Pseudoartrosis hipertrófica, ¿un problema de inestabilidad?

29 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Francisco Javier Miguel Bielsa. MIR-Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Luis Lerena Pérez-Aradros. MIR-Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Sara España Fernández de Valderrama. MIR-Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Javier Adán Laguna. MIR-Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Laura Villarroya Martínez. MIR-Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Julián Segura Nuez. MIR-Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

La falta de consolidación es una complicación a tener en cuenta en el proceso de tratamiento de las fracturas de huesos largos, donde pueden influir tanto factores mecánicos como biológicos en el fracaso de consolidación de la misma. En las fracturas abiertas de huesos largos, la tasa de pseudoartrosis aumenta notablemente, debemos conocer los factores asociados a la cirugía para poder prevenirla y cómo intervenir sobre la misma una vez instaurada para lograr una correcta consolidación ósea. A través del siguiente caso clínico sobre una fractura abierta Gustilo III de tibia se explica el proceso de tratamiento inicial de la misma, el diagnóstico de pseudoartrosis de características hipertróficas, y el proceso terapéutico para solventar y conseguir la curación de esta.

Palabras clave

Tibia, pseudoarthrosis.

ABSTRACT

Non-union poses a noteworthy complication in the treatment process of long bone fractures, where both mechanical and biological factors may influence the failure of consolidation. In open fractures of long bones, the rate of nonunion significantly increases. It is imperative to understand the factors associated with surgery to prevent nonunion and to intervene effectively once it has occurred, aiming for proper bone consolidation. Through the subsequent clinical case involving a Gustilo III open tibia fracture, the initial treatment process, the diagnosis of hypertrophic nonunion, and the therapeutic approach to address and achieve healing are elucidated.

KEY WORDS

Tibia, pseudoarthrosis.

INTRODUCCIÓN

La pseudoartrosis hipertrófica es una complicación de relativa frecuencia en las fracturas diafisarias de huesos largos. El mecanismo principal de producción de esta falta de consolidación es una inestabilidad en el foco de fractura. Es característico de este tipo de pseudoartrosis la vitalidad en ambos extremos del foco de fractura, donde la vascularización del foco no está comprometida (a diferencia de la pseudoartrosis atrófica). Una constante inestabilidad hace que el hueso crezca a ambos lados del trazo de fractura de manera importante sin llegar a cerrar el foco (deformidad en pata de elefante). Ocurre con mayor frecuencia en el miembro inferior, y es típico tras cirugías que no logran una estabilidad absoluta del foco como el enclavado centromedular1,2.

El objetivo de este artículo es mostrar la evolución de una fractura abierta Gustilo III de tibia y peroné que evoluciona de pseudoartrosis atrófica a hipertrófica tras diferentes intervenciones.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el siguiente caso clínico: paciente de 51 años con fractura abierta (GIII) de tibia-peroné izquierdos tras traumatismo de alta energía.

Inicialmente, debido a las características de la fractura, se decide tratamiento con fijación externa en contexto de cirugía de control de daños. Ante mala evolución de partes blandas, el servicio de Cirugía Plástica de nuestro centro realiza colgajo de cobertura y, tras fracaso del mismo, injerto de piel parcial, comprometiendo y difiriendo la técnica de osteosíntesis definitiva que se demora en el tiempo por incapacidad de abordar para ECM u osteosíntesis con placa. Se confirma mediante TC a los seis meses pseudoartrosis hipotrófica del foco, con falta de crecimiento de callo óseo. En ese momento se inicia terapia con teriparatida para estimular la formación ósea y se decide tratamiento quirúrgico definitivo (en el momento que lo permiten las partes blandas) mediante enclavado centromedular debido a la imposibilidad de osteosíntesis con placa por estado cutáneo incluso tras el tiempo transcurrido3.

RESULTADOS- DISCUSIÓN

En esta primera cirugía se realiza enclavado centromedular dinámico previa corrección del eje tibial e intenso fresado medular para estimular sangrado4,5. Se autoriza carga para estimular compresión en foco y la consolidación ósea. En controles posteriores se aprecia consolidación lenta, pero al cumplir los seis meses se objetiva detención de la formación de callo con imagen en pata de elefante característica de pseudoartrosis hipertrófica, en la cual aparece una excesiva formación de callo óseo en ambos extremos fracturarios sin completar de cerrar el foco.

Entendiendo como causa de retraso de consolidación la posible inestabilidad en el foco tras el enclavado, se realiza nueva intervención aumentando diámetro del clavo para incrementar la estabilidad de la osteosíntesis tras nuevo fresado (de 8.5 a 10mm).En revisiones posteriores en consulta se observa lento avance del callo por lo que se decide retirar los tornillos distales del clavo con el objetivo de dinamizar el foco, se inicia en este momento tratamiento con alendronato + vitamina D + calcio tras finalizar los dos años de indicación del tratamiento con teriparatida.

Es importante remarcar que a pesar de tratarse de una fractura abierta no se observan durante todo el proceso signos ni síntomas de infección (frecuente causa de pseudoartrosis en fracturas abiertas)6. En siguientes revisiones se comienza a observar avance de la consolidación tras las últimas intervenciones, con disminución del dolor, por lo que finalmente el proceso parece avanzar hacia la curación de la fractura.

En este caso se observa como la demora en el tratamiento definitivo compromete la posibilidad de regeneración ósea y curación de la fractura. La fijación externa con pines y barras permite una estabilización temporal, pero en este caso por el compromiso de las partes blandas se plantea como método de fijación definitiva. Al ser un montaje con escasa inestabilidad sumado al compromiso de los tejidos circundantes no se logra la consolidación de la misma a pesar de tratamientos estimulantes óseos.

El enclavado centromedular es una correcta técnica de osteosíntesis planteada para fracturas de huesos largos como la presentada. A pesar de ser una técnica de estabilidad relativa, el diámetro del clavo tiene una función vital en lograr la estabilización necesaria en el foco para que se produzca el proceso regenerativo7. El hallazgo radiográfico de pseudoartrosis hipertrófica descartándose la infección como posible causa, da la pista al traumatólogo sobre el problema mecánico asociado a la osteosíntesis de la fractura. El nuevo enclavado con un diámetro mayor, sumado a la dinamización precoz del sistema permitiendo carga precoz de la extremidad, estimula el foco de manera efectiva para lograr la curación de la fractura. El tratamiento médico adyuvante supone un apoyo biológico en la consolidación.

 

CONCLUSIONES

La pseudoartrosis es una complicación a tener en cuenta en las fracturas diafisarias abiertas de la tibia. El estado de las partes blandas condiciona la técnica a realizar en un primer momento, lo que sumado a la propia naturaleza de la fractura compromete la consolidación del foco. A pesar de la modificación de la técnica, dinamizando el foco desde el inicio, y el tratamiento médico con estimuladores de formación ósea, el déficit de consolidación puede evolucionar de una forma atrófica a hipertrófica, suponiendo un reto terapéutico para el traumatólogo que muchas veces debe requerir de varias intervenciones quirúrgicas y farmacológicas para lograr la consolidación.

 

BIBLIOGRAFÍA

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