Manejo anestésico del trasplante renal

27 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Nuria Céspedes Fanlo. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Lorien Bovio Albasini. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Ani Khachatryan Sirakanyan. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. Laura Herrero Martin. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. María Mercedes García Domínguez. FEA Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  6. David Guallar García. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El trasplante renal es el tratamiento de elección en la enfermedad renal crónica terminal. La valoración preoperatoria de estos pacientes resulta fundamental, ya que la principal causa de muerte en estos pacientes es cardiovascular. En relación al periodo intraoperatorio, se han revisado los diferentes fármacos anestésicos y su dosificación, así como la monitorización necesaria y algunos aspectos del manejo hemodinámico más relevantes para evitar complicaciones y fracasos tempranos del injerto renal.

PALABRAS CLAVE

Anestesia, trasplante renal.

ABSTRACT

Kidney transplant is the treatment in end-stage chronic kidney disease. The preoperative evaluation of these patients is essential, since the main cause of death in these patients is cardiovascular. In relation to the intraoperative period, the different anesthetic drugs and their dosage have been reviewed, as well as the necessary monitoring and some aspects of the most relevant hemodynamic management to avoid complications and early failures of the kidney graft.

KEY WORDS

Anesthesia, kidney transplantation.

INTRODUCCIÓN

Los riñones desempeñan fisiológicamente cantidad de funciones, resultan esenciales para el manejo de fluidos y el equilibrio hidroelectrolítico y del ácido-base, además funcionan como depuradores de tóxicos y de fármacos; además de participar en la homeostasis del calcio y en la eritropoyesis. La enfermedad renal crónica (ERC) hace referencia a una disminución en la tasa de filtración glomerular (TFG) causada por enfermedades diversas, siendo las más frecuentes la diabetes mellitus y la hipertensión arterial.

El trasplante renal supone a día de hoy el tratamiento de elección para la mayoría de las causas de insuficiencia renal crónica en su fase terminal; ya no solo porque mejora la calidad de vida sino porque ha demostrado aumentar la supervivencia de los pacientes respecto a otras terapias renales sustitutivas; hemodiálisis y diálisis peritoneal1. En el paciente renal en fase terminal se producen cambios fisiopatológicos que resultan relevantes en el manejo anestésico por lo que resulta fundamental conocer de forma profunda las alteraciones sistémicas y metabólicas que se producen así como los cambios en la farmacocinética y farmacodinamia.

A pesar de que las técnicas quirúrgicas y anestésicas han mejorado en los últimos años, y que la mortalidad del receptor a día de hoy es muy baja, en torno al 0’03% y relacionado fundamentalmente con causas cardiovasculares2, el trasplante renal sigue siendo un procedimiento con un alto riesgo perioperatorio por los factores de riesgo cardiovascular de estos pacientes (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, cardiopatía isquémica, hipertrofia ventricular izquierda, anemia crónica, coagulopatía). Todo ello representa un reto para el anestesiólogo que debe intentar optimizar al paciente y que se encuentre en una situación óptima sin disponer muchas veces de una programación adecuada al tratarse de una urgencia diferida.

Además la importancia de un correcto manejo perioperatorio no solo radica en las posibles complicaciones que puedan acontecer sobre el receptor sino en la viabilidad del injerto a corto y medio-largo plazo. La vida útil del injerto está estrechamente asociada a su función temprana durante las primeras horas o días. Aunque son muchas las causas asociadas al fallo del injerto destacan fundamentalmente el tiempo de isquemia fría del órgano y una inadecuada perfusión durante el acto quirúrgico o postoperatorio inmediato fruto de un inadecuado manejo de los fluidos3.

OBJETIVOS

Realizar una revisión sistemática lo más actualizada posible de la bibliografía disponible sobre el manejo anestésico durante la cirugía de trasplante renal.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica utilizando bases de datos como Pubmed, recomendaciones de sociedades científicas y revistas científicas, de los últimos años acotando aquellas escritas en inglés y español.

RESULTADOS

El primer registro bibliográfico que existe con respecto a la anestesia en un trasplante de riñón se produjo en la década de los años 50 y hacía referencia al año 1954 cuando el Dr. Joseph Murray realizó con éxito el primer trasplante renal entre dos gemelos idénticos4.

Valoración preoperatoria

Debido a los riesgos asociados al proceso quirúrgico y el tratamiento inmunosupresor, es muy importante seleccionar y evaluar de forma minuciosa a los posibles receptores realizando un estudio prequirúrgico completo que permita guiar el manejo anestésico y reducir el fracaso precoz del injerto. El 50-60% de los pacientes con enfermedad renal terminal presentan una o varias de las comorbilidades (Diabetes mellitus, HTA, cardiopatía isquémica, dislipemia, enfermedad cerebrovascular…) por lo que de rutina debe disponer de hemograma, coagulación, bioquímica con electrolitos, glucosa y cifras de urea, electrocardiograma, radiografía de tórax y prueba de esfuerzo.

Al revisar el hemograma se deberá prestar especial atención en las cifras de hemoglobina por la anemia de proceso crónico de los pacientes con ERT y a las cifras de plaquetas que pueden estar disminuidas, o incluso en cifras normales pero disfuncionantes por el estado de uremia crónico. También deberán revisarse las cifras de potasio y conocer si el paciente ha sido dializado justo antes de la intervención; para que en el caso de que las cifras de potasio superen los 6 mEq sean corregidos. Otra de las consecuencias del tratamiento deplectivo es la eliminación excesiva de líquido que podría condicionar una hipovolemia excesiva y una hipotensión significativa durante la inducción anestésica; por esta razón junto a la asociación de la prolongación de los tiempos de la coagulación asociados a la heparina durante la hemodiálisis se recomienda que el tratamiento deplectivo se realice entre 6 y 24 horas previas a la realización del trasplante.

En relación a la retirada de la medicación, las recomendaciones son similares que en la población general, recomendándole la retirada de los antihipertensivos, fundamentalmente IECAS y ARA-2 por el riesgo de hipoperfusión del injerto, metformina por el riesgo de acidosis láctica y los anticoagulantes por el riesgo de sangrado. En relación al uso de los beta-bloqueantes, aunque tradicionalmente se ha dicho que deben ser mantenidos en aquellos pacientes con elevado riesgo cardiovascular, el estudio POISE puso en duda estas afirmaciones, siendo necesarios nuevos estudios sobre su recomendación sobre todo en pacientes diabéticos5. En cuanto a los fármacos antidiabéticos e insulinas es necesario conocer su última toma, ya que estos pacientes precisan de un control estricto de la glucemia, que se ha relacionado con mejores resultados.

Intraoperatorio

La posición estándar para un trasplante renal es en decúbito supino. Deberemos vigilar las zonas de presión y ser cuidadosos con las transferencias del paciente, ya que tienen un mayor riesgo de fracturas patológicas por la osteoporosis secundaria asociada a la ERC. Deberemos canalizar al menos una vía de acceso periférico y vigilar y proteger cuidadosamente la fístula arterio-venosa. El manguito de tensión por tanto, no deberá ser colocado en el lado de la fístula ni en el miembro inferior del trasplante, ya que el clampaje de la aorta limitará su medicación6.

Para el periodo intraoperatorio, en general la ASA (American Society of Anesthesiologist) recomienda una monitorización básica que conste de un electrocardiograma continuo de 5 electrodos con al menos dos derivaciones (V2 y V5), presión arterial no invasiva con un intervalo de 5 minutos, pulsioximetría, capnografía, índice biespectral o BIS y análisis de gases espirados, así como controles periódicos de glucemia, electrolitos, hemoglobina mediante gasometrías venosas o arteriales7. Aunque no obligatorio, pero sí muy recomendable es una vía venosa de acceso central que proporcione acceso en caso de precisar drogas vasoactivas y para el control de la presión venosa central (PVC) para un estricto control hemodinámico. Solo en aquellos pacientes inestables, en fases más avanzadas o con cardiopatía será necesaria la monitorización continua e invasiva de la presión arterial mediante un acceso de arteria radial8.

La técnica anestésica debe ser elegida cuidadosamente e individualizada según cada paciente. Lo más común para realizar este procedimiento es la anestesia general, sin embargo, la anestesia regional es una opción para el manejo de estos pacientes; pudiéndose beneficiar de algunas de sus ventajas como son la disminución de eventos coronarios perioperatorios y un mejor control del dolor en el postoperatorio inmediato9.

Los cambios fisiopatológicos asociados a la ERT, como la disminución de la masa magra, la hipoalbuminemia, acidosis, la hiperuricemia y la hipervolemia10,11 afectan a los mecanismos farmacocinéticos y farmacodinámicos de gran cantidad de fármacos; por lo que las dosis deben ser correctamente ajustadas (una reducción de entre un 30-50%); ya que un retraso en su metabolismo y eliminación produce una acumulación de su efecto y un aumento de los efectos adversos12. La disminución de albúmina produce un aumento de la fracción de fármaco libre de aquellos con alta unión a proteínas, mientras que la hipervolemia producirá un aumento del volumen de distribución de los fármacos más hidrosolubles requiriendo dosis mayores.

Con respecto a la premedicación con benzodiazepinas, el midazolam depende en gran medida para su eliminación de la excreción renal, además la hipoalbuminemia hace que se incremente la fracción libre de fármaco y que se prolongue más su efecto, por lo que requiere una disminución de un 20-30% de su dosis ajustada para peso. En muchos de estos pacientes, debido a la uremia y a la diabetes mellitus presentan un retraso en el vaciamiento gástrico por lo que se recomienda realizar una inducción de secuencia rápida además de realizar premedicación con un antagonista de los receptores H2 y un inhibidor de bomba de protones, además de optimizar el vaciamiento gástrico con la administración 30 minutos antes de metoclopramida6.

La farmacocinética del propofol parece estar discretamente afectada en la ERT13 y resulta seguro como agente inductor en estos pacientes. Otros agentes inductores como el etomidato también son buena opción por su menor efecto cardiodepresor. La supresión suprarrenal asociada a su uso es de corta duración y de poca relevancia en estos pacientes que reciben tratamiento con corticoides a altas dosis como tratamiento inmunosupresor6. También se precisa de un grado de relajación neuromuscular completo; para ello se pueden emplear relajantes musculares no despolarizantes como el rocuronio ya que su metabolismo es fundamentalmente hepático y sólo un 30% se elimina vía renal; teniendo especial precaución en la acumulación del fármaco tras su administración repetida14. El cisatracurio, también relajante muscular no despolarizante, resultaría de elección ya que realiza su metabolismo a través de la vía de Hoffman y por la colinesterasa plasmática. La succinilcolina no está contrainidicada de forma absoluta en estos pacientes sin embargo, sí que hay que tener en cuenta la posibilidad de causar o empeorar la hiperpotasemia. Su uso debería evitarse con cifras de potasio superiores a 5.5 mEq y nunca usar dosis repetidas.

En cuanto a los agentes halogenados, la enfermedad renal no tiene ningún efecto clínicamente significativo sobre su manejo; aunque sí hay que tener precaución con el manejo del sevofluorano por la posibilidad de producción de “compuesto A” que resulta nefrotóxico.

Respecto al control del dolor y de la nocicepción, durante el intraoperatorio se recomienda el uso de remifentanilo y fentanilo que este último es metabolizado por el hígado. Sin embargo, otros opioides como la morfina, meperidina u oxicodona precisan de ajuste de dosis (reducción de 25-30%), ya que sus metabolitos activos son de excreción renal y pueden acumularse.

 

CONCLUSIONES

Un adecuado y planificado manejo perioperatorio del paciente con enfermedad renal terminal que es sometido a trasplante renal repercute de forma positiva en la función y el pronóstico tanto del injerto como del paciente, disminuyendo el número de complicaciones. Resulta fundamental contar con guías y consensos para el manejo de estos pacientes y de la cooperación multidisciplinar de todos los profesionales que intervienen durante el proceso.

 

BIBLIOGRAFÍA

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