8 la imagen original, útiles para microcalcificaciones. Para realizar estas proyecciones resultan imprescindibles: utilizar el foco fino del equipo, incorporar una mesa o tablero de magnificación que aumente la distancia entre la mama de la paciente y la película radiográfica, compresores de diferentes tamaños y diafragma de campo completo.
4. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES:
Los estudios mamográficos están indicados en dos grupos: pacientes asintomáticas (cribado) y sintomáticas (diagnóstico)3.
• Cribado: Mujeres de 40-50 a 70-75 años, pacientes con riesgo familiar o personal elevado, situaciones especiales (tratamiento hormonal, trasplantes, mamoplastia).
• Diagnóstico: Menores de 30 años con sintomatología no aclarada, mayores de 30 años con síntomas, antecedentes personales de cáncer de mama, diagnóstico por otros métodos, enfermedad metastásica sin tumor primario demostrado, y estudio en varones adultos sintomáticos.
El uso de radiación ionizante en el embarazo supone un riesgo para el embrión/feto, aunque no es una contraindicación absoluta. Se debe valorar el riesgo/beneficio y usar protección adecuada.
TÉCNICAS AVANZADAS DE MAMOGRAFÍA:
La mamografía sigue siendo la modalidad de diagnóstico por imagen de elección para el estudio de las lesiones mamarias en pacientes sintomáticas de más de 40 años, así como la única técnica admitida hoy en día para el cribado poblacional 6.
Sin embargo, numerosos estudios indican que la mamografía produce tanto un alto porcentaje de falsos positivos como la realización de estudios complementarios innecesarios que generan gran ansiedad en las mujeres como de falsos negativos, con una serie de cánceres que no se detectan a tiempo.
Desde los años 90, la mamografía analógica ha evolucionado a la mamografía digital de campo completo (FFDM). Además, la digitalización de la imagen permite la posibilidad de su posprocesamiento, dando lugar a la aparición de nuevas técnicas diagnósticas, como la tomosíntesis o la mamografía con realce de contraste
Mamografía digital de campo completo (FFDM):
En términos generales, la precisión diagnóstica de la FFDM y de la mamografía analógica como medio de detección del cáncer de mama es similar, si bien la FFDM presenta ciertas ventajas diagnósticas, siendo más precisa en mujeres menores de 50 años, mujeres con mamas radiográficamente densas y mujeres premenopáusicas o perimenopáusicas. Además, la FFDM presenta muchas ventajas, como la alta calidad de las imágenes y su manejo mucho más eficiente, el almacenamiento digital seguro de las imágenes y su vinculación electrónica con los historiales médicos.
Tomosíntesis:
Con el objetivo de mejorar la especificidad y, al menos, mantener la sensibilidad de la mamografía, se han producido y aprobado nuevos desarrollos tecnológicos.
En 2011, la FDA aprobó la tomosíntesis. Conocida también como mamografía 3D, es un claro ejemplo de los adelantos tecnológicos en la búsqueda de métodos que permitan realizar evaluaciones detalladas.
Se basa en la adquisición de imágenes bidimensionales de la mama comprimida en múltiples ángulos mediante el barrido del tubo de Rayos X en un arco prefijado, que realizará movimientos de traslación y angulación, con el fin de adquirir proyecciones seriadas sobre un punto focal en diferentes ángulos que pueden variar en un rango de 15º, 25º y 40º , haciendo múltiples disparos de bajas dosis de radiación que son absorbidos por la mama, captados por un panel detector, para luego ser combinadas y “sintetizadas” en el plano escogido permitiendo la reconstrucción cuasi tridimensional de la mama, adicionando volumen, en cortes de 1 mm de espesor. De esta forma se consigue disminuir la superposición de estructuras y mejorar la detección de las lesiones mamarias1.
Mamografía sintetizada (3D+2D)1:
La posibilidad de obtener mamografías de síntesis a partir de la imagen en 3D se conoce como imagen 2D sintetizada (C-View). La mamografía sintetizada incluye a la tomosíntesis 3D, pero, a diferencia de esta, incorpora la posibilidad de obtener una imagen única digital virtual. Por lo tanto, no requiere de la realización posterior de una mamografía digital complementaria como lo hacía la tomosíntesis 3D.
La mamografía sintetizada ofrece la información aportada por una mamografía digital directa más la de una tomosíntesis 3D, permitiendo ahorrar tiempo, dos exposiciones menos por cada mama, y disminuyendo la exposición del paciente a la radiación y la compresión de la mama.
Mamografía con realce de contraste (CEM)7:
La CEM se basa en 2 principios: la neovascularización de los tumores que permite la difusión del medio de contraste hacia el tejido tumoral, y la atenuación que sufren las radiaciones X cuando pasan a través de materiales de diferente composición, en este caso el yodo y los tejidos blandos. En la CEM, tras la administración del contraste yodado, se obtienen 2 imágenes consecutivas para cada proyección, una por debajo y otra por encima del borde de absorción de energía de yodo K (33,2 kVp). La imagen de baja energía es totalmente equivalente a una FFDM13-15. La imagen de alta energía permite adquirir la información de la captación de contraste. Esta imagen es inadecuada para ser utilizada con fines de diagnóstico, pero permite aplicar un algoritmo de sustracción para obtener una imagen recombinada en la que se visualizan las áreas de captación de contraste, mientras que las áreas de tejido mamario normal permanecen visibles solo como fondo anatómico.
La CEM ha demostrado ser una técnica valiosa para el diagnóstico y estadificación del cáncer de mama primario. A pesar de ello, sigue siendo una técnica poco conocida, aunque es probable que experimente un auge en los próximos años
CONCLUSIÓN
La mamografía, descrita hace más de 50 años, sigue siendo hoy en día la técnica de elección para el cribado del cáncer de mama.
La detección precoz del cáncer de mama tiene como objetivo reducir la mortalidad y otros problemas derivados de la enfermedad avanzada, mediante el diagnóstico en mujeres tanto asintomáticas como la detección precoz de tumores sintomáticos. Además del descenso en la mortalidad por cáncer de mama, permite también la aplicación de tratamientos menos agresivos, con un impacto pronóstico y en la calidad de vida de las pacientes.
La obtención de una mamografía óptima es difícil, pero resulta esencial para poder realizar un diagnóstico adecuado sin obviar lesiones ni provocar pruebas innecesarias con las consecuencias económicas y psicológicas que acarrean a los pacientes.
La atención cuidadosa durante la colocación del paciente puede eliminar la mayoría de los artefactos de las mamografías, y aumentar el rendimiento de la mamografía, por lo que es imprescindible tener conocimientos sólidos sobre la colocación del paciente y el haz de rayos en las diferentes proyecciones.
En conclusión, la ejecución llevada a cabo por el personal técnico debe ser correcta y precisa, con el objetivo de obtener imágenes de impecable calidad alcanzando la más alta definición y el mejor contraste. Es parte fundamental en su formación el aprendizaje en profundidad de todo el procedimiento mamográfico, indicaciones y contraindicaciones, así como la identificación de imágenes realizadas con una técnica no adecuada, en las que sea necesario su repetición o ampliación mediante proyecciones complementarias.
Finalmente, cabe destacar el componente emocional presente en muchas de las pacientes que se someten a esta prueba, siendo el técnico en radiodiagnóstico, una de las primeras caras visibles para algunas de las pacientes, por lo que ofrecer una información adecuada del proceso que se va a realizar en realizar, disminuirá la posible ansiedad generada por la prueba.
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